Benefici e rischi dell’attività sportiva. Il punto di vista del Cardiologo

1. Benefici e rischi dell’attività sportiva.Il punto di vista del Cardiologo Duilio Tuniz Responsabile della U.O. di Cardiologia Riabilitativa Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione- Udine

2. La salute (multidimensionale) è legata ad uno stile di vita corretto Alimentazione corretta per qualità e quantità Attività motorio - sportiva regolare e controllata Moderata assunzione di bevande alcoliche Non abitudine al fumo e all'uso di droghe Rispetto delle norme di sicurezza Riposo adeguato Atteggiamenti sociali e psicologici positivi

3. “Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico, né in eccesso né in difetto, avremmo trovato la strada giusta per la salute” Ippocrate, 460-377 A.C. “Scrivere una ricetta è facile, mettersi d’accordo su tutto il resto è difficile” Kafka – Un medico di campagna

4. In Italia il 34% degli uomini ed il 46% delle donne non svolge alcuna attività fisica nel tempo libero (Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare – Ital Heart J 2004) L’evoluzione dell’uomo

5. INTERHEART - risultati Fattori di rischioRischio aggiuntivo • Fumo 2,87 • ↑ Colesterolo 3,25 • Ipertensione arteriosa 1,91 • Diabete 2,37 • Obesità addominale 1,12 • Fattori psicosociali2,67 • Consumo di frutta e verdura 0,70 • Attività fisica regolare 0,86 • Consumo di alcool 0,90 0,86 OR = 1 : rischio uguale OR = inferiore 1 : rischio diminuito OR = superiore 1 : rischio aumentato • 14% di • rischio

6. EFFETTI DEL TRAINING FISICO • AUMENTA: • Flusso sanguigno ai muscoli ed alle coronarie • Utilizzo dell’O2 da parte dei muscoli ( efficienza muscolare) • Innalzamento della soglia ischemica • La max ventilazione al minuto e dell’efficienza ventilatoria • COLESTEROLO HDL • La sensibilità insulinica • Tolleranza allo sforzo • Autonomia in età avanzata RIDUCE: • Pressione arteriosa e frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo • Trigliceridi e glicemia (rischio d’insorgenza del diabete) • Sovrappeso • Ipercoagulabilità del sangue • PCR • Cancro al colon, prostata, seno, pancreas • Osteoporosi • Stress, ansia e depressione

7. Perfomance fisica e invecchiamentoLa performance fisica si riduce del 7-10% per ogni decade di età Perfomance fisica e allettamentoAlcune settimane di allettamento hanno lo stesso effetto di 30 anni di età sulla tolleranza allo sforzo

8. Se si sospende l'attività fisicai benefici effetti dell'esercizio fisico regolare diminuiscono entro 2 settimaneescompaiono entro2 -8 mesi 6 mesi di training sono in grado di fare recuperare la riduzione della performance fisica legata all'invecchiamento

9. Quali rischi-danni possibili da attività sportiva Nota: Gli effetti collaterali della attività sportiva sono di gran lunga inferiori ai danni da sedentarietà • Morte improvvisa (a qualunque età): nei giovani per miocardiopatie o malformazioni cardiocircolatorie; in adulti anziani per cardiopatie coronariche e FR presenti • Patologie cardiovascolari: ischemia miocardica, ipertrofia cardiaca • Patologie respiratorie: dispnea da sforzo (asma), dolore toracico da pneumotorace spontaneo • Patologie da calore: colpo di calore (convulsioni, sincope) nelle giornate calde umide. Soggetti a rischio: obesi, molto giovani e anziani, disidratati,non acclimatati

10. Patologie da raffreddamento: broncospasmo in asmatici, angina e crisi ipertensive • Patologie muscoloscheletriche: artrosi (> sollecitazione articolazioni), dolore muscolare (miopatie infiammatorie, microtraumatiche, crampi muscolari meccanici e da disidratazione), sindrome da superallenamento (fatica, stanchezza, depressione) • Eventi da sport in quota: raffreddamenti, congelamenti, palpitazioni, vertigini • Eventi da sport subacquei: lesioni timpaniche, asfissia (da apnea o laringospasmo), • Patologia renali: ematuria, mioglobinuria, proteinuria post esercizio (prolungato, strenuo)

