Formation TDA/H - Région de la Montérégie

1. Formation TDA/H - Région de la Montérégie Le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité Formation au secondaire Septembre 2007

2. Formation TDA/H - Région de la Montérégie

3. Le lundi 23 oct 2006 La vie après le Ritalin Daphnée Bédard, Le Soleil «Le Ritalin, ça gèle. À l'école, j'étais déjà timide et le médicament a gelé toute ma spontanéité. J'étais encore plus renfermée. Je me sentais encore plus mal dans ma peau parce que j'étais complètement déconnectée de moi-même.» Le jeudi 12 avr 2007 Trois variantes génétiques peut-être impliquées dans l'hyperactivité Agence France-Presse Berlin Une équipe de scientifiques allemands a découvert trois variantes génétiques qui prédisposeraient au syndrome d'hyperactivité chez les enfants, a annoncé jeudi le Centre national de recherche sur le génome (NGFN) à Bonn en Allemagne. Formation TDA/H - Région de la Montérégie

4. Le Dimanche 22 octobre 2006 Tel père, tel fils Le Soleil «Les trois quarts des cas de TDAH chez les enfants sont causées par l’hérédité. Michel a appris à 50 ans qu’il souffrait d’un déficit d’attention, tout comme son fils Éric. « Toute sa vie, ça a été difficile pour lui, raconte France, sa conjointe. Il est éparpillé, il manque d’ordre. Il a réalisé à 50 ans qu’il avait manqué plein de choses dans sa vie à cause de ça. Maintenant, il prend du Concerta.» Le mardi, 24 octobre 2006 Une « diabolisation » à proscrire Le presse Il faut cesser de diaboliser l’utilisation appropriée des médicaments à l’adolescence, y compris les psychostimulants Formation TDA/H - Région de la Montérégie

5. Formation TDA/H - Région de la Montérégie Critères diagnostiques • DSM-IV • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e édition - en révision • Manuel le plus utilisé en Amérique du Nord pour poser un diagnostic psychiatrique • Publié par l’Association américaine de psychiatrie • Description clinique des troubles mentaux • Bien qu'il ne soit pas considéré comme un trouble mental, le TDAH se retrouve tout de même dans le DSM pour des fins diagnostiques et statistiques

6. Formation TDA/H - Région de la Montérégie DIAGNOSTIC ÉTABLI EN FONCTIONDE... • la présence d’un certain nombre de symptômes • l’intensité de ces symptômes • la fréquence de ces symptômes • la persistance dans le temps (non transitoire) • l’inadéquation avec le développement normal • l’altération cliniquement significative du fonctionnement scolaire et/ou social et/ou professionnel (loisirs) • l’absence d’une autre condition pouvant expliquer les difficultés, par exemple, un trouble envahissant du développement ou un trouble anxieux

7. Formation TDA/H - Région de la Montérégie 3 TYPES DE TDA/H (selon le DSM-IV) • Prédominance hyperactivité / impulsivité • Prédominance inattention • Type mixte

8. PRÉVALENCE - DÉFINITION : • Pourcentage d'un trouble dans la population générale Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Quelques données : • Premier motif de consultation • Entre 3 et 7 % (environ 1 élève par classe) • Un rapport variant entre 3 à 9 garçons pour 1 fille • Trouble présent dans tous les pays du monde où il a été étudié • Pas de différence en fonction du quotient intellectuel et du niveau socio-économique • Trouble neurodéveloppemental le plus fréquent • 50 à 75 % des consultations en neuropsychiatrie, en psychologie et en pédopsychiatrie sont faites par des personnes présentant • un TDAH

9. TROUBLES ASSOCIÉS - DÉFINITION : Présence d’un autre trouble en plus d’un TDA/H Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Trouble oppositionnel avec provocation: 35% à 66% • Trouble de la conduite: 25% à 50% • Trouble de l’humeur: 25% à 30% • Trouble anxieux: 18% à 75%

