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Cancérologie et Examen National Classant

Cancérologie et Examen National Classant. Pr François GOLDWASSER. Menu. 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années 4 axes Transversaux prioritaires 4 aspects environnementaux à ne pas oublier 10 stratégies consensuelles à comprendre 3 horreurs qui valent zéro

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Cancérologie et Examen National Classant

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Presentation Transcript

  1. Cancérologie et Examen National Classant Pr François GOLDWASSER

  2. Menu • 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années • 4 axes Transversaux prioritaires • 4 aspects environnementaux à ne pas oublier • 10 stratégies consensuelles à comprendre • 3 horreurs qui valent zéro • 2 Ordonnances incontournables: antalgiques et anti-émétiques. • 5 réflexes devant un dossier de cancérologie

  3. 1- 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années

  4. la définition d’un traitement adjuvant = traitement SYSTEMIQUE (/ chirurgie, radiothérapie) • APRES traitement carcinologique local OPTIMAL (=sans maladie résiduelle) • D’UNE MALADIE (en apparence) LOCALISEE • pour traiter précocement des MICROMETASTASES, UN RISQUE.

  5. Traitements adjuvants Donc: -adénocarcinome colique opéré pT3N1M0. Conduite à tenir ? -patiente opérée d’une tumorectomie du sein. T2N1 (1N+/6). Marges de tumorectomie envahies. Conduite à tenir ?

  6. Nouveauté1:nouvelles indications de traitement adjuvant • Côlon: • FOLFOX pour les stades III (et les stades II ht risque) • Poumon NPC: • chimiothérapie comportant du cisplatine • Prostate: • agonistes de LHRH • Sein: • intérêt des taxanes (6 FEC -3 Taxotère et 3 EC) • Intérêt du trastuzumab (Herceptin) dans les formes HER2 +++ • Intérêt de l’hormonothérapie dans les formes RE+

  7. Nouveauté1: messageConnaître • COLO-RECTAL le stade III =N+ • les effets du fluoro-uracile (mains-pieds, muqueuses, cytopénie) et de l’oxaliplatine (neuropathie) • SEIN N+ • Penser à la recherche de HER 2 sur une tumeur maligne du sein • les effets indésirables des anti-HER2: CŒUR • Les anthracyclines : cytopénie, CŒUR; • taxanes: cytopénie, neuropathie • POUMON >T1N0 • Cisplatine: //aminoside NTA et cochlée • « en simplifiant, N+= traitement adjuvant »

  8. Nouveauté2: l’arrivée des anticorps monoclonaux et des thérapies ciblées • Anti-rec EGF Epidermal Growth Factor • Cetuximab ERBITUX (colon M1, ORL) Et Panitumumab (VECTIBIX; colon M1) -Toxicité: allergie, folliculite aigue (« acné »), diarrhée. • Anti HER-2 trastuzumab HERCEPTIN++++++ • SEIN HER2 +++ (IHC) ou ++ (IHC) et FISH+ • En adjuvant: 1 an • En première ligne métastatique: jusqu’à progression. • Toxicité: allergie, insuffisance cardiaque +++ • Ce n’est pas une hormonothérapie !

  9. Anti-rec EGF oraux • erlotinib (Tarceva) et gefitinib (Iressa) dans les adénocarcinomes pulmonaires M1. • Efficacité si mutation du gène du rec EGF • Profil clinique particulier ++ • CPNPC • femme • asiatique • non fumeuse • adénocarcinome, • bronchiolo-alvéolaire

  10. Nouveauté2: messageConnaître • Penser à demander la recherche de HER2 devant tout cancer du sein • HERCEPTIN pour tout cancer du sein HER2+ • Risque d’insuffisance cardiaque

  11. Nouveauté 3: les anti-angiogenèse • Cancer: dialogue cellule/environnement • Anticorps anti-VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor • bévacizumab (AVASTIN) • Cancer colorectal, mammaire, pulmonaire, rénal, OVAIRE, métastatique. • Effets secondaires: cicatrisation, embolies artérielles, HTA, néphropathie glomérulaire. • Anti-rec VEGF oraux : sorafénib (NEXAVAR) et sunitinib (SUTENT) dans le cancer du rein métastatique, le CHC inopérable, certaines tumeurs endocrines.

