Dra. EVELYN EISENSTEIN Rio de Janeiro - BRASIL

1. Dra. EVELYN EISENSTEIN Rio de Janeiro - BRASIL AUDIÊNCIA PÚBLICA25 de Outubro de 2011Brasília, DF.

2. Marco das Necessidades Fundamentais durante a Infância e a Adolescência Necessidades físicas culturais intelectuais crianças e adolescentes Necessidades ambientais Necessidades emocionais sociais

3. Marco das Necessidades Fundamentais durante a Infância e a Adolescência Violência Necessidades físicas maus tratos culturais intelectuais crianças e adolescentes traumas Abusos Necessidades ambientais Necessidades emocionais sociais

4. problemas de aprendizado, • depressão, • dissociação, • abuso de drogas/álcool, • sintomas corporais, • auto-agressão e gestos suicidas, • comportamentos de risco • abandono, • desnutrição, • meninos na rua, • balas perdidas, • bullying, • violência armada VIOLÊNCIA E MAUS TRATOS CRIANÇAS E ADOLESCENTES ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO ABUSO SEXUAL • abuso corporal, • abuso emocional, • assédio sexual, • incesto, pedofilia, • violência intrafamiliar • pornografia • turismo sexual, • tráfico sexual, • trabalho ilegal, • abuso na internet EXPLORAÇÃO COMERCIAL

5. Definições e Critérios de Abusos 1- CASTIGO CORPORAL: é a força física empregada com o intuito de castigar, disciplinar, silenciar, ameaçar, punir ou controlar o comportamento ou conduta impulsiva da criança/adolescente em qualquer familia, qualquer situaçao ou qualquer local de moradia, caracterizando o ABUSO FÍSICO (segundo os critérios da OMS). 2- TRATAMENTO CRUEL ou DEGRADANTE: é qualquer conduta que humilhe, ameace gravemente ou ridicularize criança/adolescente, caracterizando o ABUSO PSICOLÓGICO e/ou abuso fisico associado (segundo os critérios da OMS) 3- O uso de qualquer objeto, no intuito de punir, bater, castigar, prender ou torturar é INACEITÁVEL e INAPROPRIADO, em qualquer idade, segundo os acordos internacionais, a Convenção dos Direitos da Criança de 1989 artigo 19 e comentário geral 13 e o Estatuto da Criança e do Adolescente de 1990 e previsto no Código Civil de 2002.

6. Classificação dos TRAUMAS da VIOLÊNCIA durante a INFÂNCIA e ADOLESCÊNCIA • Trauma tipo I: agudo, isolado, súbito, intenso, catastrófico tipo acidente de carro, desastre natural, cirurgia. • Trauma tipo II: crônico, repetitivo, doloroso, “sob ameaça ou pressão externa do agressor(a)” tipo abuso sexual • Trauma Complexo: múltiplo, crônico, prolongado, cumulativo, adverso ao desenvolvimento saudável e que ocasionam os transtornos traumáticos do desenvolvimento em várias áreas afetiva, somática, cognitiva, comportamental e de relacionamento social

7. Causas mais frequentes de transtornos traumáticos na infância e adolescência • Morte de mãe e/ou pai • Morte de familiares queridos • Testemunhar assassinatos de pessoas • Separações e viagens inesperadas/migrações • Violência intra-familiar • Castigos, cenas de tortura, todos os tipos de abusos e crueldade • Doença mental dos pais/familiares • Uso de álcool/drogas de pais/familiares • Cenas de violência/conflitos armados/tiroteios

8. O que é estresse? • É uma tensão, um conflito grave ou uma ameaça à liberdade ou integridade física, mental, sexual ou social e é vivenciado quando a pessoa tem uma perda importante do valor afetivo humano (morte de pai/mãe), ou a perda de possessões importantes como a casa onde vive, ou quando ocorre a ruptura de uma conexão de confiança, afeto ou amor que são valiosas e importantes.