10. ÉTIOLOGIE - DÉFINITION : Étude des causes d’un trouble Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Il n'y a pas de cause unique au TDA/H • Il n'y a pas de marqueur biologique • Les causes reconnues actuellement relèvent toutes de la génétique et de la neurologie • Le plus grand "prédicteur" est la présence d'un TDA/H chez un parent • 20 % des TDA/H résultent d'un traumatisme acquis • (complications périnatales, chutes, etc.) • Les hypothèses psychosociales ont été invalidées • Il n'y a pas d'évidence scientifique concernant les diètes • La recherche sur le TDA/H est très active

11. Formation TDA/H - Région de la Montérégie • MÉDICATION: EXERCICE VRAI OU FAUX • La médication cause une dépendance physique et psychologique amenant le jeune sur le chemin de la dépendance. • La médication guérit le TDA/H. • Le nombre de prescriptions de Ritalin a augmenté de 500% (une hausse d’environ 50% par année). • Les psychostimulants sont utilisés depuis des années.

12. MÉDICATION Formation TDA/H - Région de la Montérégie Non-stimulants • Atomoxetine (Stratera) : nouveau médicament Stimulants du système nerveux central (SSNC) • Méthylphénidate (Ritalin, Ritalin SR, Concerta, Biphentin) • Dextroamphétamine (Dexedrine) • Combinaison d’amphétamine et dextroamphétamine (Adderall, Adderall XR ) Principaux neurotransmetteurs : Dopamine et norépinéphrine • Contrôle la plupart des fonctions déficitaires du TDAH • Sécrétion et captation entre les synapses «défectueuses» • Amélioration notable chez 80% des sujets TDAH

13. EFFETS SECONDAIRES Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Insomnie • Diminution de l’appétit • Maux de ventre et nausées • Maux de tête • Ralentissement de la croissance (rare) Les effets secondaires s’estompent habituellement après quelques semaines. Les parents doivent en référer à leur médecin ou pharmacien pour avoir l’information juste sur les effets secondaires des médicaments.

14. PARTICULARITÉS AU STADE DE DÉVELOPPEMENT Âge préscolaire Formation TDA/H - Région de la Montérégie Beaucoup de parents identifient le début des difficultés à cette période • Beaucoup d’agitation motrice • Curiosité insatiable • Jeux très animés et parfois destructeurs • Faible degré d’obéissance aux consignes • Crises excessives (durée et intensité supérieurs à la moyenne) • Comportements générant une demande excessive d’attention parentale • Aucun sens du danger • Efforts disciplinaires ne semblent pas faire effet

15. PARTICULARITÉS AU STADE DE DÉVELOPPEMENT Âge préscolaire Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Présentent des difficultés dans l’accomplissement des tâches développementales normales (langage, propreté) • Grimpent et se blessent souvent • Certains parents attribueront ces comportements difficiles à une phase de développement et patienteront en espérant que tout rentrera dans l’ordre avec la maturité • D’autres demanderont de l’aide, surtout si les difficultés affectent le fonctionnement de l’enfant en milieu de garde ou en classe préscolaire

16. PARTICULARITÉS AU STADE DE DÉVELOPPEMENT Âge primaire Formation TDA/H - Région de la Montérégie • C’est souvent à ce moment que l’on est en mesure de reconnaître les comportements qui sortent de la norme • Période où les références pour une évaluation sont les plus fréquentes • Les difficultés des TDA/H de type inattentif deviennent plus évidentes • Les TDA/H de type mixte ou hyperactif/impulsif détournent souvent l’attention des difficultés en devenant «le bouffon de la classe» • Les difficultés entravent souvent leur fonctionnement social • (difficulté à suivre les règles, à perdre au jeu, à contrôler leur tempérament, à démontrer de l’empathie) • Peuvent devenir très excités, agir de façon ridicule, immature • Devoirs désorganisés, malpropres, beaucoup d’erreurs

