Objectifs

1. Objectifs • Bonnes indications (notion de bénéfice/risque) • Respect des bonnes pratiques transfusionnelles • Responsabilités médicales: • la transfusion s ’effectue sous la responsabilité du médecin qui la prescrit • un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment • information et suivi du patient transfusé DIUMU - 10/01/2003

2. 2 types de produits sanguins • Loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament • Produits sanguins labiles: concentrés de globules rouges, plaquettes, plasma et globules blancs • fabriqués par l ’Etablissement Français du Sang - Autosuffisance nationale • traçabilité, information a priori, information par écrit du patient transfusé, recommandation d ’un suivi transfusionnel • Produits sanguins stables: albumine, fractions coagulantes, immunoglobulines, antiprotéases, colles biologiques • Considérés comme des médicaments - Vidal • distribués par les pharmacies • information a priori, traçabilité, DIUMU - 10/01/2003

3. Produits sanguins labiles • Concentrés de globules rouges: • adulte: 250 ml - 50g d ’hémoglobine - augmente l ’hémoglobine de 10g/l - Poches pédiatriques ( quadriplettes de 60 ml) • conservation EFS 42 jours entre 2 et 8° (4°) - chaîne du froid • utilisation par le service dans les 6 heures qui suivent la distribution • transfusion en 45mn à 1h30 dans les anémies chroniques (3 à 5 ml/mn les 10 premières minutes puis 5 à 10 ml/mn) DIUMU - 10/01/2003

4. Produits sanguins labiles • Concentrés plaquettaires: • 200 à 400 ml • conservation EFS 5 jours à 20° en agitation permanente • utilisation immédiate par le service • posologie: Recommandations Affsaps : 50 à 70G/ 7 kg • CPA: monodonneur. Prescription par tranches de 50G • MCP: 5 donneurs. > 300G . Habituellement, un seul concentré suffit • transfusion en une vingtaine de minutes DIUMU - 10/01/2003

5. Produits sanguins labiles • CPA en principe • MCP si palliatif. • Efficacité identique sauf si anticorps anti-HLA DIUMU - 10/01/2003

6. Produits sanguins labiles • Plasma Frais Congelé: • adulte: 200ml • conservation 1 an à -30° • décongélation: environ 20mn - utilisation dans les 2 heures • 2 produits: sécurisé par solvant-détergent/ sécurisé par quarantaine • pas de recommandations nationales - orientation locale pour le quaranténisé • Globules blancs: DIUMU - 10/01/2003

7. Produits sanguins labiles • Transformations - qualifications (CGR,CP) • déleucocytation: moins de 106 GB par poche - légalement obligatoire depuis 1998 • CMV négatif (30% des dons) - virus intracellulaire • allogreffe de moelle osseuse quand receveur et donneur sont CMV négatifs • hors hématologie: néonatologie, femme enceinte, greffe pulmonaire DIUMU - 10/01/2003

8. Produits sanguins labiles • irradiation: neutralisation du pouvoir de multiplication des GB (1 irradiateur à HEH et à Gerland) - immunodépression sévère • oncohématologie pédiatrique • hématologie adulte: auto et allogreffe de moelle osseuse dès de début du conditionnement (jusqu ’à retour à immunité normale); prélèvement de cellules souches hématopoïétiques; aplasie médullaire idiopathique traitée par sérum antilymphocytaire, fludarabine • hors hématologie: • néonatologie • discutée dans les greffes d ’organes • transfusion intra familiale (exceptionnel) • déficit immunitaire cellulaire congénital DIUMU - 10/01/2003

9. Produits sanguins labiles • déplasmatisation • antécédents de réaction transfusionnelle allergique sévère; déficit en IgA avec anticorps.anti-IgA • réduction de volume • Phénotype Rhésus et Kell (CGR) • nécessite de connaître le phénotype - à demander au départ car après transfusion, double population pendant au moins 100 jours • loi: sujets de sexe féminin jusqu ’à la ménopause; patients avec anticorps irréguliers; certains polytransfusés • Phénotype étendu • thalassémie, drépanocytose? • Phénotype HLA (CPA) • inefficacité transfusionnelle avec anticorps anti-HLA positifs DIUMU - 10/01/2003

