EXPLORAREA TULBURARILOR HOMEOSTAZIEI IMUNE

1. EXPLORAREA TULBURARILOR HOMEOSTAZIEI IMUNE Reactiile de aparare a organismuluiimplica: • factoricelulari - implicati in fagocitoza: PMN, Ba, Eo - sistemul mononuclear Macrofagic: Mo -> Macrofage, celule fixe: Kupffer, Mfagesplenice, osteoclaste, oligodendroglia • factoriumoralinespecifici = proteineplasmatice: sistemul Complement, Proteina C reactiva, alfa1 antitripsian, properdina, interferonii • efectoriiumoralispecifici= Ac (IgG, A,M,D,E)

2. Sistemul imun specific = populatiie celulare care prolifereaza si se diferentiaza in cursul raspunsului imun. EXPLORAREA TULB HOMEOSTAZIEI: • Reactiile locale (inflamatia locala) • Sistemice (febra, leucocitoza reactiva)

3. Inflamatia = r organismului, de aparare, local-nespecifica, cedadistructiitisulare. • Aparefectebiologice: • locale: la poarta de intrare agent • Vasodilataţielocalăcu hiperemie – explicăroşeaţa • Creştereapermeabilităţiicapilare cu pariţiaedemuluiinflamator – explicătumefierea • Irigareaabundentăşiintensificareaarderilorînteritoriuinflamat – explicăcreştereatemperaturii • Iritareaterminaţiilornervoase localeprincataboliţişicompresiunea – explicădurerea • Functiolasea = impotentafunctionala - sistemice: febra, leucocitoza, sintezaproteine de fazaacuta • Rezulta: - modificarivasculare:calibru, permeabilitate • modificaricelulare: crestere nr siactivitatecelulesistemimun: fagocitoza, productie Ac • modificarimetabolice (consecutive celorvasc) siadaptari sub fact neuroendocrini

4. Modifvasculare: MECANISM SEMNE • arteriole, sfinctereprecapilareeritemcald -Vasoconstrictie (activa) => paloare - Vasodilatatie (activa)=> Hiperemie 2. capilare, venulepostcapilareexudat, -vasodilatatie (pasiva) tumefiere , durere - Crestereapermeabilitatiireducereafunctiei TESTE: Analizaexudatului: r. RIVALTA r. Pandy (LCR)

5. REACTIA RIVALTA • Pp: proteinele din lichidelebiologiceprecipita in mediu slab acid (ac Acetic 2%) dacadepasec 3g% • Tehnica: cilindrugradat cu 100 ml apaacidulata cu ac acetic2%. Lasam o picatura din lichidul biologic. • REACTIA pozitiva = o OPALESCENTA “FUM DE TIGARA” petraiectulpicaturii • INTERPRETARE: R Rivaltadiferentiaza: - Exudatul = consecintaprocesinflam, continutproteince >3g%, ph acid coaguleaza - Transudat = lich neinflam, in stazacirculatorie (insufic card, stazaportala) continutproteic <3g%, reactieusoralcalina, necoagulabil - Albastru de Metil -

6. Modifcelulare: • Migrarealeucocitelor • Fagocitoza: -mecanisme de distructiaoxigen dependent (SRO = specii reactive oxigen SRN= specii reactive azot) • Oxigen independent (enzimelizozomale, proteinecationice) TESTE: • Biopsiatisulara • Test de fagocitoza in vitro • SRO, SRN

7. Modificarisistemice MECANISM TESTE • Raspunsul de fazaacuta al SNC: curbafebrila FEBRA (febra, stare generalaalterata) 2. Raspunsulhepatic de fazaacuta: PT, PCR, C3,4 sintezaproteinelor de fazaacuta VSH, Lipide totale, lipoproteine 3. Raspunsulmedular de fazaacuta: LEUCOCITE Leucocitoza formula Leuc Hgl, Hcrit, trombocite,

