1 / 81

Master MPR – Modules douleur

Master MPR – Modules douleur. 29/1, St Luc 13.00-14.30 Le processus de chronification A. Berquin 14.45-15.45 Syndr . f ibromyalgique et syndr omes apparentés E. Masquelier 16.00-17.00 Approches thérapeutiques en douleur chronique : Médicaments E. Masquelier

kathleen-slater
Download Presentation

Master MPR – Modules douleur

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Master MPR – Modules douleur 29/1, St Luc 13.00-14.30 Le processus de chronification A. Berquin 14.45-15.45 Syndr.fibromyalgique et syndromes apparentés E. Masquelier 16.00-17.00 Approches thérapeutiques en douleur chronique : MédicamentsE. Masquelier Approches psy, rééducation… A. Berquin

  2. Master MPR – Modules douleur 26/2, Erasme 13.00-14.00 Syndrome douloureux régional complexe V. Gangji 14.15-15.45 Douleur neuropathique L. Plaghki 16.00-17.00 Aspects motivationnels et acceptance J. Grisart

  3. Le processus de chronicisation Anne Berquin, janvier 2010 anne.berquin@uclouvain.be

  4. Plan • Introduction • Cas clinique • Le processus de chronicisation • Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation • Conclusion

  5. Introduction Difficultés • Un symptôme inobjectivable • Substrat organique mal connu (> < modèle biomédical) • Manque de moyens thérapeutiques • Impuissance, frustration, incertitude (> < formation orientée sur l’action) • Patients souvent très demandeurs • Peur d’être envahi et/ou de « se faire avoir » !? • Une autre échelle temporelle • Accompagnement à long terme

  6. Introduction Douleur chronique 19 % adultes en Europe 23 % en Belgique Dont • 33 % réduction d’autonomie • 19 % perte d’emploi • 20 % dépression • 16 % ont souhaité mourir Pain in Europe, a 2003 report

  7. Introduction Douleur (définition IASP) Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.

  8. Introduction Douleur chronique Quels critères temporels retenir ? • > 6 mois • > 3 mois • > temps « normal » de guérison, malgré traitement • Autre ? Distinguer douleur chronique et récurrente ?!

  9. Introduction Syndrome douloureux chronique Douleur persistante associée avec au moins deux des conditions suivantes : - détérioration progressive de la capacité fonctionnelle ; - augmentation progressive de la demande et du recours à des traitements divers ; - trouble de l’humeur ; - colère et hostilité significatives. Sanders et al., 1996

  10. Introduction Classification des douleurs • Nociceptives : perception d’un stimulus potentiellement nocif • Physiologiques • Inflammatoires • Neuropathiques : lésion/dysfonction du SN • Entretenues par le système sympathique • Psychogènes ???

  11. Plan • Introduction • Cas clinique • Le processus de chronicisation • Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation • Conclusion

  12. Cas clinique Mr J.B., né en 1956 Consulte pour la première fois dans notre équipe en janvier 2002. Motif de la consultation : douleurs cervicales et de membre supérieur gauche depuis un accident survenu en 1990.

  13. Cas clinique HDM • 7/2/1990 : acc. w (chute s/épaule garde-fou métallique 30 kg, hauteur de plusieurs m). • Bilan initial négatif • Persistance des douleurs  bilans complémentaires : fêlure tête radiale gauche, discopathie C4C5 et lésion de l’épaule • 7/5/91 : résection extrémité distale clavicule • 1/8/91 reprise travail allégé • Peu après, chute au sortir de sa demeure : drop attack • Perte emploi : absences prolongées et perte efficience

  14. Cas clinique Bilans - Scan cervical (24/10/90) : disco débutante C5C6 - Scinti. oss. (16/1/91) : banale - avis ortho. (31/10/91) : traumatisme acromio-claviculaire sans diastasis et entorses intercervicales ; - RX colonne cervicale (23/12/91) : arthrose ; - Scan cervical (11/3/92) : idem 24/10/90 ; • Avis ortho (10/2/94) : syndrome cervico-céphalique post-traumatique (nucalgies, troubles vestibulaires, tendances aux drop-attacks, céphalées) ; pronostic professionnel sombre ; • Avis ORL (1/4/94) : nombreuses anomalies suggérant des lésions rétrolabyrinthiques ou nucléaires, conséquence probable de l’accident de travail de 1990 ;

