Intervenció psiquiátrica i psicológica en dones víctimes d’una agressió sexual

1. Intervenció psiquiátrica i psicológica en dones víctimes d’una agressió sexual LLuïsa Garcia Esteve Psiquiatria d’enllaç Institut CLINIC Psiquiatria i Psicologia

2. J. Millà M. Santiña Ll. Garcia B. Martinez T.Echeverria J.M. Salmerón U.Farras C. Salanova S. Prat. D. Rodríguez T. Gahete. A. Pericot J. Fuster Comissió de violència intrafamiliar i de génere del Hospital Clínic Barcelona

3. Salud física Posibilidad embarazo Contagio hepatitis B Contagio HIV Enfermedades de trasmisión sexual Tétanos Lesiones y traumatismos Salud psíquica Reacción por estrés agudo Trastorno por estrés postraumático (al mes) Disfunciones sexuales Trastornos depresivos Otros trastornos por angustia Tentativas autolíticas Consumo de tóxicos Impacto de la agresión sexual sobre la salud de la víctima

4. ÀREA DE GINECOLOGIA QUAN HI HA DENÙNCIA 1. INFERMER/A UCIES • Acolliment i suport emocional • Avís a Ginecòleg/a de guàrdia (13-147) • Avís a d’altres especialistes, si és necessari (COT,CIG,..) • Contacte amb Treball Social d’Urgències (13-334) GUIA D’ATENCIÓ DE LES AGRESSIONS SEXUALS EN DONES SERVEI D’URGÈNCIES 2. GINECÒLEG/A DE GUÀRDIA • Valora la gravetat de l’agressió • Contacte amb el Jutjat de Guàrdia (93 567 31 40) • Notifica de l’existència de l’agressió a la Policia (091) • Avisa al Infectòleg/a de guàrdia (13-184) • Avisa al Psiquiatre/a de guàrdia (13-149) ext. 2646 3. PSIQUIATRE/A • Avalua l’estat emocional • Aplica el protocol de reacció per estrès agut en agressions sexuals 4. VISITA CONJUNTA • Forense, Ginecòleg/a, Infectòleg/a, i Infermer/a (anamnesis única) • Recollida de mostres biològiques i físiques • Tractament terapèutic i profilàctic, d’acord amb el protocol • El Ginecòleg/a realitza el comunicat judicial • El Ginecòleg/a lliura l’informe assistencial • L’Infermer/a lliura el full informatiu de l’atenció realitzada • Treball social registra la intervenció feta • El/la psiquiatr/a ofereix contacte amb Psiquiatria d’enllaç 5. ALTA DE LA PACIENT COMPLIMENTACIÓ DE LA GUIA D’ACTUACIÓ I DE DOCUMENTS: INFORME ASSISTENCIAL/COMUNICAT JUDICIAL/FULL INFERMERIA CODI ICD9 – CM 995.80 MALTRACTAMENTS INESPECÍFICS995.81 ABÚS FÍSIC995.82 ABÚS EMOCIONAL O PSICOLÒGIC995.83 VIOLACIÓ 995.84 NEGLIGÈNCIA NUTRICIONAL995.85 ALTRE ABÚS O NEGLIGÈNCIA995.89 D’ALTRES FORMES DE MALTRACTAMENTS (ABÚS SEXUAL)

5. ¿Qué es el trastorno de estrés postraumático? (DSM-IV,1994) • Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares: Reexperimentación del suceso Evitación de estímulos asociados al trauma Hiperactivación fisiológica persistente TEPT AGUDO - duración entre 1-3 meses TEPT CRONICO- duranción TEPT demorado – si el incio es despues de meses o años del trauma

6. Síntomas básicos del TEPT • Recuerdos desagradables, intrusivos • Sueños desagradables, pesadillas • Flasback,revivisciencias • Malestar intenso y reactividad fisiológica frente estímulos internos o externos asociados al trauma REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA • Evitan pensamientos, conversaciones • Evitan actividades, personas, lugares • Incapacidad para recordar aspectos del trauma • Distanciamiento, restricción de los afectos • Sensación acortamiento del futuro EVITACIÓN ESTIMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA Y EMBOTAMIENTO • Alteraciones del sueño • Irritabilidad, explosiones de ira • Dificultades de concentración • Hipervigilancia • Respuesta de alarma exagerada HIPERACTIVACIÓN FISIOLOGICA PERSISTENTE

7. Relación entre la agresión sexual y el TEPT • De un 15 a un 25% de mujeres sufren una agresión sexual en algún momento de la vida • Tanto hombres como mujeres señalan la violación como el trauma con más probabilidades de causar TEPT • Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Riggs,1994). El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)

8. Diferencias de género en el TEPT • Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%) • Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser violadas y los hombres tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente peligroso. • Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%) que los hombres (6%) • El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres (diferencia superior a 6 meses) • La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso físico en la infancia son más frecuentes en mujeres (National Comorbidity Survey, 1995)

9. Características del TEPT tras agresión sexual • No remite espontanéamente y se cronifica • Sólo un 20% de las víctimas de agresiones sexuales están asintomáticas al año (Echeburúa,1995) • Presentan un 80% de comorbilidad en el eje I (depresión, pánico,consumo substancias)

10. Equip de Psiquiatria d’enllaç implicat en el programa d’intervenció psiquiátrica en agressións sexuals • Psiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardia • Infermeria de psiquiatria d’enllaç-Sra.Pura Santos • Psiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia Esteve • Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria) • Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR) • Psicologia- Silvia Matrai (master) • Cap de Secció Psiquiatria d’enllaç- Dr.J de Pablo