9. Fatores do Estresse • São sempre indesejáveis • Incontroláveis • Súbitos • Muitas vezes imprevisíveis, incompreensíveis, irracionais • Difíceis de se adaptar • (Des)equilíbrio da homeostase • Ameaça à sobrevivência

10. Sistema Nervoso Central-Estresse • Sistema Nervoso Central • Núcleo Para-ventricular hipotalâmico • Núcleo Nor-adrenérgico do tronco cerebral • Neurônios liberadores de corticotrofina • Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal • Produção e liberação de vários hormônios e neuro-transmissores • Ação do sistema autonômico periférico • Mudanças de adaptação das funções corporais

11. Brain regions implicated in human moral cognition. Cortical regions implicated in moral cognition include the sectors of the prefrontal cortex (frontopolar, medial and lateral orbitofrontal cortex, anterior dorsolateral prefrontal cortex and additional ventromedial regions), the anterior temporal lobes, and the superior temporal sulcus/temporo-parietal junction ([Weissenberger et al., 2001], [Moll et al., 2002a], [Moll et al., 2002b] .

12. – Hipotálamo GRF- Pituitária (ACTH) Estresse + Adrenal (cortisol +) Adrenal (cortisol +) O processo do estresse tóxico

13. CortisolPersistentementeElevadonaInfância e naAdolescência, causando: • Diminuição da densidade dendrítica e sináptica no início da vida (infância) • Diminuição da produção hormonal puberal • Desvios das fontes cerebrais do aprendizado para sobrevivência (ex, reação de luta ou fuga) • Interrupção dos neurotransmissores normais (ex, serotonina)

14. Impacto do Estresse/Abuso Crônico no Neurodesenvolvimento de Crianças • Diminuição do volume do hipocampo • Transtorno do desenvolvimento do lobo frontal e do funcionamento executivo diário • Alterações do controle emocional pelo sistema límbico • Problemas em estabelecer conexão afetiva e social com diminuição do aprendizado e desempenho escolar

15. Ativação do Sistema de Estressee Alterações Corporais • Hipervigilância e dificuldades de dormir (sono) • Alterações cardiovasculares (taquicardia) e respiratórias • Transtorno da alimentação e alterações gastro-intestinais • Inibição da atividade imunológica e infecções frequentes • Atraso do crescimento & desenvolvimento • Dificuldades de cognição e aprendizado: diminuição do rendimento escolar • Transtornos emocionais e equivalentes depressivos, de ansiedade, abuso de drogas, confusão mental...

16. Reações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes I • Reações Corporais • Atraso do crescimento e desenvolvimento com baixa estatura (nanismo psicossocial) • Insônia, pesadelos, dificuldades de dormir • Hiper-atividade e hiper-vigilância • Dores abdominais, diarréias, vômitos • Reações alérgicas, crises de asma e urticária • Inapetência, anorexia, bulimia e sobrepeso • Problemas de fala e audição • Incoordenação psico-motora com movimentos repetitivos de balanceamento do corpo ou da cabeça

17. Reações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes II • Reações Emocionais • Choque com perda de memória • Medo intenso, pavor e terror noturno • Raiva e irritabilidade • Regressões e infantilismo (chupar dedo) • Desespero e choros frequentes • Reações depressivas com enurese (perda de urina durante o sono) • Reações de culpa, vergonha e ansiedade • Reações de hipersexualidade e masturbação

18. Dor “emocional” • Sofrimento “em silêncio” • Choros frequentes • Reações de pânico e angústia • Isolamento social • Ruptura da relação de confiança e proteção • Medo (tentativas de esconder ou fugir) • Perda da rotina escolar • Regressão comportamental • “Invisível”, porém marcante e “indelével”

19. Reações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes III • Reações cognitivas: • Confusão mental e perda de memória • Dificuldades de Concentração • “Branco na prova” • Distorções da realidade e imaginação • Pensamentos intrusivos e flashbacks • Pensamentos suicidas e de auto-agressão • Perdas da auto-estima e problemas de imagem corporal • Dislexia e problemas de escrita

