TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

1. Dr. Hernán L. Lía TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

2. No son comunes -0,2 al 0,8 % de todas las neoplasias -3 % de los tumores del TADS • Son de diagnóstico tardío • La localización más frecuente es en los senos maxilares

3. ANATOMIA • Dada su estructura (debilidad de paredes, orificios naturales) es fácil la diseminación a estructuras adyacentes • Son estructuras de paredes delgadas

6. Fosas nasales • Se hallan divididas en 2 • El tabique es relativamente resistente a la invasión tumoral. Sufre habitualmente desplazamiento por la presencia tumoral • Paredes laterales: -múltiples orificios -cornetes (sitio primario de desarrollo tumoral más frecuente en las FN • Techo: lámina cribosa

7. Pared lateral nasal Tabique nasal

8. Seno maxilar • El seno paranasal más grande • No está presente al momento del nacimiento • Tiene forma piramidal • Piso: apófisis alveolardel maxilar superior • Techo: piso orbitario • Pared post: en realción con la fosa pterigomaxilar • Cara anterosuperior: nervio infraorbitario • Tiene drenaje al meato medio

9. Senos etmoidales • Se dividen en anterior y posterior • Se encuentran entre la pared nasal externa y la pared interna de la órbita • Techo: Piso del seno frontal (ant.) Fosa craneal anterior (post.) • Piso: en realción con los senos maxilares • Comparte su pared posterior con el seno esfenoidal • Drenaje: celdas anteriores: meato medio celdas posteriores: meato superior

10. Senos frontales • Ubicados en el hueso frontal, separados entre sí por un septo fibroso u óseo • Su ausencia no indica patología • Pared post: pared anterior de la fosa craneal • Piso: órbitas y senos etmoidales • Drenaje: a través del conducto nasofrontal al meato medio

11. Senos esfenoidales • Son dobles • Ocupan el hueso esfenoidal, y están separados por un septo • Relaciones críticas: -arriba: glándula hipófisis, lóbulo frontal, seno cavernoso -Atrás: protuberancia y arteria basilar -Abajo: nasofarinx -Lateralmente: arterias carótidas • Drenaje: meato superior

12. PATOLOGIA MALIGNA

13. Epidemiología • Los factores ambientales contribuyen en el desarrollo de los carcinomas rinosinusales y nasofaríngeos. • Existe alta incidencia en China 56% (2% en EE.UU.) debida a factores genéticos y ambientales. • Ocupaciones de riesgo: -Refinadores de níquel (ca. de cél. paviment) -Trabajadores de la madera (adenoca.) -Trabajadores del cuero (adenoca.) -Trabajadores textiles -Refinadores de petróleo

14. Epidemiología • Virus de Epstein-Barr está implicado en el desarrollo del Ca. Nasofaríngeo. • El 95% son carcinomas epidermoides • La mayoría involucran a los senos maxilares, luego la zona etmoidal • En general más frecuentes en hombres y en edad media de la vida.

15. DIAGNOSTICO • CLÍNICA • EXÁMENES COMPLEMENTARIOS -RADIOGRAFÍA SIMPLE -T.A.C -R.M.N -R.F. -ANATOMÍA PATOLÓGICA

16. CLINICA • 48% Obstrucción nasal unilateral • 41% Tumefacción facial o palatina • 41% Dolor facial • 37% Secreción nasal • 35% Epistaxis • 25% Síntomas orbitarios

17. CLINICA • Síntomas orales: • Úlcera y edema de paladar • Dolor referido a los dientes • Trismus, parestesias trigeminales • Fístulas oroantrales persistentes • Los síntomas nasales remedan los de la rinitis/sinusitis

18. CLINICA • Entre el inicio de los síntomas y el diag. transcurre un promedio de 8 meses. • La tardanza se debe al error diagnóstico inicial, dado lo inespecífico de la sintomatología

19. SOSPECHAR LA PRESENCIA TUMORAL ANTE UNA OBSTRUCCIÓN NASAL Y/O RINORREA UNILATERAL(particularmente si es sanguinolenta)

