CARCINOMAS DE VEJIGA

1. CARCINOMAS DE VEJIGA

2. INCIDENCIA • 2º + F de los cánceres de tracto GU • 7% en hombres : 2% en mujeres • La edad promedio del diagnostico: 65 años

3. FACTORES DE RIESGO Y PATOGÉNESIS • Habito de fumar (alfa y beta naftilamina secretadas en orina de fumadores) • Exposición ocupacional (carcinógenos: bencidina, beta naftilamina y 4 aminobifenilo) periodo de latencia prolongado • Tx con ciclofosfamida (cytoxan*) • Traumatismo físico en el urotelio ( instrumentación, infección y cálculos) • Genético: • Perdida del material del cromos. 9 • Cromos11p: borrado protooncogén c Has-ras • Perdidas del cromos 17p: gen supresor tumoral p53

4. ESTADIFICACIÓN • Estadio primario del tumor (estadio T) + Tis (O) + Ta (O) + T1 (A) + T2a (B1) + T2b (B2) + T3 (C) • T3a: invasión microscópica del tejido perivesical • T3b: invasión macroscópica del tejido perivesical (tumor extravesical) + T4 (D) • Invasión de la próstata, útero y vagina • Invasión de la pared pélvica, pared abdominal • Estadio de ganglios y nódulos linfáticos ( estadio N) • Sitios metastásicos (estadio M)

5. HISTOPATOLOGIA UROTELIO NORMAL • 3-7 capas de epitelio de cels. Transicionales • MB compuesta x matriz extracelular • Tejido conectivo • Lamina propia con fibras musc. Dispersas • Capa muscular verdadera 3 capas: • Interna y externa: longitudinalmente • Media: circulares

6. PATOLOGIA • PAPILOMA.- tumor papilar con un fino tallo fibrovascular que sostiene una capa epitelial de células transicionales de grosor y citología normales • CARCINOMA DE CELS. TRANSICIONALES.- +f 90% • Lesiones papilares exofíticas- superficiales • Sésiles o ulceradas- invasivas Carcinoma in situ: epitelio plano y anaplásico, el urotelio carece de polaridad celular normaly las cels. Contienen núcleos hipercromáticos, grandes e irregulares con nucleolos prominentes Las lesiones exofiticas q se presentan con CIS son + susceptibles de recurrir e invadir q las q se presentan sin CIS

7. CARCINOMA DE CÉLULAS NO TRANSICIONALES: • ADENOCARCINOMA (2%) Pueden ser: Primarios: pueden estar precedidos de cistitis y metaplasia. Surgen en el piso de la vejiga Secundarios: surgen desde el uraco y se desarrollan en la bóveda Histológicamente: secretores de moco, patrones glandulares, coloides y de anillo de sello. Supervivencia: 5 años • CARCINOMAS INDIFERENCIADOS: (2%) No tienen elementos epiteliales maduros

8. CARCINOMA DE CELS, ESCAMOSAS (5-10%) Se acompaña de historia de infección crónica, cálculos vesicales y uso crónico de catéter, infección x schistosoma haematobium Son tumores nodulares e invasivos Histología: cels. Poligonales con puentes característicos y mal diferenciados • CARCINOMA MIXTO (4-6%) combinación de patrones transicionales, escamosas, glandulares e indiferenciados.

9. EPITELIALES RAROS Adenomas vellosos Tumores carcinoides Carcinosarcomas melanomas CÁNCERES NO EPITELIALES RAROS. Feocromocitoma Linfomas Coriocarcinomas Tumores mesenquimatosos CANCERES EPITELIALES Y NO EPITELIALES RAROS:

10. DATOS CLINICOS SINTOMAS • Hematuria (macro-micros copica) • Síntomas de irritabilidad vesical En enf. Avanzada: • dolor óseo- metástasis • dolor en el costado- metástasis retroperitoneal • Obstrucción ureteral

11. SIGNOS La mayoría de los pacientes no manifiesta signos. En algunos casos a la palpación se percibe una tumoración. • Tumores palpables antes de la RTU, pero q después no son identificables: lesiones muy grandes o tumores q han penetrado a través de las capas + superficiales de la pared vesical (T2) • Tumores q permanecen palpables son extensos (+ o = a T3a) • Tumores móviles en sentido antero posterior (- T3b) • Tumores fijos o q han invadido órganos (T4) Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular

