Medicina e potere: la definizione delle malattie

1. Medicina e potere: la definizione delle malattie Roberto Satolli Incontri in Biblioteca Vicenza 22 febbraio 2008

2. Tracciare limiti E' ipotesi di lavoro di questa collana che la medicina � come la scienza � sia un modo del potere. Come tale, � abilitata a dettare statuti, tracciare limiti, codificare eventi, attribuire significati. Giulio A. Maccacaro, 1972 Quando un medico dice a qualcuno �sei malato� cambia la realt� sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice �sei in arresto!� Hugo Tristram Engelhardt, 1996

3. Lezioni dai glitazoni Vi � una terapia razionale per il diabete di tipo 2? Come arrivano i farmaci sul mercato? La vicenda del troglitazone Il gap di informazione Rosiglitazone e pioglitazone La logica del labirinto [come sono diventati blockbuster senza alcuna chiara prova di vantaggi rispetto alle terapie esistenti?] Gale, Lancet 2001

5. La comunicazione bimodale

8. Da TG Magazine

9. A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2?

10. A cosa serve curare il diabete? A mantenere il livello di glucosio nel sangue il pi� vicino possibile alla norma Bilous, Family doctor, 2006

11. Il diabete di tipo 2 � una malattia? La soglia di 126 mg/dL per la glicemia a digiuno � stata scelta perch�: � associata al rischio di retinopatia futura Corrisponde grossolanamente a 200 mg/dL dopo carico Corrisponde grossolanamente all'intersezione tra le due componenti della distribuzione bimodale

12. Perch� usare il costrutto di malattia? Per un fattore di rischio Che richiede stili di vita comunque consigliabili Il cui trattamento farmacologico non ha dimostrato di influenzare la prognosi in modo univoco Della cui utilit� non si � fatto un completo bilancio medico e sociale [La soglia ottimale dipende da un equilibrio tra costi medici, sociali ed economici. Purtroppo non tutti questi dati sono disponibili, per cui ci siamo basati solo su quelli clinici] The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 1997

13. Che consistenza ha la diagnosi? Glicemia a digiuno e dopo carico individuano popolazioni diverse (solo 28% sovrapposte)? Entro 30 mesi dal 42 al 72% tornano a valori pre-diabetici Dal 2 al 5% dei pre-diabetici l'anno progrediscono a diabete Non c'� alcuna prova che un ritardo di diagnosi sia critico

14. Tu hai il diabete! Rapporti di lavoro Assicurazione Patente di guida Rapporti familiari [Quando un medico dice a qualcuno �sei malato� cambia la realt� sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice �sei in arresto!�] Hugo Tristram Engelhardt, 1996

15. Ogni malattia genera la sua pre- Se il diabete di tipo 2 � una malattia, prevenirla � un bene in s�, non occorre dimostrare altro Ogni intervento medico � raccomandabile solo se � dimostrato che produce pi� vantaggi che svantaggi (GRADE Working group)? Nessuno ha valutato gli svantaggi medici e quelli sociali delle diagnosi di diabete e pre-diabete

16. Il pre-diabete � un non senso Il pre-diabete � un fattore di rischio di un fattore di rischio, perch� lo stesso diabete � una pre-malattia. E per� arrivano i trial: Prevenzione del diabete con stili di vita � NEJM 2001 Confronto tra stili di vita e metformina � NEJM 2002 Efficacia di acarbosio � Lancet 2002 Efficacia di glitazoni � Diabetes 2002 [mancano sempre le prove conclusive che ridurre la glicemia prevenga le malattie cardiovascolari] The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003

17. Chi � normale? La soglia di alterata glicemia a digiuno � stata ridotta nel 2003 da 110 a 100 mg/dL: Per ottimizzare la capacit� di predire il diabete Ma aggiunge poco o nulla ai tradizionali fattori di rischio CV

19. Il prefisso pre inganna

20. NNT: un segreto ben custodito Misura di efficacia Misura di mercato potenziale Misura di sostenibilit�

21. Non c'� limite ai rischi

22. Meno benefici danni costanti

23. Dall'NNT alla sovradiagnosi Individuazione di patologie che non avrebbero dato conseguenze Non si riconosce nel singolo caso ma statisticamente PSA Melanoma Ca tiroide

24. Sovradiagnosi del cancro alla prostata

25. Sovradiagnosi del melanoma

26. Sovradiagnosi del cancro alla tiroide

27. Fronteggiare un'epidemia

28. Come cambiano malattie e diagnosi Malattia come squilibrio Malattia come lesione Malattia come soglia Diagnosi ermeneutica Diagnosi causale Diagnosi operativa

29. La soglia tra normalit� e malattia:due punti saldi? Disturbi, sintomi, sofferenza (criterio soggettivo)? Possibilit� di modificare la storia naturale con benefici che superano i danni (criterio operativo)?

30. Come si espande la diagnosi Aumento della sensibilit� diagnostica Uso a tappeto delle tecnologie disponibili Allargamento e proliferazione delle caselle nosografiche (soglia e definizione di malattie)?

31. Quando non basta mai

32. Disease mongering:qualche esempio celebre Crisi di panico e fobia sociale Mild cognitive impairment Disfunzione sessuale maschile e femminile Intestino irritabile Osteoporosi Menopausa Fibromialgia...

