TERAPIA NUTRICIONAL

1. TERAPIA NUTRICIONAL NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL Adaptado por : Nutti. MSc. Maria de Lourdes Marques Camargo

2. Nutrição Enteral (NE) • “Terapia de nutrição enteral (TNE) corresponde a um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral (WAITZBERG, 2000).”

3. Nutrição Enteral (NE) • A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição enteral como • “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”

4. Vias de acesso • Nasoenteral • Nasogástrica • Nasoduodenal • Nasojejunal • Faringostomia • Gastrostomia • jejunostomia

5. Sonda naso enteral

6. Sonda de gastrostomia

7. Sondas para alimentação

8. Métodos de administração da NE

9. Vias de acesso /vantagens

10. Vias de acesso /desvantagens

11. Indicações da Nutricional Enteral

12. Contra-indicações de NE • Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal • Obstrução mecânica do TGI • Íleo paralítico • Hemorragia GI severa • Fístula no TGI de alto débito (500 ml/dia) • Enterocolite severa • Pancreatite aguda grave • Doença terminal • OBS.: • Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias (pacientes desnutricos) ou 7-9 dias (pacientes bem nutridos)

13. Dose e velocidade de administração • Na câmara gástrica - dose, tonicidade e velocidade com importância secundária • Mecanismos fisiológicos de adaptação do estômago • Adminstração intermitente • inicial com 100 ml • Volume aumentado a cada 24 / 48 h até atingir VET • Se necessário, grandes volumes ( 500 ml) infundidos de 3-4 h • Resíduos gástricos verificados antes de cada refeição • Refeição suspensa se resíduos superiores a 150m • Administração contínua • Iniciada com volume de 25 a 50 ml/h/dia • Aumentar gradativamente até velocidade máxima de 100 a 150 ml/h

14. Dose e velocidade de administração • Noduodeno ou jejuno • Gotejamento controlado • Escoamento rápido = cólicas e diarréias • Confirmação radiológica do posicionamento da sonda • Iniciar alimentação diluída com 50 ml/h • Se não houver efeitos colaterais, aumentar velocidade 25/50 ml/h/dia até atingir o volume necessário • Aumentar a osmolalidade até atingir as demandas nutricionais • Na infusão contínua = sonda enteral

15. Fórmulas enterais • Proteínas • Perfil de aminoácidos • 40% de aminoácidos essenciais para anabolismo • Fonte predominante: soja e caseína • Carboidratos • Predominantes : hidrolizado de amido de milho e maltodextrina

16. Fórmulas enterais • Lípides • Aumento da palatabilidade • Óleos vegetais – variedade de ácidos graxos essenciais • Ácidos graxos essenciais ( a. linoleico) = 3 a 4% do VET • Fontes – óleos vegetais • Fibras • = polissacarídeos vegetais não hidrolisados no TGI + lignina • 5 a 14 g/l • 20 a 25 g/dia • + comuns = polissacarídeos da soja

17. Fórmulas enterais • Água • 690 a 860 mL / 1000 mL da fórmula enteral • Vitaminas e minerais • Adequados nas fórmulas comerciais completas • Incompletos em fórmulas para patologias específicas • Suplementos vitamínicos e minerais podem ser necessários • Nas fórmulas incompletas ou longos períodos

18. Características físicas das fórmulas • Osmolalidade • Função do tamanho e quantidade de partículas iônicas e moleculares (proteinas/carboidratos/minerais) em determinado volume • Unidade de medida - mOsm/L • Fatores que interferem: • Minerais/eletrólitos – pela capacidade de dissociação • Proteinas – aa tem maior efeito osmótico que proteinas integras • Carboidratos – glicose ( componente hidrolisado) tem maior efeito osmótico que o amido • Fórmulas com grande quantidade de componentes hidrolisados tem maior osmolalidade

19. Fórmulas enterais/valores de osmolalidade da solução/ mOsm/L de água

20. Osmolalidade & Osmolaridade • OSMOLARIDADE : concentração molar de todas as moléculas osmoticamente ativas em 1 litro de solução. • OSMOLALIDADE: concentração molar de todas as moléculas osmoticamente ativas em 1 quilo de água. • Os nutrientes que afetam a osmolalidade de uma fórmula são • os carboidratos simples (mono e dissacarídeos) • os minerais e eletrólitos (sódio, cloro, potássio) • as proteínas hidrolisadas e aminoácidos livres.