8. CE ALEGEM? • Celulare -> investigate prin biopsie – prea invaziv • Investigam parametrii sistemici accesibili !!!

9. Candinflamatia are etiologienecunoscuta -> utilizamteste de screening care se adreseazaefectelorsistemiceproduse de inflamatie: • Numarulleucocitelor • VSH • Proteinefazaacuta (sgperiferic) !! Trebuiesaconfirmaminflamatia, examenul clinic ne indrumasprelocalizareaei (facemtesteghidate in fctie de acest aspect) apoicautametiologia. Alteteste: • Ex urina + urocultura • Secretiefaringiana +titru ASLO • Evaluarefocaredentare • Hemocultura • Dozare IG – pt inflamatieimuna

10. Leucocitoza = crestereleucocite >11.000/mm3, raspunsulmaduveihematoformatoare la procesinflamatorimun/nonimun >50.000/mm3 e procesneoplaziemieloproliferativ, reactieleucemica >100.000/mm3 = urgenta! Infarcte, hgii – cerebrale Leucocitozapasager: effort fizic, anesteziegenerala, crize convulsive Altele:splenectomia, anemiihemolitice, neoplazii Proliferarealeucocitelor e stimulata de: citokine, TNF alfa, fractiuni complement, csf = factor de stimulare a coloniilor

12. PMN=50-70%Ba=0-1%Eo = 1-3%Mo = 4-8%Ly = 23-35%

13. Studiulmodificarilorcelulare in inflamatie • Fagocitoza in vitro: 4 picaturiexudat + 2 picaturisuspensiecarmin in eprubeta => executarefrotiu in coloratiaAlbastru de metilen • Pe lame: Leucocitele = nucleualbastru, citoplasma din particulerosu de carminfagocitate. Se numara 100 leucocitesi se exprimaprocentual nr de leucocite care au inglobatparticolele de rosucarmin = indicefagocitar care apreciazaeficienta

14. N = infectii bacteriene • Eo= infectii parazitare, alergii medicamente, r cutanate, bronhospastice,PAR • B=r Hsensib I • Ly=infectii virale, colagenoze,tireotoxicoza, b Adisson • Mo = inflam cr: TBC, LES, leucemii, limfoame, sacoidoza, PAR, ricketsii

15. 1. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×109/L -se datoreaza de obiceiuneicresteri a numarului de neutrofilesaulimfocite; mairarcelelalteclase de leucocitedeterminacrestereanumaruluiabsolut de leucocite. O crestereproportionala a tuturortipurilor de leucocite se datoreazahemoconcentratiei. •   a. Infectiilereprezintacauzamajora de leucocitoza. O infectieacutatipica se caracterizeazaprintr-o faza de atacneutrofilica, o fazareactivamonociticasi o faza de recuperarelimfocitico-eozinofilica. In infectiilecronicepoatepersistaoricare din acestetrei faze. Infectiileviralesiuneleinfectiibacteriene (febratifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradulleucocitozeidepinde de severitateainfectiei, varstasirezistentapacientului, precumsi de rezervamedulara. •   b. Altecauze de leucocitoza: • hemopatiimaligne; • traumatisme/injuriitisulare, de exempluinterventiichirurgicale, necrozetisulare; • tumorimaligne (in special carcinomulbronsic); • toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza; • medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.; • hemolizaacuta; • hemoragieacuta; • postsplenectomie18.