  12. Thérapies ciblées… Donc: • Anti rec EGF (Epidermal Growth factor) • -toxicité cutanée aigue • Anti-VEGF et anti rec VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) • HTA, troubles de la cicatrisation

  13. 2- 4 axes transversaux À réviser en priorité

  14. Le cancer n’est pas que le syndrome tumoral • 1-Maladie VEINEUSE thrombo-embolique: ++ • 2-DENUTRITION : détecter et évaluer ++++ • 3-ANALGESIQUES : modalités de prescription, relais, différences +++++ • 4-ETHIQUE de la décision, soulagement en fin de vie ++++

  15. Prophylaxie MVTE • Premier mois post-opératoire (chirurgie viscérale, orthopédique) • Décubitus • Risque accru si : • Masse compressive sur un axe veineux • Dénutrition (sarcopénie), • Inflammation, • Maladie métastatique • Progression tumorale • Chimiothérapie • Corps étranger, site implantable

  16. IMC 18,5 et/ou • Poids (-) : • 2% en 1 semaine • 5% en 1 mois • 10% en 6 mois diététiciens médecins Niveau 1 24 premières heures NON OUI STOP: poids 1x / s Niveau 2 N.R.I.: Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l) + 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100) 48 premières heures < 83,5 dénutrition sévère > 97,5 Pas de dénutrition 83,5 à 97,5 dénutrition modérée STOP: poids 1x / s + ingesta Niveau 3 Facteurs aggravants- ingesta insuffisants - Terrain - Pathologies agressives- Durée d'hospitalisation Intervention diététique Évaluation ingesta Suppléments Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Discussion Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé PNNS 2003

  17. Analyse sémiologique du type de Douleur • Excès de nociception versus neurogène • Neurogène • Paresthésies, picotements, brulure, douleurs au froid, au chaud • Allodynie +++ (déclenchée par l’effleurement, le pinceau, les vibrations, les draps…) • Territoire neurologique • hypoesthésie

  18. Evaluation de la douleur ++++ • Intensité +++ (échelle EVA) • Type (éléments en faveur d’une douleur neurogène ?) • Topographie • Retentissement +++ sur la vie quotidienne, le sommeil, l’état psychique, émotionnel (anxiété, dépression) • Effet des traitements antalgiques pris (efficacité, effets indésirables) « ITi fait un Topo retentissant sur les antalgiques »

  19. Modalités de prescription des antalgiques de niveau 3 ++++ (1) • Ordonnance sécurisée • Nom, prénom, date (âge) • Identification du médecin lisible avec signature • Nom du médicament, posologie en toutes lettres, durée en toutes lettres (28j) • Nouvelle ordonnance avant que la précédente soit achevée: « en chevauchement de l’ordonnance du…. »

  20. Modalités de prescription des antalgiques de niveau 3 ++++ (2) • Un traitement du fond douloureux: opiacé d’action prolongée ET • Un traitement d’action rapide si besoin (1/10e) ET • Co-médications : laxatifs systématiques, anti-nauséeux si besoin.

  21. Questions pratiques… • Vous avez prescrit un laxatif osmotique mais le patient n’a pas de selle depuis 2 jours. • Conduite à tenir en 1ère intention ?

  22. Conduite à tenir en 1ère intention ? • Toucher rectal si doute sur un fécalome • 2e laxatif associé : laxatif de type stimulant (ou irritant) +++ = cascara; séné… • Conduite à tenir en 2ème intention ?

  23. Conduite à tenir en 2ème intention ? Progrès récent +++ = antagoniste périphérique des opioides = Méthyl-naltrexone (RELISTOR) Amp 12 mg dans 0,6 ml 1 inj SC dose adaptée selon poids et fonction rénale. 8 mg si P < 62 kgs ; 12 mg si P> 62 kgs 1 dose unique 1 jour sur 2.