21. Características físicas das fórmulas • pH • Motilidade gástrica menor – soluções abaixo de pH 3,5 • Geralmente as fórmulas enterais tem pH acima de 3,5

23. Características físicas das fórmulas • Densidade calórica • Taxa de esvaziamento gástrico tende a ser menor para fórmulas com alta densidade calórica

24. Densidade calórica nas fórmulas enterais

25. Classificação das dietas enterais/quanto ao preparo • Artesanal • Preparada à base de alimentos in natura • Mistura de produtos naturais e industrializados • Industrializada • Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g ou latas de 400 g • Líquida semi-pronta, em frascos ou latas • Prontas para uso, em frascos ou bolsas próprias para acoplar ao equipo de infusão

28. Classificação das dietas enterais /quanto ao valor nutricional • Completa • VET adequado ao indivíduo • Suplemento nutricional • Não atinge o VET • Densidade calórica

29. Classificação das dietas enterais /quanto à indicação • Padrão • Atende às necessidades nutricionais do paciente • Especializada • Indicada para patologias específicas

30. Classificação das dietas enterais /quanto à complexidade de nutrientes • Elementar • Macronutrientes em forma hidrolisada • Suplementar e individualizar a formulação • Glicose, aminoácidos , TCM • Oligomérica • Macronutrientes parcialmente hidrolisados • Polimérica • Macronutrientes em sua forma intacta • Atende à maioria dos pacientes

32. Cálculo das dietas enterais • Kcal / ml • g/ml • Valor e percentual aproximado de macronutrientes • Carboidratos, proteínas e lipídeos • Dietas em pó = reconstituição segundo o fabricante

33. Cálculo das dietas enterais • Cálculo das dietas em pó • Exemplo 1 • Vivonex Plus ( Novartis) • Envelope de 79,5 g • Diluição = 79,5 g + água = 300 ml • Composição em 79,5 g • Kcal =300 CH= 57 g • P= 13,5 g L= 2,5 g • Determinar o valor calórico em kcal/ml • Kcal / volume = 300 kcal/300 ml= 1 kcal/ml

34. Cálculo das dietas enterais • Determinar o valor dos nutrientes em g/ml • 1 envelope = 300 ml • Carboidratos = g de carboidrato / volume = 57 g / 300 ml = 0,19 g/ml • Proteínas = g de proteínas / volume = 13,5g /300ml = 0,045 g/ml • Lipídios = g de lipídios / volume = 2,5g / 300 ml = 0,008 g/ml

35. Cálculo das dietas enterais • Exemplo 2 • Nutri Diabetic ( Nutrined) • Envelope de 100 g • Diluição = 100 g + água = 200 ml • Composição em 100 g • Kcal = 405 CH = 55,86g • P = 16,50g L= 12,82 • Determinar o valor calórico em kcal/ml • Determinar o valor dos macronutrientes em g/ml

36. Alguns slides adaptados de : • Nut. Eduila Couto Santos • M. Cristina G. Barbosa e Silva • Universidade Católica de Pelotas

37. Nutrição Parenteral

41. Suprimento de todas as necessidades nutricionais e metabólicas por via endovenosa, em pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral adequadamente: • Ingestão insuficiente • Incapacidade de utilização dos nutrientes adequadamente

43. Apenas quando a utilização do trato digestivo estiver impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se possível, fazer combinação das duas vias (enteral e parenteral).

44. TGI não funcionante • Obstrução intestinal total • Íleo por qualquer causa (peritonite)

45. Perdas aumentadas/má absorção • Vômito incoercível • Diarréia severa alta (>1500 ml/d) • Fístula de alto débito sem acesso distal • Síndrome de intestino curto • Má absorção severa • Repouso intestinal ?

46. TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE adequada indefinição de objetivos terapêuticos previsão de NP < 5 - 7 dias prolongamento da vida em pacientes terminais instabilidade hemodinâmica

47. Pré-operatório: indicado apenas em pacientes desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)

48. Pós-operatório: apenas se a via enteral não for possível (Moore, 1992) • Se NPT no pré-operatório • Desnutrição severa • Após jejum 1 semana PO • Complicações graves, como infecção, insuficiência respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite

49. Métodos de infusão: • Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de 42 ml/h até atingir VCT • Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas, com pausa para mobilidade do paciente

50. Vias de administração • Central • NPT através de intracath (cateter venoso central), veia jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção periférica) • Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800 mOsm/kg) • Menor volume ofertado • Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias • Situações de hipercatabolismo (stress severo) • Permite uso de sistema glicídico (2:1)