1 / 42

Pneumopathies Communautaires Principes de choix de l’antibiothérapie

Pneumopathies Communautaires Principes de choix de l’antibiothérapie. Jean- Ralph Zahar Service de microbiologie CHU Necker Enfants - Malades. Choix de l’antibiothérapie. Toujours probabiliste Repose sur un ensemble de critères Liés à l’infection : Type - localisation

devlin
Download Presentation

Pneumopathies Communautaires Principes de choix de l’antibiothérapie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Pneumopathies CommunautairesPrincipes de choix de l’antibiothérapie Jean- Ralph Zahar Service de microbiologie CHU Necker Enfants - Malades

  2. Choix de l’antibiothérapie • Toujours probabiliste • Repose sur un ensemble de critères • Liés à l’infection : Type - localisation • Liés au contexte de survenue • Liés au terrain: Co morbidités, immunodépression, pathologies associées • Liés à l’épidémiologie microbienne • Liés à l’épidémiologie de la résistance • Liés à l’antibiotique • Pharmacocinétique, Pharmacodynamie • Conséquences sur les flores • Modalités d’administration et confort du patient

  3. Choix de l’antibiothérapie • Il faudra dans tous les cas • Respecter les posologies susceptibles d’assurer des concentrations antibiotiques appropriées au site de l’infection • Préférer, pour des antibiotiques comparables, ceux dont l’impact sur la flore commensale est faible

  4. Choix de l’antibiothérapie

  5. Epidémiologie microbienne

  6. Epidémiologie microbienne • Différente selon la gravité ? • Ambulatoire : • Etiologie non définies dans 50% des cas • M pneumoniae 20 à 30% • C pneumoniae 2 à 16% • S pneumoniae 6 à 10% • H influenzae 5% • S aureus et Legionella pneumophila 1% • Hospitalisation: • S pneumoniae 50% • C pneumoniae – M pneumoniae 32% • Réanimation • S pneumoniae • Legionella pneumophila

  7. Le terrain peut il faire évoquer un agent pathogène particulier? BPCO Pneumocoque Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Tabagisme –alcoolisme Pneumocoque Légionella sp Klebsiella sp Immunodépression Cellulaire Legionella HIV S pneumoniae Rhodococcus Pseudomonas sp Humorale S pneumoniae H influenzae Diabétique Streptocoque du groupe B Staphylocoque spp

  8. Quelles sont les classes disponibles ? • b lactamines • Amoxicilline + acide clavulanique • Céphalosporine de 3 ième génération • Macrolides • Fluoroquinolones « anti streptococciques » • Kétolides • Télithromycine

  9. L’épidémiologie de la résistance condamne t’elle certaines classes?

  10. Epidémiologie de la résistance • Souches isolées de 21 zones géographiques, • 16 756 isolats cliniques de S.pneumoniae dont 11 564 adultes et 5 192 enfants G. Laurans et al. BEH; Août 2001.

  11. Pourcentage des résistances (I/R) chez S pneumoniae % % Enfant Adulte 80 80 65 52,7 I+R 60 60 47,8 15,8 R 39,8 31,6 I+R 10,7 R 36,1 2,8 R 23,3 40 40 22 29,9 1,3 R 15 0,7 R R 36,9 I R 0,3 R 28,8 I 20 20 29,1 I 21,3 I 22 I 14,7 I 0 0 ERY TET PENI G AMX CTX ERY TET PENI G AMX CTX G. Laurans et al. BEH; Août 2001.

  12. Co-résistance aux autres antibiotiques selon le niveau de sensibilité à la pénicilline G 90 82,2 PSDP PRP PS 80 73 70 60 53 48,5 50 41,7 39,8 40 31,8 30,1 30 24,6 18,3 17 20 10,8 10 0 ERY TET SXT C G. Laurans et al. BEH; Août 2001.

  13. S pneumoniae, évolution de la résistance

  14. La pharmacocinétique permet elle de résoudre certaines questions ?

  15. PharmacocinétiqueConcentration intrapulmonaire des b lactamines D Nix, Inf Dise Clin of North America 1998

  16. Pharmacocinétique • Temps > au CMI 90 des b lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de l’intervalle entre les deux doses

  17. Existe-t-il une relation entre la résistance in vitro et l’échec clinique ?

  18. But: déterminer si la survenue d’une bactériémie sous traitement est liée à la sensibilité du pneumocoque aux macrolides • Etude cas (86 patients) contrôle (141 patients) • Contrôle appariés sur l’âge, le sexe, la localisation et l’année de survenue • Résultats: • La survenue de bactériémies chez les patients sous macrolides est significativement plus fréquente que dans le groupe contrôle (p<0.001)

  19. Etude rétrospective incluant 192 patients atteints de pneumopathies communautaires à Streptococcus pneumoniae • But: comparer le devenir (complications, délai de stabilité, mortalité) des patients selon que la souche était de sensibilité diminuée ou non. • Après ajustement sur la sévérité seul persiste un risque accru de complications suppuratives.