12. DATOS DE LABORATORIO 1.- Pruebas de rutina: hematuria, anemia, azoemia 2.- Citología Urinaria: en la orina emitida se encuent. Cls. Exfoliadas del urotelio Permite la detección del tumoren el momento de la presentación inicial o durante el seguimiento Los carcinomas de alto grado y los infiltrnates se detectan, pero los de bajo grado o los superficiales pueden no llegar a detectarse

13. 3.- Otros marcadores: pruebas en las muestras de orina. Fin predecir la presencia de cáncer de vejiga • BTA • BTAS stat • Análisis BTA TRAK • Determinación de la proteina de matriz nuclear urinaria NMP22 • Cuantificación del fibrinógeno urinario y productos de degradación de la fibrina FPDF • Identificación del antigeno de Lewis X y Determinación de la actividad de la telomerasa en las cls. Uroteliales exfoliadas

14. IMAGENOLOGIA la detección del cáncer de vejiga es x este método y es confirmado x cistoscopia y biopsia La + común es la urografía IV: defectos del llenado de la luz Los tumores no papilares, infiltrantes, pueden causar rectificación de la pared vesical TC y RMN son usados para caracterizar la estadificación y para detectar ganglios linfáticos pélvicos agrandados (+ de 1cm= metástasis) Metástasis de pulmones: RX de tórax A hueso: con radionuclidos

16. CISTOURETROSCOPIA Y RESECCIÓN DEL TUMOR Diagnostico y estadificación del tumor Puede ser con instrumentos flexibles o rigidos Se inyectan soluciones anestésicas en uretra • Tumores superficiales: lesiones papilares únicas o múltiples de – de 3cm de diámetro • Lesiones de grados + altos: son + grnades y sésiles • Carcinoma in situ: áreas planas de eritema e irregularidad de la mucosa Se puede realizar biopsia en áreas en las q quede sospecha carcinomas de células carcinoma exofitico mixto transicionales papilares

17. Cistouretroscopia y resección del tumor • Es un procedimiento que permite al médico visualizar el interior de la vejiga y de la uretra detalladamente, utilizando un endoscopio especial (un tubo con una cámara usado para realizar exámenes y cirugías) denominado cistoscopio.

19. Objetivos: • Diagnostico del tumor • Valoración del grado de invasión de la pared vesical • La completa Excisión de las lesiones en estadio bajo

20. Forma en que se realiza el examen: • Existen dos tipos de cistoscopios: el estándar rígido y el flexible. • Si se usa el cistoscopio estándar rígido, la persona debe permanecer en la posición de litotomía (acostada sobre la espalda y con las rodillas flexionadas y separadas). • La uretra se lava y se le aplica anestesia local, luego se introduce el aparato a través de la uretra hasta llegar a la vejiga.

21. A través del cistoscopio se introduce agua o solución salina hasta llenar la vejiga. A medida que esto sucede, la persona debe comentarle al médico la sensación que le produce, ya que esto provee información acerca de la afección de la persona. • Si aparece algún tejido anormal, se puede tomar una pequeña muestra ( biopsia ) a través del cistoscopio para analizarla.

22. Tumores superficiales de bajo grado:se aprecian como lesiones papilares únicas o múltiples (- 3cm) • Carcinoma en situ: se observa como áreas planas de eritema e irregularidad mucosa. • se repite la cistoscopia • Se coloca luego un resectoscopio y los tumores visibles son removidos con electrocauterio

23. Historia natural y selección del tratamiento

24. Recurrencia Requiere una revaloración periódica Repetición de ablación endoscópica Quimioterapia intravesical progresión Metástasis: a los ganglios linfáticos son poco comunes en tumores de etapas bajas 10-20% tumores de grado I 19-37% tumores de grado II 33-64% tumores de grado III Evaluación histopatológica habitual

25. El tratamiento se decide con la estadificación del tumor, el grado, el tamaño, la multiplicidad y el patrón de recurrencia • 50 –70% son superficiales • 28% invasión a la lámina propia • 24% metástasis regionales o dístales

26. Marcadores moleculares

27. Selección del tratamiento • Cáncer superficial: puede ser tratados con resección transuretral seguida de quimioterapia intravesical • Tumores T1, de grado alto, múltiples, grandes y recurrentes: candidatos para quimioterapia o inmunoterapia después de una resección uretral • Tumores T1: cistectomia radical en especial para lesiones de grado III

28. Tumores T2, T3:cistectomia parcial o radical o una combinación, irradiación, cirugía y quimioterapia sistémica. • Tumores locales no resecables (T4B) quimioterapia sistémica, cirugía