10. Distribution de PSL • Distribution par l ’EFS • Distribution par un dépôt informatisé • Distribution nominative normalement sécurisée par informatique • Dépôt DIUMU - 10/01/2003

11. Indicationsstratégies transfusionnelles • CGR: • * hémorragie massive: exceptionnel: déchoquage, hémorragie digestive: • maintien de la volémie • 2 cas possibles • patient non connu • patient suivi hospitalisé - attente résultat RAI (durée minimum d ’examen 45 mn) • protocoles (type boite urgence vitale)- donneur dit « universel » O Rh D nég (c+e+) Kell nég . Transfusion le plus rapidement en isogroupe ABO. DIUMU - 10/01/2003

12. Indications • * hémorragie opératoire: patient groupé, RAI, hémoglobine de départ connue - patient normovolémique - hémoglobine ou hématocrite sur place - +/- compensation des pertes • * anémie chronique: tolérance à l ’anémie, seuils transfusionnels: 70 à 100g/l • toujours 2 poches? DIUMU - 10/01/2003

13. Indications • Concentrés plaquettaires: • Transfusion souvent préventive du risque hémorragique: seuils transfusionnels • seuil classique d ’hématologie: 20G/l (ou maintien>20G/l) • cap de l ’aplasie à passer • si geste, pose de voie centrale, ponction lombaire, fibroscopie, héparine à dose anticoagulante, viser 50G/l - transfusion au plus prés du geste • myélogramme, biopsie cutanée: hémostase par compression DIUMU - 10/01/2003

14. Indications • Peu de problèmes si transfusion efficace • Problème si inefficacité biologique: chiffre plaquettaire qui remonte peu ou pas avec indication de retransfuser le lendemain. • explications: GVH hémorragique, infection sévère… • sans explication: voir: • si problème technique • si anticorps anti-HLA (le plus à distance d ’une transfusion): si recherche négative, voir l ’efficacité sur une numération réalisée 1 à 4 heures après la transfusion. • discussion de la conduite à tenir DIUMU - 10/01/2003

15. Indications • Transfusion plaquettaire dans les autres spécialités • Biopsies hépatiques: 50G/l? • certaines chirurgies: 50G/l • chirurgie neurologique, ophtalmologie: 80-100G/l (avis du chirurgien) • Thrombopathies médicamenteuses (ticlid, plavix, aspegic) • Purpura thrombopénique idiopathique: pas de transfusion sauf hémorragie - traitement étiologique • Se méfier: pseudothrombopénie au complexon, caillot dans le prélèvement • Pour mémoire: thrombopénie à l ’héparine, purpura thrombotique thrombopénique DIUMU - 10/01/2003

16. Indications • Concentrés plasmatiques • pluridéficits en facteurs de la coagulation (CIVD, insuffisance hépatique, hémorragie massive…échanges plasmatiques) • CIVD: facteur V • II et VII: vitamines K dépendants • TP 50%? DIUMU - 10/01/2003

17. Rappels immuno-hématologiques • Groupes sanguins définis par des antigènes présents ou absents à la surface des globules rouges • Anticorps possibles dans le sérum en absence de l ’antigène • réguliers: toujours présents en absence de l ’antigène - caractéristique du groupe ABO (antigènes A et B) • irréguliers: irrégulièrement présents en absence de l ’antigène • acquis ou immuns (post-transfusion ou grossesse) • naturels (système Lewis) DIUMU - 10/01/2003