33. La fibromialgia� una malattia reale?

34. Senza riposo: dare gambe a una sindrome Bisogno irresistibile di muovere le gambe Aggravato dall'inattivit� e dal riposo Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno temporaneamente Si aggrava la sera e la notte Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor i produttori dei farmaci per la sindrome

35. La prova �ontologica�di esistenza di una malattia

36. Come nasce una malattia Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti Sviluppare Linee guida di Buona pratica Diffondere una News Letter tra i medici Avviare un programma di sostegno ai pazienti Promuovere associazioni di malati Convincere tutti che si tratta di �malattia seria e credibile� In Vivo Communications - 2001

37. Pianificare un�epidemia

38. Perch� non abbassiamo la soglia?

39. Five year incidence of hip fracture in postmenopausal women by score on fracture index (based on age, previous fracture, mother's hip fracture occurrence, weight, smoking, and ability to rise from a chair without hands). The two panels illustrate the marginal effect of including bone mineral density on the ability of the index to predict future hip fractures. The finding was similar in other fractures.

40. Vicino al punto di rottura?

41. Health Affairs

42. Perch� gli specialisti vanno a caccia di malattie? Due false percezioni: apparente maggior diffusione apparente miglioramento prognosi Ciclo di intervento crescente

44. Un rinforzo inarrestabileper i pazienti? E� sempre meglio anticipare Gli esami sono innocui, al massimo inutili Non esistono esperienze individuali capaci di smentire i due pregiudizi

45. Una logica controfattuale non � naturale Se l�esame si fa e risulta positivo, �ho fatto bene a farlo�anche se � falso o � una sovradiagnosi (che non si riconosce mai nel singolo caso)? Se l�esame non si fa e insorge la malattia, �ho fatto male a non farlo� o meglio ha fatto male il mio medico a non farmelo fare

46. L�entusiasmo � invincibile

47. La spinta economica: selling sickness �Un sano � un malato che non sa di esserlo� Jules Romains � Knock 1929 �Il mio sogno � fare farmaci per le persone sane� Henry Gadsden (Merck) � Fortune 1976 �Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono malati� R Moynihan - BMJ 2003 �Inaugural Conference on Disease-Mongering� Newcastle Australia 11-13 aprile 2006

48. L�industria della salute Case farmaceutiche Produttori di apparecchi, protesi e materiali di consumo sanitari Commercianti di prodotti e apparecchi Centri diagnostici e laboratori Grandi ospedali e case di cura Fornitori di servizi per istituti di ricovero�

49. La filiera della salute Produzione diretta 250 mila unit� produttive 1,5 mln persone occupate (6%)? 88 mld valore aggiunto 6% del PIL Con l�indotto 2,5 mln persone occupate (10%)? 164 mld valore aggiunto 12,5% del PIL Confindustria gennaio 2008

50. Genealogia di un'industria

51. Pi� costi, meno novit� Pharma 2020: the vision � PricewatehouseCoopers 2007

52. The cost of pushing pills A new estimate of the pharmaceutical promotion expenditures in US PloS Medicine gennaio 2008

53. I meccanismi del settore Concorrenza orizzontale tra produttori o fornitori di beni o servizi simili Sinergia spontanea verticale tra produttori o fornitori di beni o servizi diversi ma collegati = filiera di cure

54. La filiera di cure Una catena di produttori di beni e di servizi dedicati a una malattia o condizione Ciascun elemento, entrando in funzione, promuove il coinvolgimento degli anelli successivi, con andamento circolare Tutti legati dalla comune necessit� di reclutare nuovi clienti

55. La cascata clinica PSA in cinquantenne senza disturbi Ecografia Biopsia Chirurgia Impotenza, incontinenza Farmaci, presidi, visite, controlli�

57. Fai il tagliando al cuore

58. Quando il gioco si fa duro

59. Analisi del messaggio Ingigantire il problema dati esagerati Suscitare timori sopravalutazione del rischio Indurre agli esami e alle visite motore della medicalizzazione Banalizzare le soluzioni (farmaci, interventi)?

61. Revue Prescrire: pas d'accord Le ropinirole apporte au mieux un b�n�fice minime aux patients g�n�s par des sympt�mes de jambes sans repos, au prix d'effets ind�sirables inconfortables et parfois graves, et avec un risque d'augmentation des sympt�mes. La balance b�n�fices-risques est d�favorable. Mieux vaut en rester aux moyens non m�dicamenteux. Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.

62. La cassa di risonanzadei mass media: perch�? Accondiscendenza agli interessi economici Fiducia cieca nella tecnologia Concezione trionfalistica e iperbolica della medicina

63. Quotidiani USA: ingigantire,indurre alla diagnosi...

64. ... banalizzare le soluzioni

65. Sfornati a macchinetta

66. Fantasia o realt�?

67. Sorridere, ma non troppo

68. In assenza di contromisure Aumento delle prestazioni di diagnosi e di terapia Aumento dei pazienti da trattare (NNT)? Aumento dei danni iatrogeni e dei costi

69. Effetti collaterali sociali Maggior frequenza di incidenti e �crisi� (Di Bella, cerivastatina, anti cox 2, glitazoni�)? Crescita di insofferenza e disagio Perdita di credibilit� e fiducia

70. La riforma della regolazione Nuove regole per FDA ed EMEA: valore aggiunto di salute Dare priorit� agli interessi dei cittadini Indirizzare la crescita verso la vera innovazione

71. Definizione europea della medicina generale �Vi � anche la necessit� di proteggere i pazienti dal danno di una eccessiva medicalizzazione dei loro problemi, se necessario 'difendendoli' da screening, test e trattamenti non ncessari.� The European definition of general practice � WONCA 2002

72. Democrazia deliberativa