29. Quimioterapia intravesical • Los agentes inmunoterapeuticos o quimioterapéuticos pueden instilarse directamente en la vejiga vía catéter. • Reducir la recurrencia en los pacientes cuyos tumores han sido totalmente resecados o erradicar la enfermedad existente • La mayor parte de los agentes se administra semanalmente durante seis semanas • El tx de mantenimiento mensual o bimensual • No en pacientes con macrohematuria

30. Es posible mejorar la eficacia aumentando el tiempo de contacto y la concentración del medicamento • Restringiendo ingestión de líquidos antes de la administración • Pidiendo al paciente que se acueste en distintas posiciones durante el tx • Evitando la instilación de aire • Que evite orinar 1 o 2 horas a partir de ese momento

31. Prestación de quimioterapia intravesical o inmunoterapia

32. Mitomicina c • Agente antitumoral, antibiótico y alquilante que inh. la síntesis de ADN • Recurrencia reducida a 2- 33% después de RTU Efectos colaterales • Irritación urinaria • Frecuencia • Urgencia • Disuria • Aparición de exantema en la palma de las manos y genitales

33. THIOTEPA • Agente alquilante • Dosis 30 mg cada semana Efectos colaterales: cistitis, mielosupresion: leucopenia y trombocitopenia

34. Doxorrubicina • Como agente profiláctico, la ventaja de la administración intravesical de este fármaco oscila entre 10 –23% • No es rara la presencia de cistitis

35. Bacilo de calmete –guerin (BCG) • Cepa atenuada de mycobacterium bovis • Después de la instilación intravesical se advierten ulceración de la mucosa y formación de granuloma donde pueden identificarse LT cooperadores activados e interleucina 2 en orina • Retarda la progresión del cáncer de vejiga de alto riesgo • Régimen de inducción: administración de BCG cada semana durante 6 semanas seguidas de otras seis sin administrar. A las 12 semanas, si no se identifica la presencia de cáncer, el BCG se administra semanalmente durante tres semanas

36. Durante mas de seis semanas = inmunosupresion Efectos colaterales: urgencia y frecuencias urinarias, cistitis hemorrágica. Los pacientes con síntomas sistémicos locales ligeros o moderados deben ser tratados con isoniacina y 300mg diarios y debe reducirse la dosificación de BCG Pacientes con síntomas graves deben suspenderse las instilaciones Pacientes con fiebre alta prolongada , prostatitis granulomatosa sintomática o evidencia de infección sistémica =tx con isoniacida y rifampicina 600mg Pacientes con signos de sepsis= isoniacida, rifampicina, etambutol 200mg

37. Nuevos agentes intravesicales y tratamientos • Diversos ensayos con interferón , bopirimina y valrubicina, ya sea solos o combinados pueden ser eficaces tanto en pacientes con alto riesgo como en los que no han respondido al Tx de primera línea

38. Resección transuretral • Operación en la que se emplea un cistoscopio insertado en la vejiga a través de la uretra. El médico luego emplea un instrumento con una presilla pequeña de alambre en uno de los extremos para eliminar el cáncer  para quemar el tumor con electricidad de alta energía (fulguración).

39. Todos los pacientes a RTU deben someterse a citoscopia a los 3 meses • Para los pacientes que inicialmente presentaron lesiones solitarias de bajo grado y que no tuvieron recurrencia a los tres meses , se sugiere repetir la citoscopia en un año

40. Cistectomia parcial • Operación en la que se extrae la parte de la vejiga donde se encuentra el cáncer. Puesto que el cáncer de la vejiga a menudo ocurre en más de una parte de la vejiga, esta operación se emplea sólo en aquellos casos en los que el cáncer se encuentra en solamente un área.

41. Cistectomia radical • Operación en la que se extrae la vejiga y el tejido situado alrededor de ésta. En las mujeres, también se extraen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, parte de la vagina y la uretra. En los hombres, la próstata y las glándulas que producen líquidos que forman parte del semen (vesículas seminales) también se extraen al igual que la uretra. También pueden extraerse los ganglios linfáticos de la pelvis (disección de ganglios linfáticos pelvianos).

42. Quimioterapia • uso de medicamentos para destruir las células cancerosas

43. Radioterapia • uso de rayos X en dosis altas u otros rayos de alta energía  para destruir células cancerosas y reducir tumores

44. Tratamiento combinado