17. PARTICULARITÉS AU STADE DE DÉVELOPPEMENT Adolescence Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Diminution de la motricité excessive pour plusieurs mais une certaine agitation demeure • Persistance des difficultés attentionnelles • Problèmes comportementaux concernent principalement le respect des consignes, des règlements et de l’autorité • Davantage de conflits familiaux et d’instabilité émotionnelle • Rendement scolaire des jeunes peut présenter des retards importants • Interactions sociales souvent négatives • Estime de soi faible • Présence d’une certaine léthargie et un manque de motivation • Troubles de l’opposition et de la conduite se développent • souvent avec le TDA/H et viennent aggraver le portrait

18. Formation TDA/H - Région de la Montérégie PARTICULARITÉS AU STADE DE DÉVELOPPEMENT Âge adulte • Difficulté à se concentrer et à accomplir certaines tâches • Désorganisation, oublis et pertes d'objet peuvent perdurer • Difficulté à planifier à l'avance, à traiter plusieurs renseignements simultanément, à se mettre à la tâche et à la terminer dans les temps requis • Parfois besoin des autres pour maintenir un certain ordre • Changement de plans à la dernière minute, pertes et changements d'emplois plus fréquents • Agitation qui se manifeste par de la tension, de la nervosité et la propension à s’impliquer dans plusieurs projets à la fois sans arriver à en mener un à terme • Impulsivité encore présente pour la majorité d’entre eux, • mais mieux maîtrisée qu’à l’enfance

19. VISION SYSTÉMIQUE: DÉFINITION Formation TDA/H - Région de la Montérégie Prendre en considération l'ensemble des facteurs • susceptibles d'influencer l'enfant et son développement. • ll s'agit ici des facteurs • personnels • familiaux • sociaux et • scolaires. • Certains d'entre eux peuvent accentuer (facteurs de • risque) ou encore diminuer (facteurs de protection) les • possibilités d'aggravation des difficultés.

20. Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Le jeune • Le parent • La direction • L’enseignant / le tuteur / l’enseignant ressource • Le surveillant d’élèves • Le médecin • Le psychologue • Le psychoéducateur • L’éducateur spécialisé • L’éducateur à l’externe • L’intervenant social • L’orthopédagogue • L’intervenant communautaire • La famille élargie et le réseau social

21. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le jeune Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Collaborer avec les différents intervenants impliqués afin de procéder à l’évaluation et appliquer le plan d’intervention • Connaître sa condition, en tenant compte, bien sûr, de son âge et des limites de sa condition

22. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le parent Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Initier le processus d’évaluation • Collaborer avec les différents intervenants • Premier partenaire dans le milieu familial de l'enfant • S'informer sur la problématique • Apprivoiser le diagnostic • Adapter ses méthodes éducatives dans le milieu familial • Prendre conscience de ses compétences d’éducateurs • Aller chercher du support dans son réseau social, les associations de parents et/ou auprès d'un professionnel

23. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le directeur d’école Formation TDA/H - Région de la Montérégie • favoriser la concertation entre les parents, les élèves et le personnel et leur participation à la vie de l'école et à la réussite • établir un plan d'intervention adapté aux besoins de l'élève, avec l'aide des parents, du personnel qui dispense des services à cet élève et de l'élève lui-même, à moins qu'il en soit incapable • voir à la réalisation et à l'évaluation périodique du plan d'intervention et en informer régulièrement les parents

24. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES L’enseignant Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Discuter de façon objective de l’impact des symptômes avec les parents ou informer • Faire une référence pour une évaluation dans le milieu scolaire • Démontrer une attitude non-jugeante à l’égard des parents et de l’enfant • Aller chercher du support auprès du personnel des services complémentaires pour la compréhension de la problématique et la mise en place du plan d’intervention • Choisir et appliquer des moyens d’intervention reconnus efficaces • Consigner des observations • Évaluer l'impact de ses interventions

25. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES • Le surveillant d’élèves • s’assurer du respect de la politique d’encadrement de l’école • voir à la sécurité des élèves • participer à l’élaboration et à l’évaluation des règlements • exercer la surveillance des élèves en classe ou dans un local de retrait • surveiller les élèves à la cafétéria de même qu’à bord ou à l’arrivée et au départ des autobus scolaires Formation TDA/H - Région de la Montérégie

26. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le médecin Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Être parfois le premier acteur à parler de cette condition • Faire la cueillette d’information la plus complète possible (entrevues, questionnaire, consultation des évaluations antérieures ou recommandation de compléter l’évaluation auprès d’autres professionnels) • Faire le bilan médical afin d'éliminer d'autres causes physiques • Infirmer ou confirmer le diagnostic • Faire le suivi de la médication lorsque celle-ci est indiquée • Informer les parents, l'enfant et au besoin les autres intervenants des effets secondaires possibles de la médication et des éléments à observer

27. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le psychologue Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Procéder à une évaluation psychologique complète en vue d’établir un bon diagnostic différentiel (processus qui permet de considérer un ensemble d’hypothèses, les vérifier et retenir la ou les plus probables pour rendre compte des difficultés) • Formuler des recommandations en fonction des impressions diagnostiques • Traiter en thérapie les troubles associés lorsque nécessaire • Supporter la famille et les intervenants scolaires • Collaborer avec l’ensemble des intervenants impliqués

28. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES Le psychoéducateur Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Contribuer par ses observations à l’établissement du diagnostic • Collaborer étroitement à l’élaboration du plan d’intervention • Participer à l’application du plan d’intervention • Supporter le personnel enseignant et autres intervenants afin d'adapter les interventions aux caractéristiques du jeune • Supporter le parent au besoin en le dirigeant vers un intervenant social ou par des interventions ponctuelles • Agir en tant qu’agent de liaison avec les autres professionnels

29. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES L’éducateur spécialisé Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Assurer les interventions de réadaptation e/ou de réinsertion du jeune dans son milieu • Appliquer des techniques d'éducation en utilisant les actes de la vie quotidienne et en organisant, coordonnant et animant les activités prévues pour assurer l'apprentissage et l'acquisition d'attitudes et de comportements adéquats • Observer et analyse le comportement du jeune et sa famille • Participer à l'évaluation de leurs besoins et de leurs capacités • Participer activement avec l'intervenant psychosocial à l'élaboration conjointe du plan d'intervention avec le jeune et sa famille • Noter leur évolution en rédigeant les documents appropriés

30. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES L’intervenant social Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Contribuer par ses observations à l’établissement du diagnostic • Collaborer étroitement à l’élaboration du plan d’intervention • Participer à l’application du plan d’intervention • Supporter le personnel enseignant et autres intervenants • Supporter le parent en guidant et suggérant des interventions éducatives • Accompagner le parent pour la recherche d’information sur le TDA/H et autres services communautaires disponibles (colonie de vacances, répit parental, etc.) • Agir en tant qu’agent de liaison avec les autres professionnels lorsque nécessaire

31. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES L’éducateur à l’externe Formation TDA/H - Région de la Montérégie • assurer en fonction des besoins du jeune et de sa famille les interventions de réadaptation e/ou de réinsertion du jeune dans son milieu • appliquer des techniques d'éducation en utilisant les actes de la vie quotidienne en organisant, coordonnant et animant les activités prévues pour assurer l'apprentissage et l'acquisition d'attitudes et de comportements adéquats • observer et analyser le comportement du jeune et sa famille • participer à l'évaluation de leurs besoins et de leurs capacités • participer activement avec l'intervenant psychosocial à l'élaboration conjointe du plan d'intervention avec le jeune et sa famille • noter leur évolution en rédigeant les documents appropriés

32. RÔLE, RESPONSABILITÉS ET LIMITES L’orthopédagogue Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Contribuer par ses observations à l’établissement du diagnostic • Évaluer la possibilité d’un trouble d’apprentissage • Offrir un suivi orthopédagogique lorsqu’un trouble d’apprentissage est associé ou encore aider au développement des processus attentionnels (rééducation ou stratégies alternatives) • Conseiller les enseignants sur des stratégies et des adaptations en classe

