Terapia Nutricional Enteral

1. Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges

2. Terapia Nutricional Enteral Como prescrever: Avaliação do estado nutricional Anamnese alimentar, Medidas antropométricas, Composição corporal, Avaliação bioquímica, Determinação das necessidades nutricionais: Harris – Benedic, Calorimetria indireta. Necessidades específicas da doença.

3. Terapia Nutricional Enteral Há décadas vem sendo utilizada em diversas situações clínicas Prevenção da desnutrição

4. Terapia Nutricional Enteral Doenças específicas: Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,

5. Síndrome do Intestino Curto

6. Síndrome do Intestino Curto Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.

7. Síndrome do Intestino Curto Ressecção extensa do intestino delgado Síndrome de má absorção Desnutrição proteico-calórica Óbito

8. Síndrome do Intestino Curto Fases do pós operatório: 1a: Desequilíbrio hidroeletrolítico Diarréia intensa Nutrição Parenteral (NP) 2a: Período de adaptação Equilíbrio hidroeletrolítico Melhora da diarréia NP + Início NE/oral Dieta via oral completa + NP 3a: Adaptação máxima

9. Síndrome do Intestino Curto Adaptação intestino remanescente: • Espessamento da parede • Dilatação • Aumento de criptas e vilosidades • Diarréia • Esteatorréia • Má absorção

10. Síndrome do Intestino Curto Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO. Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial. A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez. Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.

11. Síndrome do Intestino Curto Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.

12. Guidelines TNE – (ESPEN)

13. Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

14. Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

15. Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

16. Caso Clínico • MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. • Caso novo na Nutrologia: 05/2000 • Ressecção extensa do intestino por trombose mesentérica, • Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino. • Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).

17. Caso Clínico • Peso habitual: • 64 kg • Peso no momento do caso novo: • 58kg, • Perda de 5% peso em 19 dias • Estatura: • 158 cm • IMC: 23,2 kg/m2

18. Caso Clínico NP NP + VO NE + VO NE (mono) + VO NP + NE (mono) + VO VO Acompanhamento (dias)

19. Caso Clínico NP + NE (mono) + VO Acompanhamento (meses)

20. Caso Clínico NP + NE (poli) + VO NP+ VO Acompanhamento (anos)

21. Caso Clínico • Tempo de internação x tempo de alta • Início: • 15 dias internada x 5 dias de alta, • Hoje: • 3 dias internada x 15 dias em casa.

22. Síndrome do Intestino Curto Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses. Nonino-Borges et al, 2001

23. Doença inflamatória intestinal

24. TNE - D. inflamatória intestinal Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.

25. Doença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. Colite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do reto. TNE - D. inflamatória intestinal

26. A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido descritos. TNE - D. inflamatória intestinal

27. TNE - D. inflamatória intestinal

28. TNE - D. inflamatória intestinal

29. Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança, Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente. TNE - D. inflamatória intestinal

30. Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e manutenção do estado nutricional, Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana. TNE - D. inflamatória intestinal

31. Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas: Imunonutrientes: Uso de determinados nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória. Colite Ulcerativa IL5, IL10 Crohn TNFα, IFNγ, IL1, IL12 Inflamação TNE - D. inflamatória intestinal

32. TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células intestinais, Donnet-Hughes A, etal; 1995, Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumentodacicatrização. Fell JM, 2005. TNE - D. inflamatória intestinal

33. TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de vaca, Destruído durante o processamento industrial, Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou 60 mg/ 1000 kcal ) TNE - D. inflamatória intestinal (processo de industrialização específico para manter intacto o TGF β2 (não é adicionado).

34. Ácidos graxos ω3: Regula: Expressão de moléculas na superfície celular, Interação célula-célula, Liberação de citocinas, Resulta: ↓ da agregação plaquetária e coagulação, ↓ da quimiotaxia de leucócitos, ↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias. TNE - D. inflamatória intestinal

35. Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientesna manutenção da remissão da doença de Crohn, Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas. Nielsen AA, et al; 2005 Turner D, et al; 2007 TNE - D. inflamatória intestinal

36. . Akobeng A; 2008 TNE - D. inflamatória intestinal

37. Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas: Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; etal, 2001, Gassull, MA; etal, 2002. TNE - D. inflamatória intestinal

38. Evitar a desnutrição a qualquer custo, Terapia enteral é a melhor via, Utilizar soluções poliméricas, Nos quadros de agudização da doença de Crohn, o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação, O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão. TNE - D. inflamatória intestinal

39. TNE - D. inflamatória intestinal X X

40. Doença inflamatória intestinal Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes: Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro: 1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1. Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1. Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,

41. Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274 Guidelines TNE – DII (ESPEN)

42. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

43. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

44. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

45. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

46. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

47. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

48. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

49. Guidelines TNE – DII (ESPEN)

50. Pancreatite