11. 1. PSIQUIATRE/A UCIES • Avalua l’estat emocional • Aplica el protocol de reacció per estrès agut per agressió sexual • Registre psiquiàtric • Entrega el full informatiu a la pacient (indicació de la possibilitat de contacte telefonic posterior amb psiquiatria) • Intervenció breu per telèfon: valora estat emocional i predictors TEP en el 1er mes postrauma PROCES D’ATENCIÓ PSIQUIÀTRICA A DONES VICTIMES D' AGRESSIONS SEXUALS • aument activació • simptomes dissociatius • ira elevada • culpabilitat • Manca d’ assertivitat davant policia, jutge, etc. • ideació autolítica 2. INFERMERA PSIQUIATRIA D’ENLLAÇ • demanda assistencia legal Derivació UCIES Derivació Treball Social 3. UNITAT PSIQUIATRIA PERINATAL-seu Maternitat Donar primera visita en una setmana Valorar criteris de trastorn per estrés postraumatic(DSM-IV) Tractament psicofarmacologic i psicológic

12. Intervención breve por teléfono • valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y específico de los síntomas por estrés agudo que se producen en las primeras semanas, • ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el curso y en la evolución del trastorno • reducir la aparición del trastorno por estrés postraumático y ofrecer un tratamiento farmacológico y psicológico precoz . • mejorar el apoyo • evitar la revictimización innecesaria, la culpabilización, el aislamiento y el ocultamiento del suceso • evitar la demora en la intervención y la cronificación del trastorno

13. Tratamiento psicofamacológico Un 70% obtienen beneficio del tratamiento psicofarmacológico: • reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del trauma • disminuye conductas de evitación • mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del humor • disminuye la hiperactivación tanto tónica como la secundaria a la exposición de recuerdos traumáticos • disminuye la impulsividad y los síntomas disociativos • disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria, • mejora del funcionamiento general de la paciente

14. Tratamiento FARMACOLOGICO del TEPT • Inicio si a las tres semanas del trauma no se observa mejoría • Duración de tratamiento alrededor de 18 meses • Los IRSS son los fármacos de primera elección • La SERTRALINA es el único psicofármaco que tiene indicación específica y aprobación de la FDA (Gottlieb, BMJ 1999;319 (7217): 1089) Ref 1. Guía del grupo de Expertos de Consenso para el tratamiento del TEPT (GE) (Foa y cols, J Clin Psychiatry 1999; 60-16) Ref.2 Guía de consenso para el TEPT del grupo International de Consenso en Depresión y Ansiedad (GICDA) ( Ballinger y cols, J Clin Psychiatry 2000; 61 (supl 5): 60-66)

15. Primera elección los IRSS: sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina citalopram Otros fármacos eficaces: nefazodona venlafaxina tricíclicos IMAOS anticonvulsivantes clonidina propanolol Psicofármacos en el tratamiento del TEPT

16. Tratamiento psicológico • Duración de 9-12 sesiones • Sesiones de 60-90 minutos • Aplicación de diferentes técnicas en función de los síntomas predominantes • Los estudios bien controlados evidencian que las terapias de exposición (TE) son las más eficaces • Control a los 6 meses y año de finalizado el tratamiento

17. Tratamiento PSICOLÓGICO de los síntomas básicos del TEPT REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA TECNICAS DE EXPOSICION EN IMAGINACIÓN EVITACIÓN DE ESTIMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA TECNICAS DE EXPOSICION IN VIVO HIPERACTIVACIÓN FISIOLOGICA PERSISTENTE RELAJACION ENTRENAMIENTO EN RESPIRACION MANEJO DE ANSIEDAD

18. SESIONES 1 2 8 3 4 5 6 7 9 PSICOEDUCACIÓN RESPIRACIÓN CONTROLADA EXPOSICIÓN IN VIVO REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN PREVENCIÓN RECAÍDAS

19. Alteraciones psicobiológicas propuestas en el TEPT • HIPERVIGILANCIA • REEXPERIMENTACION • DISOCIACION • ANSIEDAD, PANICO • IRA, AGRESION • PROCESAMIENTO ANÓMALO HIPERACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISREGULACIÓN DE OPIODES • EMBOTAMIENTO AFECTIVO • APARICION DE RECUERDOS ESTRESANTES NIVELES ELEVADOS DE CRH • Alteraciones del sueño • Irritabilidad, explosiones de ira • Dificultades de concentración • Hipervigilancia • Respuesta de alarma exagerada

20. Teorías psicológicas que subyacen en el tratamiento cognitivo-conductual propuesto • Teoría del procesamiento emocional. El TEPT emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del miedo relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al trauma la activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a los síntomas de evitación.Para corregirlo es necesario activar la estructura de miedo e integrar información correctora (Foa, Kozak,1986). Base de las terapias de exposición • Teorías sociales-cognitivas. El TEPT es el resultado del impacto del trauma sobre el sistema de creencias y del reajuste necesario para reconciliar el trauma con los esquemas previos . Base de las terapias cognitivas • Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Joseph,1996)

21. Factores de riesgo para la presentación del TEPT • Se desconoce el grupo de riesgo que presentará un TEPT tras la agresión • Más propensión las mujeres que sufren un intenso estrés agudo • Más propensión en mujeres con alta ansiedad rasgo (a cualquier trastorno)