  24. Dans quelles circonstances l’oxycodone est préférable au sulfate de morphine ? • Insuffisance Rénale modérée(durogésic si IR sévère) • Composante neurogène • 2O mg de morphine = 10 mg d’oxycodone (cps 5,10, 20, 40, 80 mg)

  25. Relais oral-parentéral • Morphine IV dose/24h = 1/3 dose per os • Morphine SC dose/24h = ½ dose per os

  26. Signes de surdosage en morphiniques ? • Somnolence • Myoclonies • Bradypnée • (PAS : MYOSIS CONSTIPATION PRURIT HALLUCINATIONS…)

  27. Refus de traitement. Conduite à tenir ?

  28. Que dit la loi Léonetti ? • Le malade a le droit de refuser tout soin, y compris vital, hors urgence. • La demande doit être réitéréepar le patient (=hors urgence). • Le médecin doit s’être donné les moyens de le convaincre et peut recourir à un 2e avis médical. • Le médecin doit alors organiser et prodiguer des soins palliatifs .

  29. Conduite à tenir devant un refus de traitement Contrat de temps pour re-évaluer la situation et rediscuter du projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et donc le bien-fondé du traitement. Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis. Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer sa sévérité. Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris l’enjeu vital, respect du principe d’autonomie rappelé et valorisé dans la loi Léonetti et mise en place de soins palliatifs.

  30. Soulagement en fin de vie et risque de précipitation du décès • Douleurs nécessitant des opioides • et insuffisance hépatique sévère ou BPCO sévère Conduite à tenir ? Justifier

  31. Conduite à tenir • Titration: Recherche progressive de la dose minimale efficace= Adaptation des doses de morphine en fonction de la douleur : augmentation possible si douleurs persistantes malgré BPCO, encéphalopathie hépatique.. Justifier = -Justification éthique= Principe du double-effetl’intention de soulager autorise d’avoir comme possible effet indésirable de raccourcir la vie. -Inscrit dans la loi Léonetti (Avril 2005)

  32. Le patient a peur d’être victime d’acharnement thérapeutique Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour l’en protéger ?

  33. Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour l’en protéger ? Il est invité à rédiger des directives anticipées au cas où elle deviendrait incapable d’exprimer sa volonté. Ces directives sont valables 3 ans. Révocables à tout moment. Il peut désigner une personne de confiance. L’avis de cette dernière prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées. Donc : directives anticipées >> personne de confiance

  34. Que fera le médecin ? • Le médecin n’est pas lié par ces directives mais doit s’interroger en les intégrant dans sa réflexion. • La démarche d’arrêt de traitement doit être interrogée collégialement, et justifiée dans le dossier médical. • La responsabilité et la décision incombe uniquement au médecin. • Elle implique la mise en œuvre de soins palliatifs.

  35. 4- 4 aspects environnementaux à ne pas oublier Dimension psycho-sociale Dépistage Prévention Oncogénétique

  36. 1 la dimension psycho-sociale • ATTENTION : compétence sur-représentée parmi les enseignants qui font des questions ….. • ALD 30 • arrêt de travail • évaluation des conditions de vie • conditions d’accès aux soins remboursés (CMU, AME…) • accompagnement psychologique: INFORMATION EN RESPECTANT LES MECANISMES DE DEFENSE PSYCHIQUE +++++ DU PATIENT ET DE L’ENTOURAGE. • DISPOSITIF D ANNONCE ++++

  37. L’annonce du cancer Temps médical Ne pas confondre avec le dispositif d’annonce du plan cancer • -S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité, absence d’interruption, être assis au calme). • -Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa biographie, de son environnement, de ses priorités. • -Donner l’information pas à pas de manière progressive. • -En respectant les mécanismes de défense de la patiente. • -Evaluer le retentissementde l’annonce. • -Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant les objectifs réalistes, accessibles et comment les atteindre, réalisant un contrat d’objectifs.