20. Reações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes IV • Reações psicossociais: • Alienação • Passividade • Irritabilidade e agressividade • Isolamento social e solidão • Dificuldades no relacionamento afetivo-social • Sem expectativas de futuro (sem sonhos) • Desinteresse nas atividades e perda de habilidade vocacional • Evasão escolar e transgressão social • Abuso de drogas e “esportes radicais” - acidentes- fatalidades - intoxicações

21. Sintomas dissociativos pós-traumáticos • Dissociação é a perda da capacidade de integrar aspectos da identidade, memória, percepção e consciência • Problemas de memória e amnésia traumática • Estupor e desorganização do pensamento • Perda do senso de realidade • Perda de interesse e inabilidade afetiva • Perda do controle e dos mecanismos de adaptação

22. Abusos: principais complicações imediatas e de alto risco Feridas e lesões corporais, fraturas, queimaduras e “acidentes” Gravidez / aborto / contracepção de emergência; DST (herpes, HPV, sifilis, GC, clamidia); HIV-AIDS; Hepatite B, Hepatite C; Uso-abuso de drogas (intoxicações).

23. Abusos: lesões cerebrais permanentes Alterações no desenvolvimento cerebral por abusos prolongados, severos ou constantes e respostas de medo e/ou ansiedade; Com lesões permanentes no desenvolvimento cognitivo, emocional, afetivo, corporal e social; Problemas de falta de apego interferindo nas relações familiares e sociais com falta de conexões afetivas e positivas; Enzima mono-amino oxidase e neuro-transmissores Ciclo vicioso da violência social e violência coletiva.

24. Abusos: principais complicações tardias e de alto risco Stress agudo com pânico e dissociação Síndrome aguda e crônica pós-traumática Depressão e queixas crônicas de dor Risco suicida Problemas escolares, distúrbios de aprendizado e evasão escolar Fuga de casa e “rua” com exclusão social Transtornos comportamentais Problemas no desenvolvimento da sexualidade

25. FONTE: Bruce Perry (2009).

26. Estresse pós-traumático: F-43.1(CID-10) Prevalência: 10% dos homens e 20% das mulheres sofrem traumas devido à violência social decorrente de: Evento ou situação estressante, ameaçadora ou catastrófica (angústia invasiva); Com rememoração ou revivência (flash-backs intrusivos); Tentar evitar o estressor (medo); Incapacidade de relembrar fatos e sintomas como: dificuldades de sono, irritabilidade ou explosões de raiva, dificuldades de concentração, hipervigilância, resposta de susto exagerada.

27. Critérios Diagnósticos CID-10 e DSM-IV para transtorno do Estresse Pós-Traumático TEPT F43.1 • Exposição à evento ameaçador ou catastrófico, causando medo intenso, desespero ou horror de si mesmo ou outro • Rememoração ou revivência com flashbacks, pensamentos intrusivos, sonhos recorrentes • Tentativas de evitar situações semelhantes ou associadas ao estressor/agressor • Sintomas persistentes:insônia, dificuldades de concentração, hipervigilância, explosões de raiva e irritablidade, respostas ao susto exagerada • Duração de 30 dias e até 6 meses do evento estressante

28. Depressão em Crianças e AdolescentesF.32 (CID-10) Manifestações não verbais, apatia, inquietação, agitação psico-motora; Transtornos do sono e alimentação; Irritação e choros excessivos-freqüentes; Baixa auto estima e desesperança (falta de expectativas de futuro, sem sonhos); Auto-flagelação e abuso de drogas e álcool Risco suicida e “acidentes”; Humor disfórico; Irritação; Auto-depreciação e baixa auto-estima; Queda no rendimento escolar.

