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E N D
1. MALTRATO : ANCIANOS Y NIÑOS J.C. COLMENAREJO HERNANDO,
B.E. CALLE CABADA
2. EL MALTRATO Y EL MÉDICO Obligación legal (Ley Enjuiciamiento Crimininal art. 262, 355): detección, emisión de informes, partes de lesiones y peritaje.
Prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación.
Investigación y docencia.
3. Maltrato: conceptos generales Discrepancia en definiciones, conceptos en torno al maltrato, papel de la víctima en la toma de decisiones...
Ausencia de algoritmos diagnósticos ó de intervención.
Falta de datos fiables sobre prevalencia y factores de riesgo.
4. Maltrato: coneptos generales Causa de mortalidad y morbilidad.
Necesidad de un enfoque global y un compromiso de colaboración entre diversos profesionales.
Un agresor abusa de la víctima
Vulnerabilidad: indefensión, dependencia y relaciones humanas con expectativa de confianza (infancia, senectud).
5. Maltrato: definición y tipos Acto u omisión sufrido por una persona, único ó repetitivo, que vulnera ó pone en peligro su integridad física, psíquica, sexual ó económica, su principio de autonomía ó cualquier otro derecho fundamental, siendo percibido por la víctima ó constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y el medio en el que tenga lugar.
6. Maltrato: definición y tipos Maltrato físico: mediante fuerza física ó violencia se produce daño corporal, dolor ó deterioro físico.
Maltrato psíquico: merced a actos verbales ó no, da lugar a angustia ó estrés.
Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo, intentado ó consumado, no consentido ó con personas incapaces de dar el consentimiento.
Explotación financiera: uso ilegal ó inapropiado de bienes ó de la tutela.
7. Negligencia Es una forma de maltrato.
Rechazo, negativa ó fallo para iniciar, continuar ó completar cualquier parte de las obligaciones ó deberes para con la víctima, de forma voluntaria ó involuntaria.
Se incluye la falta de escolarización, de cuidados médicos, de supervisión, inseguridad en el lugar de residencia, higiene, vestimenta y alimentación inadecuados....
8. Abandono Es una forma de maltrato.
Deserción ó abandono por parte del individuo que detenta ó ha asumido la custodia de la víctima
9. Otras formas de maltrato Algunos autores incluyen el encarnizamiento terapeútico, la auto-negligencia y el rechazo a la intervención terapeútica.
10. Maltrato en el anciano (MA): epidemiología Cifras entre el 3-10%, superiores en poblaciones más envejecidas ó en ancianos atendidos por servicios sociales.
Incidencia en aumento.
Aumento de la mortalidad derivada del maltrato.
11. M.A.: carácterísticas Problema infravalorado:
- Dificultades para el diagnóstico (formación, tiempo disponible...)
- Negación y ocultación.
- Características de la víctima (deterioro funcional y cognitivo) que impiden ó dificultan la notificación.
12. M.A.: tipo de maltrato Es más frecuente en todas sus formas en la mujer que en el varón.
Negligencia, abandono y abuso psicológico suponen más del 70%.
Más del 30% de las víctimas sufren más de un tipo de maltrato.
Hasta un 60% de los casos son producidos por familiares en primer grado
13. M.A.: Factores de riesgo de la víctima Edad avanzada, viudedad, sexo femenino.
Aislamiento social, antecedentes de maltrato doméstico, cambios frecuentes de domicilio y centro de salud.
Deterioro: empeoramiento reciente de la salud, deterioro físico y/o cognitivo, demencia.
Dependencia: funcional, financiera, emocional.
Depresión, baja autoestima.
14. M.A.: Factores de riesgo del agresor Antecedentes de violencia familiar.
Aislamiento social, pobreza, rechazo de ayuda médica y/o asistencial.
Enfermedad mental, abuso de sustancias.
Enfermedad física crónica.
Sobrecarga del cuidador.
Depender de la víctima
15. M.A.: factores de riesgo circunstanciales Falta de recursos sociales de apoyo/recibir ayuda social.
Dificultades económicas.
Mala relación familiar previa.
Mundo sanitario: falta de iniciativa, lagunas formativas, sobrecarga laboral.
16. Diagnóstico de maltrato Factores de riesgo no aceptados unanimemente; signos de alarma no validados, falta de cuestionarios ó métodos de evaluación fiables, falta de protocolos de calidad asistencial en el cuidado de ancianos...
Alerta ante signos, síntomas ó conductas asociadas característicamente al M.A., en el entorno familiar e instituciones.
17. Signos de alarma: entrevista clínica Cambios de médico frecuentes.
Sobrecarga del cuidador.
Miedo de la víctima al cuidador, negación de la lesión por la víctima.
Dilación entre momento de la lesión y solicitud de asistencia, historia clínica incongruente, discordancia entre información aportada por la víctima y el cuidador.
Comentarios de otros pacientes.
18. Indicadores de maltrato físico Aspecto externo: mala higiene, vestimenta inadecuada, caquexia..
Signos físicos: alopecia traumática, caidas frecuentes, lesiones cutáneas inexplicables, simétricas, en diferentes fases evolutivas, quemaduras, úlceras por presión en mal estado, fracturas múltiples...