11. Patologie gastro-intestinali (sforzi intensi): diarrea del corridore, fitta al fianco (intrappolamento di gas intestinali nelle flessure splenica o epatica del colon, o ischemia transitoria intestinale da iperafflusso muscolare), ernie inguinali • Patologie nervose: cefalea da sforzo, neuropatie da compressione (piede del corridore) • Patologie cutanee: verruche, micosi, dermatiti da contatto • Patologie ematologiche: anemia ipocromica (rottura traumatica emazie),anemia sideropenica (> fabbisogno)

12. Editorial Is Exercise Beneficial -- or Hazardous -- to Your Heart? Gregory D. Curfman, M.D. N Engl J Med 1993; 329:1730-1731

13. Sicurezza dell'esercizio fisico

15. Il problema dei rischi “Date le conoscenze in nostro possesso sui benefici del movimento, dovrebbe essere obbligatoria l’autorizzazione del medico per chi NON pratica l’attività fisica, per valutare se queste persone sono in grado di reggere gli effetti di uno stile di vita sedentario” 1986, Per-OlofÅstrand (fisiologo svedese, pioniere della ricerca sull’Attività Fisica)

16. Attività fisica regolare di intensità moderata: • ha effetti benefici sulla salute • non comporta in genere rischi aggiuntivi Progressivo aumento con l’età di patologie quali la cardiopatia ischemica (favorita dalla presenza di fattori di rischio cardiovascolare) che possono decorrere anche in forma silente • Attività fisica agonistica: • impegno psicofisico massimale • aumento del rischio di complicanze cardiovascolari acute • forte componente motivazionale

17. Il medico deve sapere fornire indicazioni per la pratica corretta di attività motorio-sportiva con l’obiettivo di • promuovere la salute e • garantire il minimo rischio per il soggetto. • Le indicazioni devono tenere conto della età e dello stato di salute.

18. SCOPO DELLO SCREENING Ogni individuo che si appresti ad iniziare una attività fisica regolare dovrebbe essere sottoposto preventivamente ad una attenta valutazione cardiologica. • Esistenza di cardiopatie clinicamente silenti • Stratificazione del rischio associato all’attività fisica

19. LA MORTE IMPROVVISA NEGLI ATLETI

20. Atene 12 agosto 490 a.C: FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

21. Per Morte improvvisa (MI) da esercizio fisico si intende una morte repentina ed inaspettata, non traumatica che si verifica in relazione temporale con l'attività sportiva, in genere entro un'ora dall'inizio dei sintomi.

22. ARRESTO CARDIACO NEI GIOVANI • in Italia l'incidenza di MI nella popolazione generale giovanile risulta pari a 2,62/100.000 nei maschi e pari a 1,07/100.000 nelle femmine). • Il rischio di morte cardiaca improvvisa in atleti a giovani è molto ridotto. La probabilità che tale evento si verifichi è meno del 1:250.000 persone.

23. ARRESTO CARDIACO NELLA POPOLAZIONE GENERALE • Secondo i dati rilevati dall’Istituto di Statistica ISTAT, ogni anno in Italia 1 persona su 1000 perde la vita per arresto cardiaco

24. La MIS non supera l’1-2% del numero globale di tutte le morti improvvise. (0.7-1/100.000 abitanti/anno). • Il numero assoluto di decessi nelle varie discipline cambia nei diversi paesi a seconda degli sport più praticati. In Finlandia è maggiore nella corsa e nello sci di fondo, negli USA nel basket e nel football americano, in Sud Africa nel rugby e in Italia, naturalmente, nel calcio.

25. Epidemiologia della MI nello sportivo • Gli sportivi più colpiti sono quelli di basso livello agonistico (80%), cioè dilettanti, partecipanti a tornei amatoriali ecc. Ciò è dovuto a minori controlli e a minore accuratezza nei controlli medici. • La frequenza della MIS è inoltre maggiore nelle competizioni ufficiali (79%) rispetto agli allenamenti(21%). • La MI nello sportivo è più frequente negli maschi (90%) • Verosimilmente, la minor prevalenza della MI durante l'esercizio fisico nelle donne rispetto agli uomini trova spiegazione: • nella scarsa partecipazione delle prime ad attività fisiche ad impegno elevato cardiovascolare e • nella minore espressione fenotipica di alcune cardiopatie di origine genetica o aterosclerotica nel sesso femminile.