  20. Antibiotiques reçus par les patients présentant un PSDP

  21. Différence de mortalité entre PRSP (38%) et PSSP (24%), p=0.001 • Aucune différence après, exclusion des PNPT polymicrobiennes, et ajustement sur les autres facteurs de mortalité OR=1 [0.5 – 1.9, p=0.84] • Pas de différence significative dans les groupes Résistant et Sensible selon le traitement administrés • Pénicilline G : 25% vs 19%, p=0.51 • Céphalosporines: 22% vs 25%, p=0.64 • Pas de différence de mortalité entre CRSP (26%) et CSSP (28%), p=0.89 • Pour les patients traités par Céphalosporines, pas de différence de mortalité entre CRSP (22%) et CSSP (24%) p=0.64

  22. Autres études • 5837 patients hospitalisés pour pneumopathie communautaire à Streptococcus pneumoniae • Association entre mortalité tardive (>J4) et CMI pour la pénicilline > 4µg/ml (OR=7, IC95%: 1,7 – 30] • Pas d’association entre mortalité et CMI<2 • Aucune information sur les traitements administrés • Aucune stratification sur le risque Feikin, AM J Pub Health 2000, 90: 223

  23. Autres études • 844 adultes hospitalisés pour pneumopathie à Streptococcus pneumoniae bactériémique. • 50% des isolats de sensibilité intermédiaire à la pénicilline (0.1 – 1 µg/ml), 10% résistant (CMI > 2µg/ml) • Après ajustement (comorbidités, âge)  pas de différence de mortalité entre PSSP, PDSP. • La monothérapie par Pénicilline ou Ceftriaxone en cas de résistance, n’est pas associé à une surmortalité • Seule la prescription de céfuroxime en cas de céfuroxime R était associé à une surmortalité Yu et al, CID 2003; 37:230

  24. En conclusion • L’utilisation des macrolides en cas de pneumopathie à S pneumoniae n’est pas envisageable • Fréquence de la résistance • Niveau de la résistance • Echecs cliniques démontrés • Pour les b lactamines l’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact de la résistance • Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité • Aux niveaux de résistances actuels (quid des CMI > 4?)

  25. Pouvons nous prévoir la résistance ? • Age < 2 ans et > 65 ans • Prescription préalable de b lactamines (macrolides, bactrim)dans les trois mois • Exposition à un enfant vivant en collectivité • Comorbidités • VIH ou autre immunodépression • Personne vivant en collectivité (milieu carcéral)

  26. Place des fluoroquinolones • Nouvelles fluoroquinolones = Activité anti pneumococcique • Bonne activité anti streptococcique • Activité anti « atypiques » • Activité concentration dépendante • Facilité d’administration • Bonne biodisponibilité et bonne diffusion tissulaire

  27. Etudes validant l’utilisation des FQ • Etude randomisée, contrôlée, double aveugle • Comparant la moxifloxacine (400 mg/J) à l’ amoxicilline (3g/J) et/ou clarithromycine (500 mg X 2 /J) • Succès clinique équivalent dans les deux bras (93.5% vs 93.9%) • Etude ouverte non comparative (n=136) • Evaluation de l’efficacité de 400 mg/J de gatifloxacine durée 7 ou 14 jours • Succès clinique 95.3% Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135 Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93

  28. Evolution des résistances

  29. Existe-t-il des échecs cliniques ?

  30. Autres avantages des Fluoroquinolones ?

  31. Etude observationnelle, prospective, non randomisée • 292 patients inclus

  32. 139 patients issus d’une étude prospective • 120 ayant reçu une antibiothérapie initiale appropriée

  33. Ketolides • Télithromycine = Ketek® , Actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R CMI : Pneumo péni S = 0.06 péni R = 0.25 Erythro S = 0.03 Erythro R Clinda R = 0.5 Legionella sp = 0.12 Chlamydiae pneumoniae = 0.12 Mycoplasme pneumoniae = 0.12

  34. Quelle antibiothérapie choisir ? • Choisir une molécule qui fait « tout » • Choisir une molécule en fonction de l’agent pathogène suspecté ? • Comment mesurer les conséquences sur la flore ? • A titre individuel • A titre collectif

  35. Molécules « non » indiquées • Tétracyclines: 22.8% de S pneumoniae résistant dans les hémocultures • Cotrimoxazole: inactif sur les intra cellulaires, 26,2% de S pneumoniae résistant dans les hémocultures • Céphalosporines 3G orales : faibles concentration tissulaire et sérique

  36. Recommandations

  37. C Perrone, JNI 2005

  38. Choix de l’antibiothérapie (SPILF) • Pneumonie communautaire, ambulatoire avec comorbidités sans signes de gravité • Amoxicilline + acide clavulanique • Intracellulaire ?  + macrolides ou amox + ofloxacine • Alternative (CSP 3G + macrolides ou FQ) • Pneumonie communautaire, adulte requérant une hospitalisation • Amoxicilline + acide clavulanique • Intracellulaire ?  + macrolides ou amox + ofloxacine • Alternative (CSP 3G + macrolides ou FQ) • Pneumonie en réanimation • Amoxicilline + acide clavulanique (IV) + macrolides ou FQ • C3G + macrolides ou FQ • + rifampicine si legionella

More Related