20. QUE HACER CON UN PACIENTE QUE PRESENTA SÍNTOMAS SUGESTIVOS???

21. Exámen completo de cabeza y cuello • Anamnesis • Inspección • Palpación Cuello • Exámen físico: Rinoscopía anterior/posterior Rinofibroscopía Cavidad oral • Biopsia • Transnasal • Endoscópica • Caldwell-Luc • Antrostomía transnasal

22. PLANTEAR LA BIOPSIA: -Ante la asimetría de las paredes nasofaríngeas -Ante todo paciente que no responde al tratamiento convencional de una aparente patología vanal

23. Exámenes complementarios • Radiografía simple: MNP/FNP • Primer estudio de aproximación • No existen signos específicos • Masa de tejido blando • Se hace imposible diferenciar los procesos neoplásicos de aquellos inflamatorios • Permite evaluar la erosión ósea (signo tardío)

25. T.C • Tiene la capacidad para demostrar densidad de tejidos blandos y huesos • Identifica la extensión tumoral (órbita, cavidad craneana, macizo facial, fosa pterigomaxilar) • Ofrece dificultad para distinguir la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria a la obstrucción que provoca el mismo

27. R.M.N. • Presenta superioridad en la identificación de los tejidos blandos • Permite valorar con mayor exactitud la extensión tumoral, al diferenciar la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria • Es complementario a la T.A.C

28. ESTADIFICACIÓN • Es para los tumores del seno maxilar que son los más frecuentes • LINEA DE OHNGREN: línea imaginaria trazada desde el canto interno del ojo hasta el ángulo de la mandíbula • Divide a los senos en: • Supraestructura (senos frontales, etmoidales, esfenoidales, órbita, techo del seno maxilar, parte posterosuperior de las fosas nasales) • Infraestructura(parte media y piso de los senos maxilares, región anteroinferior de las fosas nasales, reborde alveolar y paladar)

31. ESTADIFICACIÓN

32. ESTADIFICACIÓN • T1: Mucosa antral de la infraestructura s/lesión ósea. • T2: Supraestructura s/lesión ósea Infraestructura c/lesión ósea • T3: Orbita/etmoides ant/m. Pterigoideo/piel de mejilla • T4: Lámina cribosa/etmoides posterior esfenoides/nasofarinx/ap. Pterigoideas/ base de cráneo

33. CARCINOMA ESPINOCELULAR • Más del 70% de las neoplasias de las FN y SPN • 70% S. Maxilar • 20% Fosas Nasales (pared lateral) • 10% Otros SPN • Fácil diseminación (al momento del dx sólo el 25% está limitado al seno) • Historia crónica de sinusitis vs. historia de sinusitis crónica (???)

34. DEBE SER REGLA QUE SI UN PACIENTE SE PRESENTA CON SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD RINOSINUSAL QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL, SE DEBE INVESTIGAR EN FORMA AMPLIA AL PACIENTE CON EL FIN DE DESCARTAR PATOLOGÍA MALIGNA

35. EL ALTO INDICE DE SOSPECHA ES LA UNICA FORMA DE REALIZAR DIAGNÓSTICO TEMPRANO

36. CA. ESPINOCELULAR • Síntomas inespecíficos • Diagnóstico tardío (la mayoría se presenta en estadío T3-T4) • Escasa sobrevida a los 5 años • Tto: • Lesiones pequeñas: Cirugía en bloque o RT • Lesiones grandes: Terapia combinada • Disección cervical sólo si existe adenopatía palpable

37. T. DE GLS. SALIVALES • Conforman entre el 6% y el 17% de los T de las FN y SPN • En gral son agresivos • Diagnóstico tardío. Se suelen reconocer una vez que ya existe extensión masiva. • La incidencia relativa es diferente a la de la localización glandular: • 1°: Ca. Adenoquístico • 2°: Adenocarcinoma • 3°: Adenoma pleomorfo • 4°: Ca. Mucoepidermoide • 5°: Ca. Indiferenciado