  15. Cas clinique - Doppler aa vertébr. (19/6/96) : pas de détection possible à g ; - Echo-doppler des vaisseaux du cou (1/8/96) : banal ; - CT Cervical (27/8/98) : arthrose inter-articulaire postérieure discrète C5 à C7 bilatérale ; - Arthrographie épaule g (2/9/98) : possible lésion capsulo-ligamentaire face à partie antéro-sup tête humérale ; - Arthroscanner épaule g (2/9/98) : probable lésion de la partie supérieure des structures capsulo-ligamentaires antérieures et lésion du bourrelet supérieur avec extension antérieure ; - Scinti osseuse (5/10/99) : banale; - Scinti cérébrale (11/10/99) : petit foyer ischémique temporo-occipital gauche probable ;

  16. Cas clinique - Bilan cardio (Dr Kostucki, 17/11/99) : large foramen ovale, HTA diastolique ; - Avis médecine interne (18/1/00) : séquelles traumatiques d’accident de travail, large foramen ovale, probable accident embolique cortical gauche temporo-occipital - RX rachis cervical (6/6/00) : ossification ligamentaire des jonctions disco-vertéblrales C3C4 à C5C6, éventuellement compatible avec une ancienne lésion ligamentaire par mécanisme traumatique en extension ; - Avis ORL (31/7/01) : pas de lésion en rapport avec l’accident ; - Avis ortho (4/6/02) : probable instabilité scapulo-humérale chron. ;

  17. Cas clinique - RX rachis cervical et épaule g (26/4/02) : discrète raréfaction osseuse dystrophique de la tête humérale gauche, modifications dégénératives de sévérité modérée du rachis cervical ; - Arthroscopie de l’épaule gauche (Dr Baudhuin, orthopédie, 4/6/02) : hyperlaxité capsulo-ligamentaire justifiant un débridement au VAPER et un capsular shrinking, bourrelet glénoïdien dégénératif mais stable, ostéochondrite centrale humérale, bursectomie sous acromio-deltoïdienne.

  18. Cas clinique 12/1/02, Berquin Parle d'emblée et surtout de ses problèmes psycho-sociaux et médicolégaux. Douleur et symptômes associés. Attend qu'on coordonne sa prise en charge, qu'on l'aide moralement et physiquement.

  19. Cas clinique Anamnèse • Localisation et type des douleurs • latéro-cervicale gauche, irradiant vers l’hémicrâne gauche • douleur d’épaule gauche irradiant vers le coude et plus rarement la main (sensation de serrement) • céphalées pulsatiles • Facteurs d’aggravation : temps humide et froid, certains mouvements de la nuque, décubitus latéral gauche • Facteurs de réduction : chaleur • Horaire : pas d’horaire particulier. • Autres symptômes: hypotension orthostatique, fatigue intense, sensations de fourmillements de la main et du pied gauche, vertiges.

  20. Cas clinique Anamnèse • Socio-psychologique : • manœuvre sur chantier, licencié pour inaptitude au travail, actuellement au chômage avec dispense de pointage pour problème de santé. • reconnaissance d’invalidité de 7% reconnue par le tribunal du travail ; une demande de recours en aggravation est envisagée. • le patient se débat du mieux qu’il peut dans une situation financière et administrative très difficile. • Psychologique : très affecté par son parcours du combattant médico-légal mais plus encore par le retentissement fonctionnel et familial de ses douleurs. • Familial : marié, trois enfants adolescents. • Fonctionnel : AVJ extrêmement limitées (courses, travaux légers, sieste, TV).

  21. Cas clinique Examen clinique • La mobilité de la colonne cervicale est limitée en extension, inflexion latérale droite et rotation gauche  • La mobilité active de l’épaule est quasi conservée. • Examen neurologique : une zone d’allodynie mécanique très intense au niveau de la face antérieure du moignon de l’épaule, avec hypoesthésie au froid, au chaud et à la piqûre.

  22. Cas clinique Bilans • EMG (18/3/02) : normal. • Thermotest (18/3/02) : discrète diminution du seuil de détection des stimuli chauds à gauche (épaule). • PESet PEM (15/4/02) : normaux. • Test effort (25/4/02) : capacité physique très réduite, insuffisante pour faire face sans difficultés aux AVJ. • Evaluation psycho-algologique : l’activité professionnelle était fortement investie, grande souffrance liée à la perte de ce rôle social important.