  38. Le dispositif d’annonce comporte 4 temps : • Un temps médical d’annonce du diagnostic. • Un temps paramédical: écoute, reformulation, réponses aux questions pratiques. • Un temps d’accès aux soins de soutien: psychologue, diététicienne, traitement de la douleur,… • Un relais avec le médecin généraliste.

  39. Dépistage-Vaccination-Prédisposition • Dépistage du cancer du sein • Vaccin anti-HPV +++++++ • Facteurs évoquant une prédisposition génétique et justifiant une enquête familiale ++

  40. Dépistage du cancer du sein La cible du programme est la population féminine de 50 à 74 ans une mammographie à deux incidences, tous les deux ans chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de radiologues habilités. La réalisation de la mammographie est gratuite pour la patiente, la CNAM assurant la prise en charge du coût. Chaque femme est informée directement par le radiologue des résultats de la première lecture. Elle est informée par son médecin traitant ou par la structure de gestion des résultats de la deuxième lecture. Elle reçoit les clichés de mammographie après la deuxième lecture. Elle peut demander à ne plus recevoir d’invitation pour le dépistage.

  41. Dépistage du cancer colorectal Un dépistage gratuit proposé aux Français âgés de 50 à 74 ans. Tous les 2 ans Par recherche de sang dans les selles (test Hémoccult)

  42. Dépistage cancer de l’utérus FROTTIS CERVICO-VAGINAL Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin de la ménopause, mais à maintenir selon le même rythme si traitement substitutif de la ménopause.

  43. La vaccination anti-HPV

  44. Discussion sur intérêt, limites du vaccin ? • Risque infectieux ? (/BCG) • Réactions locales ? • la surveillance par frottis n’est plus nécessaire ?

  45. Anti-HPV • Vaccin recombinant adsorbé anti papillomavirus humain (HPV). • Il est dirigé contre 4 sérotypes: 6,11, 16,18. • Les sérotypes 16 et 18 sont impliqués dans 70% des cancers du col de l’utérus. • Les sérotypes 6 et 11 sont responsables de 90% des condylomes acuminés. • Prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus et de la vulve (C/V IN 2 et 3), des cancers invasifs du col de l’utérus, des condylomes acuminés.

  46. Le vaccin anti-HPV • préparé à partir de pseudo-particules virales, elles ne contiennent pas d’ADN viral. • Le vaccin ne peut donc pas provoquer de maladie infectieuse. La réponse immunitaire est humorale. • Efficacité élevée • dans 95% des cas pour la prévention des CIN2/3 • de 93% pour les CIN1 • De 100% pour les VIN2/3 • De 100% pour la prévention d’infections persistantes à HPV 16 ou 18.

  47. Limites • Effets secondaires: fièvre, douleur ou inflammation au point d’injection. • Uniquement préventif chez JF non infectées. Sujets antérieurement infectés ou ayant une infection évolutive: • Aucune protection démontrée • Aucun effet thérapeutique • Le dépistage du cancer du col de l’utérus demeure indispensablecar efficacité inférieure à 100% et le vaccin ne protège que contre 4 sérotypes. • Ne prévient pas des MSTs, ne dispense pas du préservatif.

  48. la consultation d’oncogénétique • 1-présence d’au moins TROIS cas de cancers dans la même branche parentale ; • 2-présence de DEUX cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au PREMIER DEGRE, associée à l’un au moins des critères suivants : • survenue PRECOCE d’un des cas de cancers, par rapport à l’âge habituel • BILATERALITE de l’atteinte (pour les organes pairs) • MULTIFOCALITE de l’atteinte ; • 3-survenue de plusieurs cas de cancers CHEZ LA MEME PERSONNE.

  49. 3 horreurs qui valent zéro

  50. Le chiffon rougedevant les yeux du correcteur • Confondre maladie métastatique (=diffuse) et projet palliatif (=intention du projet) • Erreur de stratégie: Ex: Ignorer ce qu’est un T4 du sein et ses conséquences • Neutropénie fébrile: • URGENCE MEDICALE /HOSPITALISATION /ATB SANS ATTENDRE DE RESULTATS.

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