38. CA. ADENOQUÍSTICO • 1/3 de los T de glándulas salivales en FN y SPN • Muy mal pronóstico por su diagnóstico tardío e invasión perineural • Relación H:M=12:7 • 50-56 años • Cirugía radical y RT (alta tendencia a recidiva) • Las MTS son raras y tardías (pulmón y hueso) • Presentación más frecuente: • Epistaxis • Obstrucción nasal

39. ADENOCARCINOMA • Mayor incidencia en trabajadores del cuero y madera • Tipos papilar, sésil y alveolar-mucoide • Pueden ser • De bajo grado de malignidad • De alto grado de malignidad • 62 años • Tto: Qx radical + RT

40. LINFOMA • El 10% de los LNH presentan localización cefálica extraganglionar: • 66% Anillo de Waldeyer • 16% FN y SPN • Síntoma inespecíficos. Los síntomas sistémicos son infrecuentes • Afecta preferentemente a los senos maxilares y etmoidales • Tto: -RT del sitio primario y cuello -RT y QT combinada en lesiones de peor pronóstico

41. ESTESIONEUROBLASTOMA • Raro • Tumor neurogénico del epitelio olfatorio • Aparece a cualquier edad. Ligero predominio masculino • Síntomas inespecíficos • Crecimiento lento a pesar de los cual es invasivo localmente • 20% de MTS (gglios cervicales y pulmón) • Tto: Qx y RT combinada • Si la resección no es completa la recidiva es la regla

42. MELANOMA • 15%-20% aparecen en C y C y menos del 2% en las FN y SPN • Las MTS en estas localizaciones son raras • Predominan en FN • El seno más afectado es el maxilar • Enfermedad predominante en raza blanca • Raros antes de la pubertad • No hay sexo predominante • El 80% se presenta con epistaxis • Peor pronóstico que los cutáneos • Evolución • Recidiva local agresiva • MTS ganglionares regionales • MTS a distancia • Tto: Qx amplia. No son radiosensibles.

43. SARCOMAS • Rabdomiosarcoma: • Tumor maligno de tejido blando más común en menores de 15 años • 40% de los casos se presenta en C y C • Más frecuente en raza blanca • La localización extrameníngea tiene mal pronóstico • Extensión meningea disminuye notoriamente la sobrevida • Se recomienda la terapia combinada (Qx, Qt, Rt)

44. Fibrosarcoma • Angiosarcoma • Hemangiopericitoma • Condrosarcoma • Sarcoma de Kaposi

45. Resecciones del maxilar superior

46. TUMORESBENIGNOS

47. OSTEOMA • Realativamente frecuente en senos frontales y etmoidales • Provoca cefalea, pesadez de cabeza, sinusitis recidicante, desplazamientos del globo ocular • Diag.: • Rx de SPN (formación calcificada y bien delimitada. • Biopsia • Tto.: Extirpación quirúrgica

48. DISPLASIA FIBROSA • Región mediofacial y en la base de cráneo en niños y jóvenes • Provoca elevación unilateral del esqueleto facial, cefaleas, etc. • Diag.: Rx simple • Tratamiento: Extirpación

49. PAPILOMA INVERTIDO • Tiene comportamiento local agresivo • Predominancia masculina. Edad: 50-70 años • Histología: • Se desarrolla a partir del epitelio de revestimiento, y se invagina dentro del estroma subyacente • Llega al hueso, remodelándolo por necrosis o presión, sin invadirlo • Son parecidos, en su aspecto macroscópico, a los pólipos inflamatorios • Etiología desconocida. Asociado al HPV (6b, 11, 16, 18)

50. Papiloma invertido • Asociado frecuentemente a patología maligna (h/ 53%) • Alta tendencia a la recidiva (h/78%) • Diag.: TAC/RMN/Biopsia • El tratamiento apunta a la resección radical