26. Morto Puerta, difensore del Sivigliacolpito in campo da un attacco di cuore

27. Ancora una triste notizia dal mondo dello sport, questa volta del ciclismo. TRAGEDIA A GIRO QATAR, MUORE IL BELGA NOLF (AGI/AFP) - Doha, 5 feb. - Una tragedia ha funestato il Giro del Qatar: il ciclista belga Frederiek Nolf e' stato trovato morto nel suo letto, poche ore prima della partenza della quinta tappa. L'annuncio e' stato dato da Eddy Merckx, che e' uno dei direttori della gara. Non e' chiaro cosa abbia causato il decesso: Nolf, che martedi' avrebbe compiuto 22 anni, era in ottime condizioni fisiche

28. Morte improvvisa negli atleti • Lo sport è pericoloso? • Cosa provoca un evento del genere? • Come si può prevenire?

29. "…nessun caso di morte può essere attribuito all’effetto di un esercizio fisico, ancorché strenuo, su un cuore sano.  Per tale motivo, la morte improvvisa di un atleta presuppone il concorso di almeno due fattori fondamentali: l’esercizio fisico, di intensità significativa, ed un substrato patologico, generalmente di natura cardiovascolare".

30. Cause di Morte Improvvisa • nei giovani al di sotto dei 35 anni prevalgono le cardiopatie congenite o di origine genetica (cardiomiopatia ipertrofica, origine anomala delle arterie coronarie, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro), • nei soggetti in età adulta/avanzata la causa più frequente è rappresentata dall'aterosclerosi coronarica.

31. Cause di morte improvvisa negli atleti giovani (<40 aa)da Maron BJ Circulation 2007

32. La patogenesi della morte improvvisa è legata prevalentemente ad un disturbo del ritmo cardiaco (fibrillazione ventricolare, blocco atrio-ventricolare completo, prolungato arresto sinusale), mentre risultano meno frequenti le cause emodinamiche, quali la rottura di un aneurisma aortico o l'embolia polmonare

33. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE • L'aritmia determina un sovvertimento completo della eccito‑conduzione del cuore con brusca interruzione dell'attività della pompa cardiaca.

34. Fattori favorenti la FV durante sforzo • l’ischemia, cioè il mancato afflusso di sangue in una zona del muscolo cardiaco. • squilibri ionici e/o metabolici es. la disidratazione, un calo della concentrazione nel sangue di magnesioo di potassio o della glicemia (maratona, partita di calcio in un ambiente torrido). • Lo stress psichico è da tempo riconosciuto un elemento chiave nel determinare la morte improvvisa in generale e anche della MIS (prevalenza di eventi fatali nelle competizioni ufficiali rispetto agli allenamenti), notevole è quindi importanza del sistema nervoso autonomo cardiaco. • La fase di recupero dopo una competizione sportiva è molto delicata ai fini della possibile insorgenza di aritmie, specie quando lo sforzo si riduce bruscamente e la frequenza cardiaca si riduce molto più velocemente è possibile l’insorgenza di aritmie marcate e sincope.

36. è prevedibile la morte improvvisa? In genere questi soggetti sono asintomatici, le indagini dovrebbero essere d’altra parte molto approfondite e costose, tanto per fare un esempio, per mettere alla luce 100 possibili casi di soggetti ad alto rischio di morte improvvisa nello sport, bisogna controllare almeno centomila atleti.

37. Allo scopo di ridurre il rischio di eventi cardiaci avversi, quindi, risulta importante eseguire un adeguato screening preventivo ed avviare i soggetti ad un graduale e progressivo condizionamento fisico, soprattutto se hanno cardiopatia nota, età avanzata, o fattori di rischio coronario.

38. Screening preventivo Storia clinica (familiarità per cardiopatie e morte improvvisa; sintomi/segni di cardiopatia; disturbi durante esercizio fisico, ecc) L'ECG rappresenta il primo gradino di ogni indagine non invasiva, allo scopo di identificare malattie cardiache a rischio di instabilità elettrica. In casi selezionati può essere integrato con il test da sforzo. Il "golden standard" nella diagnosi della maggior parte delle malattie strutturali del cuore è l'ecocardiografia, che è un eccellente mezzo di diagnosi non invasiva per lo studio sia della morfologia che della cinetica ventricolare sinistra

40. Spie importanti sulle quali indagare • sincopi o pre-sincopi da esercizio; • dolore toracico • palpitazioni per le quali è bene valutare anche l’eventuale fumo o l’abuso di alcol, farmaci, sostanze illecite; • Dispnea (mancanza di respiro o “respiro corto”) da esercizio o eccessivo affaticamento. • Importante, infine, considerare la familiarità per la morte improvvisa (rilevante soprattutto per la cardiomiopatia ipertrofica) o per patologie cardiovascolari, specie cardiopatia ischemica precoce, ipertensione, ipercolesterolemia.

