AMELIORATION DU PARCOURS DES PERSONNES AGEES EN PERTE D’AUTONOMIE

1. AMELIORATION DU PARCOURS DES PERSONNES AGEES EN PERTE D’AUTONOMIE Plan National Alzheimer 2008/2012 Mesure 4 : Maison de l’Autonomie et de l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) 15 mai 2012 Dr Jean-Louis LORRAIN SENATEUR du HAUT-RHIN

2. MAIA Constats : Grande fragmentation des services et soins aux personnes âgées en perte d’autonomie pour le maintien à domicile : Entre le champ sanitaire, social et médico-social / le secteur libéral et institutionnel / le secteur  public,  privé et associatif / les lieux de vie « domicile » et « établissement » Conséquences : Difficulté pour l’usager et le professionnel à trouver le bon interlocuteur Rupture de continuité des soins ou services / Redondance des évaluations / Incohérence de l’organisation des soins à domicile / Épuisement des aidants / Utilisation inappropriée de l’hospitalisation et des urgences Le cloisonnement rend difficile la coordination des services de maintien à domicile aux personnes âgées en perte d’autonomie entre tous les acteurs.

3. MAIA • « L’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs mal articulés et cloisonnés. » • Dispositif qui s’appuie sur l’existant en direction des personnes âgées et des personnes en situation de perte d’autonomie. Réorganisation des structures pour gagner en efficience. • Processus d’intégration avec un réseau de partenaires dans le domaine des soins, des aides et de l’accompagnement.

4. MAIA HAUT-RHIN • Population totale Haut Rhin : 746 072 • Population de + de 60 ans : 155 607 TERRITOIRE MAIA • Population totale : 268 786 • Population de + de 60 ans : 56 048 Soit 36 % des plus de 60 ans du département • Population de + de 75 ans : 21 412 • Population de + de 85 ans : 4 723 • Malades Alzheimer Estimation PAQUID 3 841

5. TERRITOIRE MAIA • 38 communes • 5 pôles gérontologiques, 7 cantons • Deux centres hospitaliers (Pfastatt, Mulhouse) • Une clinique gérontologique (Saint Damien) • Secteur d’intervention du Réseau Alsace Gérontologie • Territoire de santé 4 Zone de proximité de Mulhouse

7. DISPOSITIF MAIA Dispositif National porté par le Conseil Général du Haut-Rhin en lien direct avec l’ARS et s’adressant aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. MAIA  : Basée sur 3 systèmes : Les instances de concertation Le guichet intégré La gestion de cas Basée sur 3 outils : L’outil d’évaluation multidimensionnelle Le plan de service individualisé L’échange d’informations

8. GUICHET INTEGRE Présentation guichet intégré : • Définition, objectif • Enjeux • Exigences • Fonctionnement • Outils

9. GUICHET INTEGRE • Définition : Le guichet intégré constitue un ensemble coordonné des lieux d’accueil, d’information et d’orientation des personnes âgées sur le territoire. Il est mobilisé dès qu’une personne âgée en perte d’autonomie ou son entourage font une demande d’aide ou dès qu’un besoin est identifié par un professionnel.

10. OBJECTIFDU GUICHET INTEGRE: rendre cohérent le système qui se joue à deux niveaux Faciliter le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie pour les orienter directement vers la ressource adaptée, en proposant une réponse harmonisée quelle que soit la structure par laquelle la personne entre dans le dispositif. Permettre l’analyse de l’absence et de l’insuffisance des offres de soins et services sur un territoire. L’optimisation du système permet d’améliorer le parcours de l’usager/patient en utilisant les bonnes ressources au bon moment. GUICHET INTEGRE

11. GUICHET INTEGRE L’atteinte de cet objectif suppose : • l’enregistrement d’une demande formulée chez un professionnel membre du guichet intégré : l’analyse multidimensionnelle rapide permet l’orientation vers l’offre de soins ou de services adaptée. Cette orientation fait l’objet d’un enregistrement dans l’outil WEB y compris lorsqu’elle est destinée au service qui a réceptionné la demande. • l’enregistrement des demandes sur l’outil WEB par les professionnels qui interviennent dans une situation pour proposer une orientation vers une offre de soins ou de services du guichet intégré. Ces 2 fonctionnalités permettent d’assurer la bonne orientation et la prise en compte des besoins par le service compétent, l’analyse des écarts entre l’offre et la demande, et à plus long terme avec un outil plus perfectionné, l’analyse du parcours des usagers.

12. GUICHET INTEGRE : • Enjeux La lisibilité de l’offre, la simplification des démarches pour les usagers (personnes âgées, familles et aidants), la réduction des doublons d’intervention et des ruptures de parcours, l’information des financeurs sur les besoins non couverts pour leur permettre d’ajuster l’offre à la demande.

13. GUICHET INTEGRE • Exigences : • Amélioration des parcours des personnes impliquant la mise en cohérence du réseau de service d’aide et de soins. • Nécessité de transformer en profondeur l’organisation de l’offre par la mise en place d’outils et de mécanismes de coordination et de régulation intégrative à tous les niveaux du système de santé et des services sociaux et médico-sociaux. • Nécessité de la mise en œuvre de processus communs aux différentes structures du territoire, sanitaires, sociales et médico-sociales.

14. GUICHET INTEGRE • Fonctionnement : • Accueil de la demande d’aide et/ou de soins • Analyse multidimensionnelle de la situation quel que soit l’endroit du guichet • Repérage des besoins, analyse de la situation • Orientation en réponse aux besoins. Le guichet intégré induit l’évolution des pratiques de l’accueillant chargé du repérage des alertes associées à la demande amenant à l’analyse des besoins.

15. Services Privés/Publics (CAF, CRAV, CPAM…) Hôpitaux Cliniques Accueil de jour SSIAD SSIAD ESA Services des Urgences Pôle de Gérontologie Clinique Accueil Analyse multidimensionnelle Rapide Repérage Orientation Réseau de santé Équipe hospitalière: HAD,UMG, Service social Professionnels de Santé Libéraux (Médecins, etc...) Gestionnaire de cas Ex : CLIC,CCAS., etc. Pôle gérontologique Plateforme de Répit Expertise Évaluation Coordination Accompagnement Services Sociaux et Médicosociaux : passage de nuit, logement foyer, EHPAD... Associations France Alzheimer, France Parkinson, etc... Ressources du territoire Public / Privé

16. GUICHET INTEGRE Outils : 1. Un référentiel d’interventions (Qui fait Quoi) : différencier les interventions et rendre l’orientation opérationnelle 2. Un annuaire des offres de soins et services sur le territoire du site MAIA : connaissance des ressources du territoire. Un guide d’entretien et des signaux d’alertes pour optimiser l’analyse multidimensionnelle rapide : santé, autonomie fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité individuelle. Le script d’analyse : un outil d’enregistrement et d’orientation du guichet intégré

17. GUICHET INTEGRE En conclusion : Une demande peut être générée par plusieurs problématiques. La réponse à la demande stricte peut n’engager qu’une analyse partielle de la situation. Un impératif : analyser les différentes dimensions d’une situation : Santé Autonomie fonctionnelle Aspects familiaux et sociaux Aspects économiques et administratifs Environnement et sécurité individuelle. Le guichet intégré permet quelque soit l’endroit l’analyse multidimensionnelle de la situation.

18. EN VOUS REMERCIANT POUR VOTRE ATTENTION