PODOCITOPATIAS EM PACIENTES COM LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

1. PODOCITOPATIAS EM PACIENTES COM LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Lectícia Jorge Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

2. Introdução SÍNDROME NEFRÓTICA X LÚPUS • É usualmente associada com depósitos imunes em paredes de capilares glomerulares, frequentemente acompanhada de proliferação endocapilar ou necrose. • Porém, muitos casos de síndrome nefrótica em pacientes lúpicas têm sido descritos na ausência desses achados. Na biópsia encontra-se apenas fusão podocitária (lesão mínima) ou glomeruloesclerose segmentar e focal.

3. Introdução PODERIAM ESSES ACHADOS DE BIÓPSIA SEREM FORTUITOS ??? • A probabilidade de doença de lesões mínimas ou GESF idiopática ocorrer em pacientes lúpicas é <1 em 10000. • Porém, nas séries de casos, é relatada uma prevalência muito maior, por volta de 2/130 pacientes.

4. QUAL A ETIOLOGIA DA PODOCITOPATIA NO LES? Não é esclarecida... ?

5. NA LESÃO MÍNIMA PRIMÁRIA • Na lesão mínima (LM) idiopática a hipótese para a patogênese é a função alterada de linfócitos T causando injúria nas células epiteliais glomerulares resultando em fusão podocitária difusa. • Existem evidências crescentes de que fatores expressos pelas células T estejam envolvidos: • fatores produzidos por células T ativas que aumentam permeabilidade glomerular em LM: citocinas ? • fator “circulante” na GESF, produzido por células T e com efeito em podócitos

6. NA PODOCITOPATIA DO LÚPUS • Sabe-se que no lúpus a ativação das células T é um processo impotante na patogênese da doença. • É responsável por: • Produzir citocinas • Ativar moléculas de adesão • Induzir linfócitos B a produzir auto-anticorpos. • Tem sido proposto que o mecanismo de podocitopatia relacionada ao lúpus seria o mesmo da podocitopatia primária – MEDIADA POR CÉLULAS T. • A apresentação de manifestações clínicas da podocitopatia, concomitante com a atividade do LES, reforça essa possibilidade.

7. Podocitopatias. Mecanismos Reiser, JCI, 2004

8. SÉRIES DE CASOS

9. Estudo retrospectivo. • Revisão de 470 bx de pacientes com proteinúria + LES diagnosticado ou suspeitado. • BX selecionadas – Normais, Nefrite lúpica classe II, GESF. Excluídas MO com proliferação endocapilar ou necrose e ME com depósitos eletrodensos em membrana basal. • Excluídos pacientes reavaliados que não preenchiam 4 dos 11 critérios de LES. • No final da avaliação 18 biópsias selecionadas. • 8 pacientes nefróticos e 10 com proteinúria <3.

10. Resultados Duração do LES < NO GRUPO NEFRÓTICO

11. Resultados

12. conclusão • Podocitopatia associada ao LES é uma manifestação do LES mais comum que a coexistência de LES e lesão mínima primária. • As biópsias de pacientes lúpicos nefróticos devem ser avaliadas quanto a presença de podocitopatias (LM ou GESF).

13. Série de pacientes com depósitos subepiteliais ou intramembranoso esparsos (2 ou menos por alça de capilar glomerular) e depósitos mesangiais imunes. • Avaliaram a relação da proteinúria com: • Formação de agregados imunes na parede capilar • Fusão podocitária • Excluídas biópsias com proliferação ou necrose endocapilar. • 18 bx foram estudadas – 5 pacientes nefróticos e 13 com proteinúria <3.

14. RESULTADOS

15. Depósitos sem significância com relação à proteinúria

16. Conclusões • A intensidade dos depósitos mesangiais e a hipercelularidade mesangial não se correlacionou com a intensidade da proteinúria. • Fusão podocitária difusa se correlacionou com o estado de proteinúria maciça .

17. TRATAMENTO

18. TRATAMENTO • Dube et al • Acentuada redução de proteinúria em todos os pacientes, com 6 semanas de corticoterapia. • Hertig et al • Remissão na maioria dos pacientes que foram acompanhados • Kraft • Observou declínio da proteinúria, de nefrótica para subnefrótica, utilizando corticoterapia até o fim do acompanhamento.

19. Dados nefrologia hc-fmusp

20. Glomerulopatias Podocitárias em LES Diagnóstico de LES por ocasião da S. Nefrótica N 9 (7 F : 2 M) idade 29,7 ± 10,2 (13 - 48) Tempo de seguimento 4,5 ± 3,8 anos (6 m – 15 a)

21. Quadro Clínico

22. Anatomia Patológica Microscopia Eletrônica • N = 5 • Extensa fusão de pedicelos • Ausência de inclusões túbuloreticulares • Ausência de imunocomplexos

23. Tratamento • Prednisona (5) • Prednisona + Ciclosporina (2) • Nenhum tratamento (2) • Resposta terapêutica: • Remissão completa (prot<0,2 g/dia) (6) • Remissão parcial (prot<2 g/dia) (3)

24. Microscopia Eletrônica

25. BIBLIOGRAFIA Han TS, Schwartz MM, Lewis EJ.Association of glomerular podocytopathy and nephrotic proteinuria in mesangial lupus nephritis.Lupus. 2006;15(2):71-5. Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Glomerular podocytopathy in patients with systemic lupus erythematosus.J Am Soc Nephrol. 2005 Jan;16(1):175-9. Hertig A, Droz D, Lesavre P, Grunfeld JP, Rieu P. SLE and idiopathic nephrotic syndrome: coincidence or not?Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1179-84. Dube GK, Markowitz GS, Radhakrishnan J, Appel GB, D'Agati VD. Minimal change disease in systemic lupus erythematosus.Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):120-6. Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Glomerular podocytopathy in patients with systemic lupus erythematosus.J Am Soc Nephrol. 2005 Jan;16(1):175-9. Barros RT, Woronik V, Vieira Jr JM, Dias CB, Pinheiro C. Glomerulopatias podocitárias em pacientes com LES. J Bras Nefrol. 2006 Set;28(3, Supl 3): 173.