18. Bonnes pratiques transfusionnelles • Transfusion de CGR isogroupe ABO (en absence de l ’antigène A et/ou B, anticorps correspondant toujours présent dans le sérum du patient). • Non isogroupe compatible : signalé par l ’EFS - Feuille avec la réaction observée au contrôle ultime • Validité de la RAI • Délais d ’utilisation des produits • Médecin pouvant intervenir à tout moment (vérifications pré-transfusionnelles, si incident) • Discussion des difficultés avec les infirmières et les cadres du service • S ’assurer de l ’efficacité des transfusions DIUMU - 10/01/2003

19. Bonnes pratiques transfusionnelles • Identité d ’un patient: nom, prénom, date de naissance, nom de jeune fille, sexe (M/F). • Groupage sanguin: 2 déterminations sur 2 prélèvements différents - même infirmière qui prélève, étiquète au chevet du patient et fait relire l ’étiquette DIUMU - 10/01/2003

20. Bonnes pratiques transfusionnelles • Vérifications pré-transfusionnelles • carte de groupe: identité du patient, 2 déterminations • RAI • Feuille de prescription-distribution: distribution nominative, sécurisée par informatique: identité prescription-distribution • Poche: groupe, numéro • contrôle ultime DIUMU - 10/01/2003

21. Bonnes pratiques transfusionnelles • Bénéfice/risque de transfusion: formulaire bleu • Noter les transfusions dans le compte rendu d ’hospitalisation ( information du médecin traitant). • Information par écrit du patient transfusé et remise d ’une ordonnance de contrôle • Contrôle régulier des sérologies VHB, VHC et VIH et des ALAT chez les polytransfusés DIUMU - 10/01/2003

22. Incidents transfusionnels • Incidents immédiats • Incompatibilité immunologique: prévention absolue • infection bactérienne • allergie • surcharge volémique • Surveillance de la transfusion • Bonnes pratiques respectées • Prévention • Signalement DIUMU - 10/01/2003

23. Incidents transfusionnels • Bilan (décidé par le prescripteur): groupe ABO, RAI, Compatibilité, Anticorps anti-HLA, hémoculture. • Accompagnement d ’une lettre du médecin • Principales déclarations: • frissons-hyperthermie • Incidents retardés • maladie transmissible - risque connu - estimé en 2000 à 1/an pour le VIH, 7/an pour le VHC et 20/an pour le VHB. risque inconnu: principe de précaution • anticorps irréguliers • hémosidérose DIUMU - 10/01/2003

24. Problèmes particuliers • Usurpation d ’identité: • papiers seuls • papiers + carte de groupe • suspecté • non suspecté: contrôle ultime • Homonymies • Erreurs d ’étiquetage • Groupage: toujours 2 prélèvements différents: ne devrait poser aucun problème • Vérifications pré-transfusionnelles au chevet du patient DIUMU - 10/01/2003

25. Problèmes particuliers • Transfusion sur voie veineuse centrale possible - réchauffeur si transfusion massive • Classiquement, pas de produits en dérivation • Transfusion possible si patient fébrile: indication prime la contre-indication • Pas de transfusion sans médecin qui puisse intervenir à « tout moment »: pas de transfusion de nuit ou de week-end - hors indication urgente et donc médecin sur place- dans les services sans médecin sur place. • Réchauffeur si agglutinines froides • « Economie » des prélèvements DIUMU - 10/01/2003

26. Substituts à la transfusion • PSL: • GR = sac à hémoglobine - transporteurs d ’oxygène • Erythropoïétine: insuffisance rénale, nouveau-né prématuré, certains protocoles de TAP. • PSS • Produits recombinants DIUMU - 10/01/2003

27. Autres informations • Les mises à jour des recommandations sur la transfusion de globules rouges, plaquettes et plasma (2° édition) sont consultables sur le site de l ’affsaps:http://www.agmed.sante.gouv.fr • Circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l ’acte transfusionnel • Phénotype Rhésus Kell systématique pour les nouvelles demandes de groupage. DIUMU - 10/01/2003