16. 2. Neutrofilia:  >8000/µL sau 8×109/L: • Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile circulante pe seama neutrofilelor marginate): efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie. • Infectii bacteriene acute localizate si generalizate: neutrofilie pana la 15000-20000/µL, foarte rar chiar pana la 50000/µL; pot aparea granulatii toxice si devierea la stanga a formulei leucocitare, cu cresterea procentului de neutrofile nesegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar in cazul unui stimul puternic cu eliberarea de precursori medulari (metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate aparea deviere la stanga degenerativa cu cresterea formelor imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil) saureactie leucemoida (leucocite >25000/µL, devierea formulei leucocitare, uneori pana la mieloblast). • Infectii virale, fungice si parazitare: de obicei, neutrofilia este usoara si este prezenta doar in faza initiala. • Sepsis neonatal. • Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida, bronsita, colita, dermatita, pielonefrita, pancreatita. • Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma hepatica, atacul acut de guta, eclampsia, tireotoxicoza. • Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic. • Toxice si medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, digitala, veninuri. • Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/µL in a 3a-a 5a zi), proceduri chirurgicale majore, anemia hemolitica, postsplenectomie. • Tumori maligne, in special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca urmare a reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori de crestere granulopoietici de catre tumora. • Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronica, policitemia vera, trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida cu mielofibroza)4,6;8;18;19.

17. 3. Eozinofilia >700/µL: • Bolialergice: • Astmulbronsic: exista o corelatieintrehiperreactivitateabronsicasigraduleozinofiliei; biopsiabronsicaidentificaprezentaeozinofilelor in cailerespiratorii; in astmulintrinsec/nonatopic in care lipsestedependenta de un raspunsimun dependent de IgE, exista o cresteresimilara a eozinofilelor in caileaeriene. • Dermatitaatopica, urticaria, edemulangioneurotic, sensibilizarea la aspirina, alergiimedicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina, tetraciclina, nitrofurantoin), febrafanului. • Esofagitaeozinofilica (posibilasociata cu alergie la alimente), gastroenteritaeozinofilica, proctocolitaeozinofilica (asociata cu alergia la laptele de vaca, desipoateapareasi la copiihraniti cu formule de soiasaualimentati la san). • Asociereadintre infiltrate pulmonaresieozinofilieapare in: • SindromulLöffler (infiltrateozinofilicpulmonartranzitoriu) – se poateasocia cu infestarea cu specii de Ascaris. • Angeitaalergicasigranulomatoasa (sindromulChurg-Strauss – tablouastmatiform, eozinofiliesivasculitasistemica). • Vasculita de hipersensibilizare. • Aspergilozabronho-pulmonaraalergica (se caracterizeazaprintr-un tablou de astm, test cutanatpozitiv la aspergilussiprezenta de anticorpiprecipitanti anti-aspergilus). • Eozinofiliatropicala (infestareparazitarapulmonara: filariaza). •  In plus, reactiilemedicamentoase, sindromulhipereozinofilicsiinfestatiileparazitare se pot asocia cu eozinofiliesi infiltrate pulmonare. • Bolineoplazice: • Sindromulhipereozinofilicidiopatic: rar, maifrecvent la barbati (B:F=9:1), eozinofiliepana la 50000/µL, diferentiat de leucemiaeozinofilicaprinabsentablastilor, determinaafectareorganicamultipla, alterarenervoasacentralasideces de obiceiprindisfunctiecardiaca. • Leucemiaeozinofilica. • Boala Hodgkin silimfoamelemaligne. • Bolilemieloproliferativecronice. • Carcinomulbronsic (prinproductieexcesiva de IL5). • Boligastrointestinale: boalaCrohn, colitaulcerativa. • Infectia HIV: se poatedatorainfestatiilorparazitareintercurente, reactiei la trimetoprim-sulfametoxazolutilizatpentrutratamentulinfectiei cu Pneumocystiscarinii. • Infestariparazitare in special helmintice (trichineloza, chisthidatic, schistosomiaza, fascioloza, toxocaroza – “larva migrans” viscerala, cisticercoza, scabie), in special in timpulfazei de migraretisulara. • Bolicutanate: pemfigusvulgaris, dermatitaherpetiforma, eritemexsudativ multiform. • Boliinfectioase (febrarosie), in convalescentadupaalteinfectii. • Eozinofiliafamiliala (rara). • Eozinofilieiatrogena: tratamentulbolilormaligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetulalogrefei. • Sindromuleozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potential fatal (polineuropatieascendentaGuillain-Barré-like). • Rinitaeozinofilicanonalergica. • !Celemaimarivalori ale numarului de eozinofile (>1500/µL) apar in sindromulhipereozinofilicidiopatic, leucemia cu eozinofile, trichinelozasidermatita herpetiforma6;18.