41. Importanza dello screening obbligatorio negli atletiJAMA 2006;296;1593-1602. È’ stato analizzato il trend nella mortalità improvvisa cardiovascolare tra il 1979 e il 2004 nella popolazione di atleti e non atleti di età compresa tra 12 e 35 anni in Veneto. L’incidenza annuale di morte improvvisa cardiovascolare negli atleti si è ridotta dell’89% dal periodo pre-screening (ante 1982) a quello post-screening tardivo (3,6 vs 0,4 x 100.000 anni-persona, p<0,001), mentre quella dei non atleti non sottoposti a screening è rimasta sostanzialmente invariata nel periodo dello studio (intorno a 0,8 x 100.000 anni-persona).

43. Importanza dello screening obbligatorio negli atletiJAMA 2006;296;1593-1602. La riduzione maggiore della mortalità tra gli atleti si registra a carico delle cardiomiopatie ed in particolare alla cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena. Per effetto dello screening è stato escluso dalle competizioni il 2% degli atleti

44. Elizabeth A. Giese e coll. The Athletic Prepartecipation Evaluation: Cardiovascular Assessment.American Academy of Family Physicians.2007, vol 75 numero 7 • Negli Stati Uniti c’è disaccordo sull’esecuzione routinaria degli esami strumentali e dei test da sforzo, ritenuti poco utili per rivelare anomalie cardiologiche che hanno una prevalenza bassa. “Routine use of ECG, echocardiography, or exercise stress testing is not recommended in young athletes”.

45. Prescrizione della attività motorio-sportiva 1. Attività agonistica in soggetto in buona salute 2. Attività amatoriale in soggetto in buona salute 3. Attività amatoriale con finalità terapeutiche: sovrappeso-obesità, diabete 1° e 2°, cardiopatia ischemica, ipertesione, dislipidemia, ansia-depressione, BPCO, osteoporosi

46. Protocollo COCIS 2009 ai fini della formulazione del giudizio di idoneità allo sport agonistico, almeno gli sportivi di età > 35-40 anni senza fattori di rischio o con rischio basso e in quelli di età < 40 ma con rischio intermedio o elevato, l’ECG da sforzo deve sempre essere eseguito mediante Test Ergometrico Massimale (TEM).

47. Atleti Master • categoria di sportivi sempre più numerosa nel nostro Paese, al punto da rappresentare il 50% dei tesserati di alcune Federazioni Sportive. • sono individui d’età in genere superiore a 35-40 anni che partecipano a competizioni organizzate dalle Federazioni Sportive del CONI. • sono divisi in categorie d’età (di cinque anni in cinque anni) L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: l’atleta master Zeppilli P., GuiducciU., Bettini R. Protocollo COCIS 2009

48. Il rischio cardiovascolare aumenta con l’età anche in soggetti apparentemente sani. • Malgrado predomini nell’immaginario collettivo l’idea dell’atleta agonista come un soggetto assolutamente sano e quindi “immune” da patologia cardiaca, da tempo è stata osservata una relazione tra attività fisica vigorosa e la morte improvvisa in atleti Master, in presenza di sottostante malattia cardiaca

49. Problematiche cardiologiche nell’atleta Master • La causa principale della morte improvvisa negli atleti Master e anziani è la malattia aterosclerotica coronarica, la quale, sulla base di studi autoptici , usualmente consiste in una severa ostruzione del lume coronarico determinata da placca aterosclerotica, in una o più arterie coronarie principali. • I due meccanismi principali che generalmente determinano la morte improvvisa correlata all’esercizio fisico sono: lo spasmo coronarico e la rottura della placca.

50. ATLETI MASTER • la condizione psicologica di alcuni atleti Master, definita sindrome di Highlander (o dell’immortalità), caratterizzata da spiccata competitività, autostima ingravescente ed elevato tono endorfinico, elementi che possono indurre l’individuo a trascurare e/o a nascondere al medico dello sport patologie e/o sintomi anche palesi; • l’eterogeneità della popolazione Master, che comprende soggetti che hanno sempre fatto sport e continuano ad allenarsi, ex-atleti che riprendono l’attività dopo un periodo più o meno lungo di sospensione ed ex sedentari, i più pericolosi, che si scoprono campioni, dopo una gioventù trascorsa a cumulare “fattori di rischio coronarico” (fumo, alcool, alimentazione scorretta, etc.). L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: l’atleta master Zeppilli P., GuiducciU., Bettini R. protocollo COCIS 2009