33. Formation TDA/H - Région de la Montérégie RÔLE ET RESPONSABILITÉS La famille élargie et le réseau social • comprendre la problématique • offrir du support à l’enfant et /ou sa famille

34. RÔLES ET RESPONSABILITÉS Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Les rôles de chacun des partenaires vont différer aux différentes étapes du processus soit le dépistage, l'évaluation et l'intervention. • Cependant, toutes ces étapes nécessitent un travail multidisciplinaire qui ne peut se réaliser sans concertation. • Il est important de réévaluer le jeune et sa situation périodiquement afin d'objectiver son parcours. • Des mesures de soutien peuvent être apportées dès les premières manifestations. Il n'est pas nécessaire d'attendre le diagnostic.

35. RÔLES ET RESPONSABILITÉS Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Les champs de compétence de chacun doivent être respectés. Les zones grises doivent être clarifiées afin d'éviter les conflits nuisibles pour le jeune. • Poser un diagnostic de TDA/H est un acte réservé exclusivement au médecin. • Seules les informations utiles à l'intervention seront communiquées avec l'autorisation des parents. Il n'est pas nécessaire de tout savoir et des règles encadrent les communications entre les différents intervenants (autorisations de communiquer l'information nécessaire, respect de la confidentialité).

36. L’INTERVENTION MULTIMODALE – DÉFINITION: Mode d’intervention qui préconise l’utilisation de plusieurs moyens d’intervention pour agir sur un objectif donné. Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Les recherches récentes ont clairement démontré que ce qui est le plus efficace lorsqu’on travaille dans ce modèle, plus spécifiquement lorsqu’appliqué au TDA/H, c’est : L’utilisation du traitement combiné soit la combinaison d’une médication à des interventions psychosociales ou comportementales.

37. CONDITIONS FAVORABLES À L’ INTERVENTION MULTIMODALE Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • RECHERCHER LA CONCERTATION ENTRE LES INTERVENANTS QUI TRAVAILLENT AUPRÈS DU JEUNE • La concertation est de grande importance. • Le choix des interventions à mettre en place se fait à la lumière des observations de chacun et chaque intervenant doit coordonner son travail à celui des autres afin d’éviter le dédoublement ou omettre des éléments • Cette concertation est encouragée et favorisée par les ententes de complémentarité MELS-MSSS

38. CONDITIONS FAVORABLES À L’ INTERVENTION MULTIMODALE Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • ASSURER UN SUIVI MÉDICAL FRÉQUENT ET CONSTANT • Recommandation basée sur les résultats de l’étude du NIMH (2000) qui démontre l’efficacité et la nécessité de faire des ajustements de la dose et la gestion des effets secondaires • Importance de déterminer la dose optimale

39. Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • ASSURER UN SUIVI MÉDICAL FRÉQUENT ET CONSTANT • Recommandation basée sur les résultats de l’étude du NIMH (2000) qui démontre l’efficacité et la nécessité de faire des ajustements de la dose et la gestion des effets secondaires • Importance de déterminer la dose optimale

40. CONDITIONS FAVORABLES À L’INTERVENTION MULTIMODALE Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • OFFRIR UNE FORME DE SOUTIEN AUX PARENTS • Peu importe la forme (en groupe ou en individuel) • Nécessaire à l’intégration des parents dans la planification et dans la mise en place de l’intervention

41. CONDITIONS FAVORABLES À L’INTERVENTION MULTIMODALE Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • OFFRIR UNE FORME DE SOUTIEN AUX ENSEIGNANTS • Aide à la mise en place d’un système de gestion de classe qui soit le mieux adapté aux difficultés que présentent les élèves ayant un TDA/H • Formation sur les façons les plus efficaces d’intervenir auprès de ces jeunes • Rencontres individuelles avec un intervenant spécialisé • visant à les aider et à les guider en matière de pratiques facilitantes