18. 4. Limfocitoza: >4000/µL: • A.Cauzebenigne: • Infectiivirale: • Limfocitozainfectioasa (apare in special la copii). • Mononucleozainfectioasa: produsa de virusul Epstein-Barr, afecteaza in special adolescentiisiadultiitineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitozasiprezentapefrotiul de sange de limfociteatipice, activate (celulele Downey). • Alteinfectivirale: infectiivirale ale tractului respirator superior, infectii cu citomegalovirus, rujeola, oreion, varicela, hepatitaacutavirala, infectieacuta cu HIV. • Alteinfectii: infectiicronice (tuberculoza, sifilis), tuseconvulsiva, toxoplasmoza, febratifoida, bruceloza. • Numarul de limfocitepoatedepasi 15000/µL in limfocitozainfectioasa, mononucleozainfectioasa, tuseaconvulsiva. • BoalaCrohn, colitaulcerativa. • Boala Addison. • Boalaserului, hipersensibitatemedicamentoasa. • Vasculite. • Limfocitozapoliclonalapersistenta (conditiebenignarara, care afecteazatipicfemeifumatoare de varstamijlocie, cu tendintafamiliala, cu prezenta de limfocitebinucleate cu citoplasmaabundenta). • Sindromul de splenomegaliehiperreactiva din malarie. • B.Cauzemaligne: • Cu celula B: leucemialimfocitaracronica, leucemiaprolimfocitara cu celula B, leucemia cu celuleparoase, fazaleucemica din limfoamelenonhodgkin, macroglobulinemiaWaldenström. • Cu celula T: leucemiaprolimfocitara cu celula T, leucemia/limfomul cu celula T al adultului, sindromulSézary, leucemia cu limfocitemarigranulare.

19. 5. Monocitoza: >1000/µL: • Celemaifrecventecauzesuntinfectiilebacteriene, tuberculoza, endocarditabacterianasubacuta, sifilisul, bruceloza. • Leucemiamielomonocitaracronica, leucemiamonoblasticaacuta, bolimieloproliferativecronice. • Carcinoame: stomac, san, ovar. • Boala Hodgkin, limfoame. • Recuperareadupaneutropenie, chimioterapie, transplant medular (semnfavorabil). • Tezaurismoze (boalaGaucher). • Boliparazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infectiimicotice. • Boligastrointestinale: colitaulcerativa, enteritaregionala, sprue, ciroza hepatica. • Boli de colagen, sarcoidoza. • Postchirurgical, postsplenectomie. • Reactiimedicamentoase. • Intoxicatie cu tetracloretan. • Tratament cu factori de cresteregranulo-monocitari.

20. VSH ( reactia Niermacki)= evalueaza sedimentarea hematiilor / 1h= inaltimea coloanei de hematii sedimentate (mm) Valorile depind de : varsta, sex • Varsta 20 55 • Barbati 12 14 • Femei 18 21 Test nespecific: asociat cu multe fenom inflam +neo Cele care favorizeaza sedimentarea = fibrinogenul + Ig

21. Proteinele de faza acuta • PCR = 0-0,8 mg/dl • Complement C3 = 83-177 U/ml • Complement C4 = 15-45mg/dl • Fibrinogen = 150-400 mg/dl Rolurilelor in inflamatie: • Inhibitie a enzimelorproteolitice – deversate in focarprindistrugereacelulelor (tripsina, chemotripsina, plasmina) • Se cupleaza cu resturile din focar, detritusuri, le transporta la ficatsisplina pt fagocitoza • Unelerolbacteriostaticsibactericid. • PCR = inhibadiviziuneabacteriilorsideclanseazacascadacomplementului

