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白血病（ Leukemia)

白血病（ Leukemia). 赣南医学院附属医院 万通. 造血干细胞. 是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可增殖分化为各种血细胞。 特点：具有自我更新、分化、增殖功能， CD34+ 、 CD33- 、 CD38- 、 HLA-DR- 、 Lin- 。 CD34+ 细胞占骨髓有核细胞的 1% ，在外周血中这一数字约为 0.05% 。. 红系祖细胞. 原红. 早幼红. 中幼红. 晚幼红. 网织红. 红细胞. 髓系干细胞. 粒、单核系祖细胞. 原粒. 早幼粒. 中幼粒. 晚幼粒. 杆状核. 分叶核. 原单. 幼单. 单核细胞. 巨噬（组织）细胞.

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白血病（ Leukemia)

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Presentation Transcript

  1. 白血病（Leukemia) 赣南医学院附属医院 万通

  2. 造血干细胞 • 是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可增殖分化为各种血细胞。 • 特点：具有自我更新、分化、增殖功能，CD34+、CD33-、CD38-、HLA-DR-、Lin-。CD34+细胞占骨髓有核细胞的1%，在外周血中这一数字约为0.05%。

  3. 红系祖细胞 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 网织红 红细胞 髓系干细胞 粒、单核系祖细胞 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核 分叶核 原单 幼单 单核细胞 巨噬（组织）细胞 多能（全能）干细胞 嗜酸粒祖细胞 （同上中性粒细胞） 嗜碱粒祖细胞 巨核系祖细胞 原巨 幼巨 颗粒巨 产板巨 血小板 淋巴系干细胞 T淋巴系祖细胞 T原淋 T幼淋 T淋巴细胞 B淋巴系祖细胞 B原淋 B幼淋 B淋巴细胞 浆细胞

  4. 概念 • 白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。

  5. 分类 • 按白细胞的成熟程度和自然病程分为： L1 慢粒 急淋 L2 慢淋 急性 慢性 L3 多毛细胞性 M0 急非淋 幼淋细胞性 M7

  6. 发病情况 • 我国发病率为2.76/10万，死亡率在恶性肿瘤的第六位（男）和第八位（女），在儿童及格35岁以下成人居第一位。 • 男：女为1.81：1，急性：慢性为5.5：1。 • 成人以急性髓系白血病多见，儿童以急淋较多见；慢淋多发生在50岁以上者。

  7. 病因和发病机制：病因尚不清楚。 • 1、病毒：HTLV-1（C型逆转录RNA病毒） 成人T细胞白血病。 • 2、电离辐射：使骨髓抑制和机体免疫力缺陷，染色体断裂和重组，染色体双股DNA有可逆性断裂。 • 3、化学因素：苯类物质。烷化剂。 • 4、遗传因素：染色体异常：如慢粒白血病ph染色体即t(9;22)(q34;q11)，9号染色体上的原癌基因ab1易位至22号染色体的断裂集中区（bcr）形成bcr/ab1融合基因 ，其产生一和新的Mrna，此再产生一和具有酪氨酸激酶活性的蛋白P210。 • 5、其他血液病（MDS、骨髓增殖性疾病、慢粒等）最终可能发展为急性白血病。

  8. 急性白血病（Acute leukemia）

  9. 概念 • 急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，正常造血受抑制。临床表现主要为贫血、出血、感染、肝、脾和淋巴结肿大等。

  10. 急性白血病分类、分型特点 • 常按1986年我国根据FAB（1976年）分类标准而修订的标准。 • 近来增加了M0型。 • 随着单克隆抗体的应用、染色体检查的进展，有条件的实验室采用MIC分型。

  11. 急非淋共分8型

  12. 急非淋共分8型

  13. M1(粒细胞未分化型） BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。

  14. M2(粒细胞部分分化型) BM原始细胞I型及II型占NEC的30~79%，各 阶段单核细胞<20%，分化的粒细胞>10%。

  15. M3a (早幼粒细胞粗颗粒型) BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中>30%。又分三种亚型： 粗颗粒型(M3a)

  16. M3b (早幼粒细胞细颗粒型) 细颗粒型(M3b)

  17. M3 (早幼粒细胞型变异型) • 变异型(M3v) • BM形态近似 M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。

  18. M4(粒-单细胞型) BM中NEC的原始细胞>30% 原粒及以下各阶段粒细胞占30~79% 各阶段单核细胞>20%和/或外周血原粒细胞35×109/L。

  19. M4E0 (粒-单细胞变异型) • 嗜酸粒细胞>NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。 • 染色体畸形(ivt 16)。

  20. M5(单核细胞型) M5a(原始单核细胞型):BM中原始细胞﹥80% M5b: BM中原始细胞﹤80%。

  21. M6（急性红白血病） 骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）≥30% 骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相