  23. Cas clinique Conclusion : • Syndrome douloureux chronique sévère, consécutif à l’accident de travail du 7/2/99, associant : • des séquelles traumatiques et douloureuses de l’épaule gaucheavec probables douleurs neuropathiques surajoutées • des douleurs latéro-cervicales gauches associant vraisemblablement des séquelles d’entorse cervicale (« whiplash ») à des contractures musculaires réflexes liées aux douleurs d’épaule. …/…

  24. Cas clinique • un déconditionnement physique majeur, consécutif à la limitation fonctionnelle, elle-même due aux douleurs, rendant actuellement difficile la poursuite des activités de la vie journalière et à plus forte raison une activité professionnelle. •  un retentissement psychologique défavorable, lié principalement à la perte du « rôle social » du patient, consécutif au déficit fonctionnel.   • les difficultés sociales et médico-légales rencontrées malheureusement trop souvent dans ce type d’affection peu objectivable malgré la réalité du syndrome douloureux et de ses répercussions.

  25. Cas clinique Evolution ultérieure • Fluctuante : équilibre relatif mais plusieurs épisodes de décompensation. • Procédure médicolégale interminable, casse-tête administratif +++, intervention CPAS • Apparition secondaire de problèmes familiaux sévères, difficulté à assumer rôle de père.

  26. Plan • Introduction • Cas clinique • Le processus de chronicisation • Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation • Conclusion

  27. Le processus de chronicisation Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? • Activité professionnelle fonde le sentiment de valeur personnelle • Accident • Sous-estimation initiale des lésions, parcours du combattant pour obtenir diagnostic et soins adéquats • Interventions répétées sur l’épaule • Perte emploi

  28. Le processus de chronicisation Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? • Mise en évidence de pathologies surajoutées • Sémiologie douloureuse évoque intrication de mécanismes nociceptifs (contractures musculaires notamment) et neuropathiques (post-chirurgical ?) • Déconditionnement physique modéré d’installation tardive, majorant probablement le déficit fonctionnel • Problématique médicolégale interminable • Dégradation progressive situation sociale et familiale.

  29. Le processus de chronicisation L’installation d’une douleur chronique n’est pas un phénomène on/off, mais est plutôt un processus très progressif de transformation de la personne : modifications physiologiques et thymiques, retrait social, réduction des activités, difficultés financières…

  30. Le processus de chronicisation Le processus de chronicisation implique des facteurs : • favorisants • déclenchants • d’entretien • d’aggravation Biologiques Psychologiques Sociaux

  31. Facteurs d’entretien Facteurs favorisants Bio Psycho Sociaux Facteurs aggravants Facteurs déclenchants

  32. Plan • Introduction • Cas clinique • Le processus de chronicisation • Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation • Conclusion

  33. Facteurs de chronicisation • Existant préalablement à l’apparition de la douleur • Caractéristiques de l’événement déclenchant • Conséquences d’une douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif • Autres conséquences d’une douleur persistante

  34. Facteurs de chronicisation Génétiques : métabolisme médicamenteux Cytochrome P2D6 : codéine  morphine • 10% « métaboliseurs lents » • 4-5% « métaboliseurs ultra-rapides » Stamer U.M., Bayerer B.& Stuber F. : Genetics and variability in opioid response. Eur J Pain. 9(2):101-4, 2005.

  35. Facteurs de chronicisation Génétiques : fibromyalgie • Prédisposition familiale probable • Polymorphisme génétique systèmes • Sérotoninergique • Dopaminergique • Adrénergique Buskila D. : Genetics of chronic pain states. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 21, 535-547, 2007.

  36. Facteurs de chronicisation Génétiques : sexe • Prévalence de douleur chronique : ♀ > ♂ • Seuil de douleur à divers stimuli : ♀ < ♂ • Tolérance à la douleur : ♀ > ♂? • Les hormones sexuelles modulent la perception de la douleur Dao & LeResche : Gender differences in pain. J. Orofac. Pain 14, 169-184, 2000. Riley et al., 1998 Fillingim & Ness, 2000; Aloisi & Bonifazi, 2006

  37. Facteurs de chronicisation Culturels : genre La réponse à un stimulus expérimental dépend • du sexe de l’examinateur • des « stéréotypes de genre » • Des scores de « masculinité » ou « féminité » Kallai et al., 2004 Robinson & Wise, 2003 Otto & Dougher, 1985

  38. Facteurs de chronicisation Antécédents douloureux • Manœuvres douloureuses répétées dans la période périnatale (prises de sang) modifient le comportement douloureux ultérieur • Circoncision néonatale  majoration de la réaction lors d’une vaccination ultérieure  Modifications de sensibilité du système nociceptif et/ou modifications comportementales ? Taddio et al. : Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349, 599-603, 1997.