22. Evaluareaproteinelor de fazăacută • Se evalueazãcreştereaconcentraţieiproteinelor de fazãacutã care trebuiesã fie cu celpuţin 25 la sutãfaşã de valorilenormale. • Creşterea proteinelor de fazã acutã este rezultatul stimulãrii producţiei hepatice a acestora. Stimularea se realizeazã în urma acţiunii unor molecule eliberate în cursul procesului inflamator (IL- 6, IL-1 beta, IFN gama, TGF beta, IL-8). Aceste citokine sunt eliberate de celulale inflamatorii stimulate, dintre care cele mai importante sunt monocitele circulante şi macrofagele tisulare. • Condiţiile associate cu creşterea proteinelor de fazã acutã sunt reprezentate de inflamaţii de diverse etiologii, IMA, AVC, terapii chirurgicale, traumatisme, cancer în stadii avansate.

23. POSITIVE

24. NEGATIVE • "Negative" acute-phase proteins decrease in inflammation. • Examples : albumin, transferrin,transthyretin, retinol-binding protein, antithrombin, transcortin. • The decrease of such proteins may be used as markers of inflammation. • The physiological role of decreased synthesis of such proteins is generally to save amino acids for producing "positive" acute-phase proteins more efficiently. • Theoretically, a decrease in transferrin could additionally be decreased by an upregulation of transferrin receptors, but the latter does not appear to change with inflammation.

25. REACTIA FEBRILA = consecintamodificariinivelului functional al centrilortermoreglatorihipotalamici cu stabilireaunuipuncthomeotermic superior [termogenezaexagerata] sub actiuneaagentilorbiologicipiretogeni (exo, endogeni) ! Priveazaagentiiinvadanti de doicomponenti care le suntnecesaripentrucresteresidezvoltare in organismuluman: Fe si Zn. Fierul e modulatprintransferinasiferitina, iar in acestcaz, crestestocarealui hepatica. De aceea, nu oriceanemieferiprivaanexa cu febratrebuiesa fie tratata.

26. Pirogeniiexogenişiendogeni • Pirogeniiexogeni = bacteriile, endotoxinelebacteriene, virusuri, pungi, protozoare, droguri. • Actiunealoreste mediate de pirogeniiendogeni a cărorproducţie o stimuleaza. !Endotoxinalipopolizaharidicaacţioneazăasupracelulelornervoasesi au un efectpirogen direct • Pirogenii endogeni sunt citokine, cei mai importanti: IL - 1, IL - 6, IL - 8; IFN - a şi γ;TNF – α, β. -cel mai puternic pirogen = interleukina - 1 (IL - 1) - produsă de mastocite şi macrofage = polipeptidă cu GM de 15.000 daltoni - estesintetizata ca răspuns la apariţiapirogenilorexogeni

27. Actiunea IL-1 IL - 1 acţioneazape : • Centriitermoreglării din hipotalamusul anterior(aria preoptica)=> creşterebruscă a producerii de căldură la nivel muscular, scădereapierderii de căldură(prinvasoconstricţiecutanată),sinteza de prostaglandine E1 • ! IL -l mobilizează aminoacizii din muşchi printr-un mecanism proteolitic mediat de ciclooxigenază şi prostaglandinele E1 => scădereamaseimusculare in timpulepisoadelor febrile care înunelecazuripoatefichiarsemnificativă • LimfociteleB şi T=> proliferareacelulelor B sicrestereasintezei de anticorpispecifici, activareacelulelor T-helper ceinducsinteza de IL-2

28. Celulelemieloidepe care le mobilizeaza din măduvaosoasă • Neutrofilelemature=> eliberareaenzimelorlizozomale, activareasistimulareametabolismuluioxidativbactericid • Fibroblaştisi a sintezei de colagen– apare in cursulprocesuluireparator din timpuluneiinfectii • Hepatocite=> crestereacomplementului, a proteinei C-reactive, a haptoglobinei, a cerulopiasminei, a fibrinogenului. amiloidului A seric • Neuronidin substanţanervoasăcenuşieresponsabili de apariţiaundelorlente de pe EEG(maianume ii activeaza)

29. Efectelefebreiasupraorganismului • Creşte frecvenţa cardiaca şi debitul cardiac • Creşte activitatea metabolismului glucidic, lipidic şi protidic • Cauzeaza aparitia: mialgiilor, cefaleei, obosealii, deshidratarii ,convulsiilor febrile (mai ales la copil), a frisoanelor, herpesului labial si delirului • !Febra prezinta rol benefic in cazul neurosifilisul, câteva forme de artrită cronică şi în unele forme avansate de cancer

30. Tipuri de febră 1. Febracontinuăşisusţinută - nu are variaţiidiurne - apareînfebratifoidăşiparatifoidă 2. Febra remitentă - temperatura scade în fiecare zi dar niciodată la temperatura normală 3. Febra intermitentă - temperatura este normală dimineaţa şi creşte după amiaza =febrăseptica - estecaracteristicăinfecţiilorbacteriene, în mod particular abceselor, limfoamelorşituberculozeimiliare 4. Febra periodică - caracterizată de perioade scurte de 3 - 6 zile de febră urmate de perioade de temperatură normală - este întâlnită în malarie 5. Febra recurentă - caracterizată prin febră ce apare la intervale de timp ce tin de dezvoltarea ciclică a paraziţilor care o determină.

31. Instalarea si evolutia reactiei febrile • Reacţia febrilă este caracterizată de succesiunea a trei faze: • 1. faza de creştere- este precedata de o faza de latenta • - manifestări: vasoconstricţie periferică, reducerea debitului sanguin cutanat, paloare ,răcire consecutivă a tegumentelor, piloerecţie, senzaţie de frig, creşterea tonusului muscular şi adesea frisoane. • 2. faza de stare - caracterizeată prin menţinerea temperaturii la un nivel mai ridicat decât cel normal - are loc creşterea- uniformă a metabolismului bazai, cu 13% pentru fiecare grad - frecvenţei debitului cardiac, respiraţiei - activităţii termolitice, aportului de oxygen - catabolismul proteic - eliminărilor urinare de azot - scaderea eliminărilor urinare de clor • 3. faza de scădere - caracterizeată prin eliorinarea excesului de căldură acumulată în cursul perioadei iniţiale şi restabilirea temperaturii normale. - se realizează prin intensificarea termolizei. - se poate face- lent (în lysis) sau - brusc (în crysis)

32. Vasoconstriction diminishes the leukocyte Number !

34. Experimental fever • Method: Male rats have to be injected i.p. with 1ml pyrogenic solution. After 45 min have to be determined: • Heart rate • Respiratory rate • Rectal temperature • Total leukocyte count • Differential leukocyte count expressed as a percentage. The results have to be interpreted and to mention in which stage of fever is the animal after 45 min from the injection.

35. SCREENING TESTS FOR INFLAMMATION • TOTAL LEUKOCTE COUNT ( redbonemarrow acute phase response – leukosytosis) • DIFFERENTIAL LEUKOCYTE COUNT • ERYTROCYTES • RBC INDICES • HB • PLATELETS COUNT • HEPATIC PAHSE RESPONSE (TOTAL SERUM PROTEINS, FRACTIONS, CRP, C3, C4, TOTAL LIPIDS, LIPOPROTEINS) • CHEMICAL MEDIATORS DETERMINATION (PROSTAGLANDISN, LEUCOTRIEN, CYTOKINE< TROMBAXAN, PAF) • FEVER CURVE • RIVALTA ( diff between EXUDATE AND TRANSUDATE)