Síntomas neuropsiquiátricos: ansiedad, confusión, deshorientación, sobresedación, temor, sintomatología depresiva...
19. Signos de alarma de abuso sexual Enfermedades de transmisión sexual.
Ropa rasgada, con manchas de sangre.
Signos irritativos, laceraciones, heridas, hematomas ó dolor en zona genital.
20. Signos de alarma de maltrato emocional Actitud temerosa, paranoia.
Ansiedad, depresión.
Baja autoestima, conducta pasiva, indefensión, sentimiento de culpa.
Búsqueda de atención y afecto.
Cambio de comportamiento, llamativo, reciente; cambios en el patrón habitual de alimentación; pérdida de memoria, llamativa, no explicable por otra razón...
21. Cuestionario de cribado (CTF) I ¿Le han pegado ó hecho daño?.
¿Le han cogido cosas suyas?.
¿Le han regañado ó amenazado?.
¿Tiene miedo a alguien en casa?.
¿Ha firmado documentos que no comprendía?.
22. Cuestionario de cribado (CTF) II 6. ¿Está solo amenudo?.
7. ¿Alguna vez no le han ayudado cuando lo necesitaba?.
8. ¿Le han tocado sin su consentimiento?.
9. ¿Le han obligado a hacer cosas que no quería?.
23. ACTUACION ANTE EL M.A. No se ha validado ningún tipo de intervención ó algoritmo siendo necesario individualizar cada caso, trabajando con todos los estamentos implicados.
La principal responsabilidad del facultativo es la seguridad y autonomía del paciente.
La investigación y la actuación preventiva serán claves en el futuro.
24. MALTRATO INFANTIL (MI) Descrito por primera vez en los años 40 del siglo pasado.
Da lugar a mortalidad (incluyendo el infanticidio), morbilidad y consecuencias emocionales y psicológicas muy graves e invalidantes.
25. M.I. : definición. “Cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones ó por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos ó de su ausencia,que priven a los niños de su libertad ó de sus derechos correspondientes ó que dificulten su óptimo desarrollo”.
26. M.I: tipos (I) Sdr. Münchausen por poderes: el progenitor somete al niño a continuos ingresos y exámenes médicos alegando síntomas ficticios ó generados por el propio maltratador.
Maltrato prenatal: falta de cuidado (por acción u omisión) del organismo de la gestante, incluye el consumo de sustancias perjudiciales para el feto, no incluye la IVE.
27. M.I.: tipos (II) Maltrato institucional: incluye las leyes y procedimientos, la acción u omisión por parte de poderes públicos ó por la actuación de un profesional, que comporten abuso, negligencia, detrimento de la salud, seguridad, estado emocional, bienestar físico, correcta maduración ó violación de los derechos básicos del niño.
28. M.I.: tipos (III) Explotación laboral: asignación continuada de tareas obligatorias por parte de padres ó tutores, que sobrepasan los límites de lo habitual, deberían ser realizadas por adultos ó interfieren de manera clara en las actividades y necesidades escolares y sociales del niño, siendo su objeto fundamental obtener beneficio económico.
29. M.I.: tipos (IV) Explotación sexual : imposición por padres ó tutores a un menor de cualquier tipo de actividad sexual, con objeto de obtener beneficio económico; incluye la violación, vejación sexual y abuso sin contacto físico.
30. M.I.: factores de riesgo Déficit psíquico ó trastornos mentales graves de uno ó ambos progenitores.
Toxicomanía en la pareja.
Ausencia de conductas de vínculo.
Nula calidad afectiva en el trato con el niño.
Alto nivel de agresividad y violencia en la dinámica familiar
31. M.I.: epidemiología (I) Se ha estimado que la detección alcanza solo el 10-20% de los casos.
En nuestro país la tasa es de 15/1000 menores de 18 años.
Se da en todas las clases sociales, en las clases altas se da mayor incidencia del maltrato psicológico.
Un niño puede sufrir varias formas de maltrato.
32. M.I.: epidemiología (II) De forma aislada es m´ñas frecuente la negligencia, seguida del maltrato emocional, el físico y el abuso sexual.
En el Sdr. Münchahausen por poderes el perpetrador es la madre en el 95% de casos.
En el abuso sexual el agresor suele ser varón, habitualmente el padre ó el padrastro u otro varón extrafamiliar conocido del niño.
33. M.I.: signos inmediatos Signos persistentes y/o recidivantes.
Lesiones multiples en distintos estadíos evolutivos, falta de concordancia entre éstas y la historia clínica ó la edad del niño, localización y distribución inhabitual.
Padres que evitan toda responsabilidad y que tardan en solicitar ayuda.
34. Maltrato crónico Retraso de crecimiento, desarrollo psicomotor y adquisiciones madurativas.
Problemas de aprendizaje.
Problemas de conducta.
35. Indicadores de negligencia/abandono (I) Alimentación: malnutrición/obesidad, retraso de crecimiento y desarrollo, deficiencias (raquitismo, anemias..), cansancio, apatía..
