ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

1. ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

5. Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-faciale • proximité du champ opératoire • contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) • risque d'intubation difficile • mobilisation de la tête pendant l'intervention • diminution du saignement per opératoire • Prévention des nausées et vomissements post-op

6. Contrôle des V.A.S Pré opératoire Stratégie Per opératoire Post opératoire

7. Contrôle des V.A.S • Pré opératoire : détection d'une intubation difficile Consultation d'anesthésie • Per opératoire : éloignement du champ opératoire Intubation Fixation, installation Monitorage • Post opératoire : protocole d'extubation S.S.P.I

8. Dépistage d’une intubation difficile (1)Interrogatoire • les antécédents : • intubation difficile antérieure • trachéotomie, intubation prolongée • traumatisme maxillo-facial, cervical • intervention cervico-faciale • intervention oropharyngée, trachéale • changement de la voix • troubles du sommeil : ronflements, apnées

9. Dépistage d’une intubation difficile (2)examen clinique • recherche de tr. fonctionnels • atteinte laryngée : dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix • sténose trachéale : dyspnée inspiratoire +/- dyspnée expiratoire sans dysphonie • atteinte pharyngée : dysphagie haute

10. Dépistage d’une intubation difficile (3)examen clinique • recherche : • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale • une pathologie crânio-faciale, cervicale • note : • l’ouverture de bouche • les critères de Mallampati • la distance de Patil • la perméabilité des fosses nasales

11. la distance de Patil • appelée aussi distance thyro-mentonnière • elle doit-être > à 6,5 cms

12. Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Critères de Mallampati et grades de Cormack

13. > 90° Mobilité du rachis cervical

14. Intubation orotrachéale • Indications : • interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) • interventions sur les parties molles • glandes salivaires, chaînes ganglionnaires • interventions sur l'oreille • amygdalectomies, adénoïdectomies • chirurgie nasale

15. Intubation nasotrachéale • Indications : • interventions endobuccales • interventions sur le maxillaire inférieur • plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire • Difficultés : • les cornets • la tache vasculaire vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

16. l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

17. Quelles sondes? • Sondes armées • ne se plicaturent pas • mais danger de blessures narinaires • ne résistent pas aux morsures • Sondes préformées (oro / naso trachéales) • courbures à distance du massif facial • ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

18. Sondes armées

19. Sondes préformées nasales orales

20. Masques laryngés Standard Renforcé Fastrach

21. Les avantages du ML en ORL • absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse • remplace le tamponnement pharyngé • diminution du nombre d'épisodes de toux chirurgie de l'oreille • bien toléré au réveil chirurgie nasale

22. Les inconvénients du ML en ORL • il ne remplace pas une intubation nasale • utilisation délicate ou impossible en cas de trismus • obstruction possible si flexion importante du cou • risque de déplacement per opératoire ------- • ventilation contrôlée limitée à des pressions d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau • risque de fuites autour du masque • risque de distension gastrique • risque d'inhalation

23. Les indications du ML en ORL • Amygdalectomies - Adénoïdectomies • Pharyngoplasties - UVPP • Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) • Chirurgie de l'oreille • Rhinoplastie • Chirurgie endonasale • Thyroïdectomies, glandes salivaires • Fibroscopies bronchiques • Aide à l'intubation difficile

24. Protection per-op des VAS • Tamponnement pharyngé postérieur (Packing) • protège : - des sécrétions salivaires, du sang - du liquide de lavage - des débris osseux ou dentaires • participe à la prévention les vomissements • participe au maintien de la sonde d'intubation • mèches à prostate • éponges • à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI fil de rappel obligatoire +++

26. Fixation de la sonde d'intubation • les adhésifs peuvent : • gêner le chirurgien • être décollés par l'humidité • si besoin fixation par : • un cordon passant derrière la tête • un fil à travers la cloison si int. nasale • un fil fixé sur une dent si int. orale

27. Protection oculaireimpérative • larmes artificielles • gel lacrymal unidose • occlusion palpébrale parfaite • tarsorraphie si besoin

28. Position de la tête • utilisation d ’un rond de tête • ou d ’une têtière • en mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d ’intubation

29. Champs opératoires • à la pose des champs : • s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés sur la sonde d ’intubation • au déchampage : • vigilance ++

30. Surveillance per-opératoire • la clinique • la main (coloration) • l 'amplitude thoracique • l 'auscultation

31. Surveillance per-opératoire • monitorage du circuit • débranchement • alarme pression basse • spirométrie • coudure de la sonde • alarme pression haute

33. Surveillance per-opératoire • Capnographie : permet de détecter : • une intubation œsophagienne • une extubation per-opératoire • une déconnexion du circuit • une hypo ou hyper ventilation, une apnée • une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2

34. Surveillance per-opératoire • Oxymétrie de pouls • détection d'une intubation sélective : chute rapide mais modérée de la SpO2

35. Surveillance post-opératoire U.S.P.I. • Surveillance habituelle : • ventilatoire, hémodynamique • saignement • douleur • Mais aussi : • vitalité des lambeaux • prévention des vomissements • aspiration des mucosités, du sang (SG) • évolution des œdèmes

36. Extubation • si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil • ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE • canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) • aspirations, aérosols, soins de canule +++

37. Canule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet basse pression B A F C D E

38. Extubation • si liberté des VAS incertaine • extubation chez un malade CONSCIENT • préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) • test de fuite autour de la sonde • extubation sous fibroscopie ou sur guide ( Guide de Cook …)

39. Réduction du saignement Physiopathologie du saignement • Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total • 3 types de saignement : • Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque • Veineux : retour veineux • Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

40. Réduction du saignement • chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes • en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®) • 1/ anesthésie locale + adrénaline • AL + vasoconstricteur local, coopération du patient • 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) • risque d'hypoventilation, d'inhalation • effet annulé par l'hypercapnie • monitorage +++, USPI

42. Réduction du saignement • 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée • ventilation contrôlée • stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique • la narcose : les halogénés, le propofol • l’analgésie : le remifentanil

43. Réduction du saignement • ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE • peu de tr. du rythme même avec adrénaline • adré + halogénés = tr.du rythmes possibles • adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn • doses d'adrénaline maximales par injection: • 1,5 µg / kg avec l'halothane • 5,4 µg / kg avec l'isoflurane • conservation du débit cardiaque • vasodilatation périphérique • mais parfois tachycardie sans hypotension - vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

44. Réduction du saignement • PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

45. Réduction du saignement • Ventilation contrôlée • entrave au retour veineux • adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 • permet un contrôle précis de la capnie

46. Réduction du saignement • Influence de la posture • proclive de 15 à 25 º • la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur • risque d'hypo perfusion cérébrale • possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

47. Influence de la posture la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

48. Réduction du saignement • les règles de l'hypotension contrôlée : • rester dans les limites de la régulation du DSC • PA moyenne > 65 mmhg • normocapnie • respect des contre-indications • sujets âgés, souffle carotidien • sujets dysautonomiques (diabétiques) • insuffisance vasculaire cérébrale • monitorage de la pression du ballonnet

49. Pression à ne pas dépasser : 24 - 30 cm H2O 18 - 22 mm Hg Monitorage de la pression du ballonnet Anesthésie avec N2O

50. Prévention des NVPO • chirurgie de l’oreille • chirurgie endonasales • amygdalectomies • chirurgie maxillo faciale