29. Complicações a longo prazo:Estudo ACE (adverse childhood experiences) Fatores de risco: abuso sexual, físico, emocional, violência doméstica, conviver com criminosos, com pais drogados ou alcóolatras, mentalmente doentes ou suicidas Associação maior com: experiência sexual precoce, gravidez não desejada, promiscuidade sexual, DST, abuso de drogas-álcool, doença cardíaca isquêmica, bronquite crônica, acidentes, baixa auto-estima e problemas de saúde: dor crônica, insônia, anorexia/bulimia Fontes: Straus, MA, Child Abuse and Neglect, 1998, 22: 249-270 http://www.cdc.gov/nccdphp/ace/ website do CDC e acesso grátis aos questionários

30. Complicações a longo prazo:enorme custo social da saúde Para cada real gasto em saúde são 15 reais gastos com doenças previníveis na infância Distúrbios de aprendizagem / bullying / evasão escolar Abuso de drogas e álcool Gravidez na adolescência-abortos ilegais DST-HIV-AIDS Acidentes e hospitalizações Situações traumáticas, doenças mentais e suicídio Aumento de transgressões, crimes e prisões

31. Complicações a longo prazo:custo social e político Violência social e ruptura dos códigos de ética e direitos Meninos na rua, abandonados, ”esmolando” Exploração sexual comercial e redes de tráfico internacional de mulheres-crianças-adolescentes Impacto na desagregação e caos social, com instituições prisionais e abrigos públicos superlotados Impacto cultural e do sistema jurídico-legal Falta de suporte social e fragmentação política Banalização do abandono e aumento da criminalização Ciclo vicioso da violência > pobreza > corrupção > impunidade X saúde > educação> civilidade> cidadania

32. Pais Sociedade e Governo Família Organizações e Empresas Vizinhos Crianças e Adolescentes Médicos Comunidade Escola Professores Quem são os responsáveis?Todos nós!

33. Prevenção e Interrupção dos Transtornos Pós-Traumáticos • Importância da identificação do fato e dos fatores associados, predisponentes e precipitantes • Interrupção do fator traumático causador agressão ou da cadeia de fatores associados à violência • Referir para avaliação e cuidados médicos • Referir para acompanhamento psicológico • Referir para apoio pedagógico na escola • Referir a família para apoio social • Comunicar à Direção-CRE-SME e notificação compulsória ao Conselho Tutelar e ao Sistema de Garantia dos Direitos (Juizado, Defensoria, Ministério Público)

34. Desafios Profissionais • Construção das redes de PROTEÇÃO e dos DIREITOS • Trabalho em equipes multidisciplinares • Treinamento e supervisão das equipes para evitar “burn-out” • Trabalho intersetorial com educação, judiciário, serviço social, conselhos tutelares e rede de garantias dos direitos • Palestras de educação em saúde comunitárias • Fortalecimento das atividades de protagonismo juvenil • Apoio profissional das redes de DIREITOS à SAÙDE • Suporte social e parcerias com empresas e meios de comunicação

35. Da Proteção à Reintegração Social • Criança e Adolescente são PRIORIDADES ABSOLUTAS: compromisso do BRASIL • Direitos de saúde e legais: chega de omissão ! • Acesso aos cuidados de saúde e medicamentos, inclusive contracepção • Apoio emocional e psicoterapia individual e familiar • Apoio vocacional e re-inserção educativa • Apoio e re-conexão familiar, social e legal • Programas de inclusão social e protagonismo juvenil

36. Proteção da Criança e Adolescente no BRASILÉ PRIORIDADE ABSOLUTA • Assegurada pela Convenção dos Direitos da Criança, da ONU e compromisso do Brasil, país signatário desse documento. • Desde 1990: Estatuto da Criança e do Adolescente e deve ser atualizado conforme a realidade do país • A escola pública é o local e o micro-cosmos onde a criança e o adolescente aprendem seus Direitos à Cidadania, à Saúde, à Educação • Cabe à família a responsabilidade primária do cuidado e à Sociedade e ao Estado a responsabilidade da proteção • Disque Denúncia: 100

38. AGRADECEMOSTODA ATENÇÃO!