  39. Facteurs de chronicisation Antécédents douloureux • Nombreux ATC de problèmes douloureux chez patients douloureux chroniques, en particulier FMS • Rôle dans le développement d’un syndrome douloureux chronique ?

  40. Facteurs de chronicisation Stress chronique • Un stress précoce (petite enfance) ou prolongé altère durablement la capacité de réponse au stress de l’axe hypothalamo-hypophysaire • CRH réduit activité sérotoninergique • Un stress chronique pourrait avoir des effets hyperalgésiants Van Houdenhove & Egle : Fibromyalgia, a stress disorder ? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother. Psychosom. 73, 267-75, 2004.

  41. Facteurs de chronicisation Abus et maltraitance • Plusieurs études montrent une association entre douleur chronique (pelvienne, abdominale, lombaire, FM…) et abus sexuel ou maltraitance • Ceci est cependant discuté par certains auteurs Lampe et al. : Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychosom. Res. 54, 361-367, 2003.

  42. Facteurs de chronicisation Facteurs de personnalité • Pas de « personnalité » prédisposante • Facteurs associés avec majoration douleur, détresse psychologique et handicap : • Catastrophisation • Anxiété et peur liées à la douleur • Sentiment d’impuissance (« helplessness ») Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, 195-211, 2004.

  43. Facteurs de chronicisation « Coping » et lieu de contrôle • Lieux de contrôle : interne, externe, hasard • Coping « actif » et sentiment d’auto-efficacité sont des facteurs de bon pronostic Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, 195-211, 2004.

  44. Facteurs de chronicisation Alexithymie • « Manque du mot pour les émotions ». Trois facettes : • difficulté à identifier ses émotions et les différencier de sensations corporelles ( hypervigilance) • difficulté à décrire ses sentiments et les communiquer aux autres • tendance à s’impliquer dans pensées orientées vers l’extérieur, de préférence à l’introspection • Prévalence augmentée chez les douloureux chron. Lumley et al. (2005) : Alexithymia and Pain in Three Chronic Pain Samples: Comparing Caucasians and African Americans. Pain Medicine 6; 251-261.

  45. Facteurs de chronicisation Hyperactivité et perfectionnisme • Patientes FM (et leur entourage) décrivent un tempérament hyperactif (« ergomanie ») avant l’apparition de la maladie • Lien avec faible estime de soi et/ou anxiété ? • Favorise surcharge physique (donc TMS), stress chronique, stratégies d’adaptation inadéquates Van Houdenhove et al. : Premorbid « overactive » lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship ? J. Psychosom. Res. 51, 571-76, 2001.

  46. Facteurs de chronicisation Hyperactivité et perfectionnisme « Pas de relâche pour flâner ; l’investissement pour les proches, la vie sociale, le travail, manifestent une éthique de vie où l’oubli de soi tient lieu de garde-fou. »  « catastrophe » quand la douleur empêche ce fonctionnement hyperactif. Benezech J.P. (2005) : La douleur chronique : une face cachée de la résilience. Sauramps médical, Montpellier.

  47. Facteurs de chronicisation Croyances et attitudes • Pensées et attributions relatives à la santé, la maladie, la douleur… • Exemples : • Douleur diffuse = cancer des os • Mal au dos  risque de paralysie et de chaise roulante • Les hommes ne peuvent pas se plaindre • Le traitement médicamenteux (ou chirurgical) permet toujours une solution • La radiologie montre ce qui ne va pas dans le corps

  48. Facteurs de chronicisation Facteurs culturels et familiaux • Attitudes culturelles, religieuses, familiales… • Signification de la douleur • Comportements souhaitables • Rôle de l’entourage Le Breton : Anthropologie de la douleur. Editions Métailié, Paris, 1995

More Related