42. CONDITIONS FAVORABLES À L’INTERVENTION MULTIMODALE Formation TDA/H - Région de la Montérégie Pour qu’une intervention multimodale soit efficace, il faut : • INTERVENIR AUPRÈS DU JEUNE • Apprentissage de nouveaux comportements ou attitudes (psychoéducation) • Support dans l’acceptation de sa condition et ses défis

43. EXEMPLE D’APPLICATIONS D’APPROCHES MULTIMODALES Formation TDA/H - Région de la Montérégie Exemple 1 • Médication psychostimulante • Suivi en orthopédagogie • Atelier d’entraînement aux habiletés sociales • Support aux devoirs et leçons • Atelier de compétences parentales • Suivi comportemental école / parents

44. EXEMPLE D’APPLICATIONS D’APPROCHES MULTIMODALES Formation TDA/H - Région de la Montérégie Exemple 2 • Rencontres individuelles pour le jeune • Deux semaines de camp d’été • Consultation enseignant-professionnel • Ateliers de compétences parentales • Ateliers de sensibilisation à la collaboration parents/école pour les intervenants scolaires et les parents

45. QUELQUES RECOMMANDATIONS Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Éviter de questionner indûment et publiquement l'enfant afin de savoir s'il a pris ou non sa médication • Observer les effets secondaires • Respecter la décision des parents d'avoir recours ou non à la médication comme traitement du TDAH • Au besoin, prendre une entente avec les parents pour l'administration de la médication à l'école • Éviter d'émettre des avis du genre "Pour ou contre la médication » • Éviter d'associer les réussites ou les échecs de l'enfant à la prise ou non de la médication • Si nécessaire, sensibiliser le groupe d'élèves à la nécessité, pour certains d'entre eux, de prendre une médication. • Défaire les mythes.

46. CHOISIR LES BONS OUTILS : DÉMARCHE PROPOSÉE Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Faire le portrait du jeune, de ses parents et de son milieu: forces et vulnérabilités • Faire l'inventaire des outils disponibles à l'école, à la maison et dans le quartier • Établir les objectifs prioritaires en concertation • Sélectionner un nombre limité d'outils en lien avec les objectifs établis

47. CONDITIONS DE RÉUSSITE POUR L’INTERVENTION Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Plus l'adhésion aux moyens retenus est forte et partagée, plus les chances de succès sont grandes • Persévérer un certain temps dans l'application des moyens retenus. Les changements durables prennent du temps • Laisser tomber les moyens qui ne fonctionnent pas • Continuer à appliquer les moyens retenus tant et aussi longtemps qu'ils sont efficaces • Établir des mécanismes facilitant la communication entre le jeune, les parents et les différents intervenants • Préparer soigneusement la rencontre du plan d'intervention avec toutes les personnes concernées

48. CONDITIONS DE RÉUSSITE POUR L’INTERVENTION Formation TDA/H - Région de la Montérégie • Préparer l'élève à cette rencontre • Limiter le nombre de participants à la rencontre du plan d'intervention • Réviser régulièrement le plan d'intervention • Se rappeler que le TDA/H est un trouble chronique. Penser long terme et continuité dans l'intervention • Apporter une attention particulière aux changements d'école, et plus particulièrement au passage primaire-secondaire

49. COMMUNICATION ÉCOLE-FAMILLE- EXEMPLES Formation TDA/H - Région de la Montérégie REFORMULER L’ÉNONCÉ SUIVANT: « Julien dérange tout le temps dans la classe  » «Julien fait des bruits fréquents avec sa bouche et ses choses  malgré mes avertissements  »

50. COMMUNICATION ÉCOLE-FAMILLE- EXEMPLES Formation TDA/H - Région de la Montérégie REFORMULER L’ÉNONCÉ SUIVANT: «Votre enfant devrait prendre du Ritalin car il m’a l’air hyperactif » «J’ai observé plusieurs comportements d’agitation »