Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

1. Foro Regional 2006 Tegucigalpa, Honduras “PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD A MUJERES, NEONATOS Y LA POBLACIÓN INFANTIL EN ALC” Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

2. AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Crisis del Estado benefactor y de la seguridad social ODM SPT 2000 1975 1990 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador Panorama político de la salud poblacional en las Américas mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas

3. Evolución del perfil demográfico regional OPS; La Salud en las Américas, edición 2002

4. Polarización epidemiológica en la carga de mortalidad OPS; La Salud en las Américas, edición 2002

5. Evolución de la ética/ideología/valores que orientan los sistemas de protección social Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales ODM Siglo XXI 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XX 20’s/40’s

6. Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las Américas 132.194 muertes anuales 26,9% de todas las defunciones Desnutrición 14.444 2,9% Respiratorias 59.600 12,1% Otras, 36.960 (19,8%) Sepsis, 11.200 (6%) Bajo Peso, 22.590 (12,1%) Peri-Neonatales 186.700 38,0% Infecciosas 58.150 11,8% Asfixia, 39.200 (21,0%) Problemas del Embarazo y Parto, 76.750 (41,1%) Perinatales Resto (anomalías congénitas, enfermedades cardiovasculares, etc.) 143.100 29,2% 38.0% Accidentes 28.750 5,9% Estimaciones 2003 Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

7. Observada 1990-2000 2,4% Requerida según Metas de la Cumbre 1990-2000 4,0% Observada 2000-2003 2,6% Incremento requerido: 142% Requerida según ODM 1990-2015 4,3% Requerida para cumplir ODM a partir de 2003 6,3% Porcentage de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las Américas Comparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud, Resolucion OPS/OMS- CD45/8, 2004

8. Porcentaje de descenso anual promedio Registrado en 2000-2003 Necesario entre 2003 y 2015 para lograr el ODM 4 10,1% 7,8% 6,4% 6,3% 6,3% 6,3% 5,3% 5,1% 5,0% 4,5% 3,1% 2,9% 2,6% 2,4% 1,8% 1,8% 1,2% -0.4 Total Regional Haití Bolivia Guyana Honduras Nicaragua Perú Brasil México Porcentage de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las Américas Comparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales

9. Hemorragias 24.8% Sepsis 14.9% Causas Indirectas 19.8% Trastornos hipertensivos 12.9% Otras causas directas Parto Obstruido Complicaciones del aborto 7.9% 6.9% 12.9% 22,000 muertes maternas evitables al año • Prácticas innecesarias y dañinas • Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) • Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo • Falta de Acceso a servicios de salud • Deficiente calidad de atención • Provisión de servicios no calificada • Embarazos muy tempranos • Subregistro de muertes maternas Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolucion OPS/OMS- CD45/8, 2004

10. Exclusión social en salud ALC, 2003 • 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud • 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud • 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado • 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3 • 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud, Resolucion OPS/OMS- CD45/8, 2004

11. Marco estrategico regional : Mandatos de la OPS y compromisos de los Estados Miembros(Resoluciones CSP 26/13 y 14, 2002) • Desarrollo de políticas públicas a nivel nacional y local • Mejorar la calidad de atención • Garantizar el acceso: asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; atención prenatal y del recién nacido • Atención calificada del parto • Empoderar mujeres, familias y comunidades • Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad materna • Mecanismos de finaciamiento para asegurar equidad,solidariedad y sostenibilidad.

12. Extensión de la protección social en salud CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

13. Extensión de la protección social en salud El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

14. Estrategias para la extensión de la protección social en salud • GARANTIZAR ACCESO Y UTILIZACIÓN EQUITATIVAcon el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos la oportunidad de recibir atención integral, independiente de su capacidad de pago

15. Elementos constuyentes de los sistemas de protección social IDEAS PRINCIPIOS VALORES INTERESES INFORMACIÓN CONOCIMIENTO

16. Condiciones para la extensión de la protección social en salud • SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios • SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

17. Condiciones para la extensión de la protección social en salud • ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. • DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

18. Iniciativas de los países para la extensión de la protección social en salud • Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) • Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) • Seguro Popular de Salud (México) • Gratuidad universal en la atención (México DF) • Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) • Ley de Maternidad Gratuita (Ecuador) • Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

19. Iniciativas de los países para la extensión de la protección social en salud • Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) • Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) • Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) • Revisión y ampliación del Plan Médico Obligatorio (Argentina) • Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) • Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) • Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala) • Garantías Explicitas en Salud (Chile) • Seguro Básico Universal (Massachussets, EUA) • Mision Barrio Adentro (Venezuela)

20. Estrategias para la extensión de la protección social en salud: SINERGIA Y COHERENCIA Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

21. SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SECTOR DE LA SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

22. UN FANTASMA RECURRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC ….. Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

23. Limitaciones de los sistemas segmentados Inequidades de acceso y utilización • Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población

24. Limitaciones de los sistemas segmentados Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS Publicas Privadas CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS PRIMAS PRIVADAS Externas PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES

25. Limitaciones de los sistemas segmentados Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998

26. Limitaciones de los sistemas segmentados • Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

27. Limitaciones de los sistemas segmentados:gasto de bolsillo

28. Limitaciones de los sistemas segmentados:gastos catastróficos • A nivel mundial: • Anualmente 150 millones de personas y 44 millones de hogares enfrentan catástrofes financieras como resultado directo del pago por su salud. • 25 millones de hogares y 100 millones de personas son empujadas hacia la pobreza por la necesidad de pagar por los servicios de salud. • En las Américas: • El aporte familiar, a través de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios países supera el 50%. • El gasto familiar en salud es considerablemente mayor en las familias de menores ingresos. • El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.

29. Limitaciones de los sistemas segmentados • Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada • Costos de transacción elevados • Administración, propaganda, vendas y intermediación • Ausencia de planificación y programación integrados • Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos • Clientelismo, corporativismo y corrupción • Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

30. Limitaciones de los sistemas segmentados Fragmentación operativa ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulat. Alcaldía Seguro Social Centro de Salud

31. Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN REDES integradas y integrales de Servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS INTEGRACIÓN OPERATIVA Sistemas de Salud basados en APS

32. Reflexiones finales…. y estimulos al debate en nuestro Foro Regional

33. SALUD PARA TODOS Información y conocimiento Derechos Humanos BASES DE UNA POLÍTICA PÚBLICA DE SALUD ORIENTADA HACIA SALUD PARA TODOS AtenciónPrimaria de Salud Promoción de la Salud ProtecciónSocial

34. ESPACIOS DE INTERVENCIÓN • LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL • INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN • INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA • PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN