M. Vischi, M. Balbi, P. Bellone, R. Gistri, S. Moshiri,

1. Esperienza TAVI in Liguria Sostituire ua valvola con un catetere ! M. Vischi, M. Balbi, P. Bellone, R. Gistri, S. Moshiri, C. Rapetto, P. Rubartelli, S. Robotti, A. Zingarelli, T. Regesta, F. Scarano, GC. Passerone

2. Epidemiologia • La stenosi aortica è la patologia valvolare di più frequente riscontro nella popolazione occidentale • Stretto legame fra l’eziologia degenerativa e l’invecchiamento della popolazione • Euro Heart Survey : 4.6 % > 75 anni 8.1 % > 85 anni

3. Fisiopatologia • La stenosi degenerativa–calcifica costituisce attualmente la causa più frequente nell’anziano Elementi Patogenetici Stress meccanico Fenomeni infiammatori con infiltrazione di macrofagi e linfociti T Istologia analoga all’aterosclerosi (simili fattori di rischio)

4. E’ una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta a breve termine Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis,”Chest 1998.

5. La sostituzione della valvola aortica (AVR) è la terapia di scelta: migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata a bassa mortalità operatoria nella popolazione generale

8. COREVALVE REVALVING SYSTEM SAPIEN XT NOVAFLEX Pericardio bovino. Ballon expan. Due diametri disponibili 23-26 mm; in sviluppo la 29 mm. Stent cromo-cobalto.Altezza 17-20 mm (crimpata) . 18 -19 F Tre lembi in pericardio porcino, montati in uno stent lungo ~ 50 mm in nitinolo self-expanding. Diametro 26 e 29. 18 F.

9. Indicazioni a TAVI

10. Rischio Operatorio • EuroSCORE logistico >20 se età >75 aa • EuroSCORE logistico >10 se età >85 aa • Altre comorbilità Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

11. Mal valutate da Euroscore • Fragilità (declino capacità funzionali singoli apparati) • Aorta a porcellana • Presenza di bypass pervi • Cirrosi epatica • Terapie radianti sul mediastino • Redo di bioprotesi aortica disfunzionante • Insufficienza respiratoria VEMS < 1 litro • Tumori • Deformazioni toraciche

12. Controindicazioni TAVI GENERALI • Anulus aortico <18 >27 mm • Valvola bicuspide o non calcifica • Calcificazioni voluminose ed asimmetriche • Trombo apicale in Vsn • Aspettativa di vita inferiore a 1 anno • Infezioni in atto • AR o MR importante

13. APICALE Precedente patch Vsn Calcificazioni pericardiche Severa COPD Malformazioni torace Abbondante tessuto adiposo apicale(?) TRANSFEMORALE Diametro asse iliaco-femorale Severe tortuosità/ calcificazioni AAA con trombosi Severa angolazione Aorta a porcellana (?) Severo ateroma dell’arco Severa insufficienza renale (?) Controindicazioni TAVI

14. Letteratura

15. PARTNER Study Design Symptomatic Severe Aortic Stenosis ASSESSMENT: High-Risk AVR Candidate 3,105 Total Patients Screened Total = 1,057 patients Inoperable High Risk N = 358 N = 699 2 Parallel Trials: Individually Powered ASSESSMENT: Transfemoral Access ASSESSMENT: Transfemoral Access Yes No Transapical (TA) Transfemoral (TF) Yes No 1:1 Randomization 1:1 Randomization 1:1 Randomization Not In Study N = 244 N = 248 N = 104 N = 103 N = 179 N = 179 TF TAVR AVR TA TAVR AVR TF TAVR Standard Therapy VS VS VS Primary Endpoint: All-Cause Mortality Over Length of Trial (Superiority) Co-Primary Endpoint: Composite of All-Cause Mortalityand Repeat Hospitalization (Superiority) Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 yr(Non-inferiority)

20. Partner coorte A:All-Cause Mortality at 1 Year • HR [95% CI] =0.93 [0.71, 1.22] • P (log rank) = 0.62 0.5 TAVR AVR 0.4 26.8 0.3 24.2 0.2 0.1 0 0 6 12 18 24 No. at Risk Months TAVR AVR

21. Partner coorte A 30 gg

22. Partner coorte A 1 anno

23. Esperienza Liguria Dal novembre 2009 al 3 maggio 2011 73 TAVI 59 TRANSFEMORALI (80.8%): 4 a cielo aperto, 55 percutanee 1 TRANSASCELLARE (1.4%) 13 TRANSAPICALI (17.8%)

24. Attività per trimestre

25. Tipi di protesi

26. Provenienza pazienti

27. Caratteristiche di base1 • Età 83±6.8 • Sesso femminile % 56 • Euroscore logistico % 21±5 • Classe NYHA >2 % 86 • Creatinina >2 35 • Fibrillazione atriale 31 • Pregressa VAP% 15

28. Caratteristiche di base2 • Anziano fragile % 35 • CAD % 56 • Pregresso CABG % 25 • LVET < 50% 41 • Malattia cerebrovascolare % 18 • Malattia vascolare periferica % 21 • COPD % 21 • Ipertensione polmonare % 30

29. Risultati • Mortalità procedurale(1/73) 1.4% • Mortalità ad 1 mese(4/61) 6.5% • Mortalità a 3 mesi (4/51) 7.8% • Mortalità a 6 mesi (4/36) 11%

30. Complicanze periprocedurali 10 eventi su 73 pz = 13.6% 2 Emopericardio = 2.7% (pericardiocentesi ok) 6 Vascolari = 8.3% (A livello iliaco-femorale e tutte trattate efficacemente per via percutanea. 2 da fallimento prostar)

31. Complicanze periprocedurali 1 Arresto cardiocircolatorio =1.3% (ACC protratto, precedente l’impianto, ha reso necessario supporto CEC per completamento intervento) 1 Occlusione del Tronco Comune = 1.3% (occorso dopo il rilascio valvolare , ricanalizzato efficacemente con PCI)

32. Altre Complicanze Procedura abortita 2 casI CEC femoro-femorale 2 casi (2.7%) Protesi > 1 1 caso (1.3%) Conversione in AVR 0% Stroke embolici 0% Pacemaker definitivo 0% Embolizzazione protesi 0% Infezione sito di accesso 0%

33. Conclusioni • La TAVI è lo standard di cura nella stenosi aortica severa sintomatica dei pazienti >75 anni giudicati inoperabili ed è una valida alternativa alla AVR nei pazienti ad alto rischio • Necessità di un team multidisciplinare

34. Conclusioni • I risultati a breve e medio termine sono favorevoli ( confronto tecnica consolidata con una giovane) • I risultati a lungo termine, la durabilità della valvola, i risultati nei paz a basso rischio rimangono ancora da essere dimostrati

35. Grazie per l’attenzione E’ auspicabile una introduzione controllata ma con risorse adeguate per sostenere il programma. ATTENZIONE ALLE PRESSIONI MEDIATICHE SUI PAZIENTI!!