Higiene: infecciones recurrentes, alteraciones dérmicas inespecíficas, parasitosis, mal olor, vestuario inadecuado...
36. Indicadores de negligencia/abandono Seguridad y vigilancia: exposición climática adversa, caidas, escaldaduras, ingestión accidental de tóxicos y cuerpos extraños, ahogamiento...
Cuidados médicos: caries, vacunación inadecuada, falta de detección de enfermedades tratables (estrabismo, luxación cadera..), retraso en búscar asistencia, secuelas evitables, enfermedades incapacitantes, muerte...
37. Indicadores de negligencia/abandono Deficiente escolarización.
Deficiente socialización.
Mendicidad.
Trabajo infantil.
38. Indicadores de maltrato psicológico (I) Etapa pre-escolar :
- Llanto, irritabilidad.
- Conducta de apego inapropiada.
- Apatía en las relaciones con los padres.
- Retraso de desarrolllo cognitivo y motor.
- Falta de medro.
39. Indicadores de maltrato psicológico(II) Etapa escolar:
- Baja autoestima.
- Sensación de no ser amamdo.
- Concepto negativo de los padres.
- Ansiedad, agresividad, hostilidad.
40. Indicadores de maltrato psicológico (III) Etapa adolescente:
- Conducta antisocial.
- Intentos de suicidio.
- Fugas.
- Conducta similar a etapa escolar, pero más elaborada.
41. Indicadores de maltrato prenatal(I) Muerte fetal, sufrimiento fetal, prematuridad, CIR, bajo peso al nacer.
Microcefalia, malformaciones congénitas.
Epilepsía, daño cerebral con/sin disfunciones permanentes y disfunción motora.
Sdr. Abstinencia, Sdr. Alcohólico-fetal...
42. Indicadores de maltrato prenatal(II) Infecciones de transmisión vertical.
Falta posterior de medro y retraso psicomotor.
Otros: dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, irritabilidad ó letargo...
43. Sdr. De Münchhausen por poderes No hay diferencias por sexos
Se asocia en el 100% de los casos con maltrato emocional.
Es frecuente la asociación con falta de medro, maltrato físico y abuso sexual.
La mortalidad oscila entre el 10-29% siendo mayor el riesgo en niños menores de 3 años.
44. Signos de alarma de abuso sexual: comportamentales Cambio brusco de comportamiento.
Miedo a ciertas personas, lugares, al examen clínico.
Conciencia súbita de los genitales, palabras y actos sexuales.
Baja autoestima, sentimientos de culpa.
Pueden aparecer síntomas inespecíficos.
45. Signos de alarma de abuso sexual: físicos Dificultad para caminar ó sentarse, ropa interior rasgada, manchada ó ensangrentada.
Flujo; cuerpo extraño en vagina;semen en piel, ropa, oral ó genital; hemorragia genital ó rectal.
Dolor, irritación ó picor genital; ETS, ITU de repetición; lesiones genitales ó anales, en cara interna de muslos ó boca.
Embarazo
46. Signos físicos en el maltrato(I) Lesiones cutáneo-mucosas: hematomas, equímosis, contusiones, laceraciones, erosiones, pinchazos, heridas inciso-contusas, quemaduras, mordeduras (distancia intercanina), alopecia traumática.
Lesiones dentales: decoloración traumática, desplazamientos, avulsiones, fracturas.
47. Signos físicos en el maltrato(II) Lesiones ósteo-articulares: fracturas y/o luxaciones, siendo las más frecuentes diafisarias en mitad de huesos largos, metafisarias y epifisarias por arrancamiento, despegamiento perióstico, fracturas craneales, de nariz, costales múltiples, digitales, de escápula ó esternón y fracturas-luxaciones de columna vertebral.
48. Signos físicos en el maltrato (III) Lesiones oculoares: hematoma periorbitario, hemorragias retinianas por impacto directo.
Lesiones óticas: hemorragia, desgarro ó perforación timpánica por impacto directo.
Lesiones neurológicas: hematoma subdural, especialmente bilateral, con ó sin fractura de cráneo
49. Signos físicos en el maltrato (IV) Lesiones viscerales: rotura hepática, esplénica.
Intoxicaciones no accidentales: administración de medicamentos de uso familiar primado los antidepresivos y sedantes, que también se emplean en la explotación infantil para mendicidad.
50. Prevención primaria del M.I.(I) Sensibilización y formación de los profesionales;
Modificar actitudes en la población general frente al castigo físico.
Potenciar las habilidades de los padres: escuelas de padres, formación durante la psicoprofilaxis obstétrica...
Prevención de embarazos no deseados
51. Prevención primaria del M.I. (II) Evitar el maltrato institucional.
Incrementar recursos para la infancia: servicios sociales, prevención de la pobreza y marginación..
Uso de la “guía anticipadora” dentro del programa del niño sano.
52. Prevención secundaria del M.I.(I) Inclusión en la historia clínica de aspectos psicosociales y de dinámica familiar.
Detección de otra formas de maltrato en la familia.
Tratamiento de adiciones ó trastornos psiquiátricos de los padres.
Información a las familias sobre recursos sociales.