  22. M7（急性巨核细胞白血病） 原始巨核细胞≥30% 原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状

  23. 急淋共3型

  24. L1 • 胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。

  25. L2 • 胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个

  26. L3 胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。

  27. 临 床 表 现 • 1、贫血：多为首发表现，呈进行性发展。 • 2、发热：多为低热，若为高热，多为继发感染。感染部位多为口腔、咽喉、肺部、肛周，严重者可致败血症，甚至死亡。致病菌多为革兰氏阴性杆菌，其他有球菌、真菌、病毒等。 • 3、出血：高达40%，以皮下瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。M3易致DIC，出现广泛出血。出血为急性白血病死亡的常见原因，约占62.24%，其中87%为颅内出血。

  28. 临 床 表 现 4、器官与组织的浸润表现： （1）.骨髓和关节：常有胸骨下端压痛，关节和骨骼疼痛，儿童多见。 （2）.肝、脾和淋巴结肿大：急淋多见。 （3）.口腔和皮肤：M4、M5多见，表现为牙龈增生、肿胀，皮肤隆起、变硬，呈紫兰色皮肤结节。 （4）.眼部：粒细胞肉瘤（绿色瘤） （5）.中枢神经系统白血病（CNS-L）：因血脑屏障，药物难以通过，常发生在缓解期，急淋多见，可表现为头痛、头晕，呕吐、颈强直、昏迷。 （6）.睾丸：多表现为一侧无痛性肿大，常为男性急淋患者缓解后髓外复发的根源。 （7）.其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等，并不一定有表现 。

  29. 实 验 室 检 查

  30. 血象 • 白细胞计数不定，多在(20~50) ×109之间，亦可正常或减少。超过100×109/L，称为高白细胞白血病；低于1.0×109/L，称为白细胞不增生性白血病。血涂片常可找到原始细胞和（或）幼稚细胞（占30-90%），但白细胞不高者难以找到。血红蛋白及红细胞中度或重度减少；血小板多明显减少。

  31. 骨 髓 象 • 绝大多数骨髓增生明显或极度活跃。原+早幼（粒）细胞≥30%。细胞停滞在原始细胞阶段，中间细胞缺如，少量成熟细胞，称“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约10%急非淋为低增生性白血病，原+早≥30%，胞体大，核仁明显，核浆比例增加。Auer小体常见于急粒、急粒-单、急单，但不见于急淋，具有鉴别意义。

  32. 细胞化学 白血病 POX（过氧化酶） （+） （—） 急非淋 急淋 NSE（非特异性酯酶 ） （+-）～（+） （—） 急粒-单、急单 急粒 NaF（氟化钠抑制试验） 完全抑制 部分抑制 急单 急粒-单

  33. 急淋白血病 急粒白血病 急性单核白血病 POX (-) 差 (-)~(+) 好 (-)~(+++) (-)~(+) PAS (+)成块或颗粒状 (-)或(+)，弥漫性淡红色 (-)或(+)，弥漫性淡红色或颗粒状 NSE (-) (-)~(+)，NaF抑制不敏感 (+)能被NaF抑制 NAP 增加 减少或(-) 正常或增加 细胞化学 常见的细胞化学反应

  34. 其它实验室检查 • 免疫学检查：CD13、CD33均（+），为急非淋，（-）为急淋（CD19、20+为B-淋，CD7+为T-淋）。 • 染色体改变：80—85%白血病检出染色体异常。M3：t(15;17)(q23;q21)。 • 粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：CFU-GM集落减少，CFU-GM集簇增多。 • 血液生化改变：尿酸在化疗期增高，CNS-LE有脑脊液的改变。

  35. 亚型 免疫标记 M0 CD34 M1 CD34,33,13 M2 CD33，15，13 M3 CD33,13(HLA-Dr-) M4 CD33,15,14,13 M5 CD33,15,14,13 M6 CD33,血型糖蛋白 M7 CD33, 41,42,61 ANLL各亚型免疫标记

  36. 亚型 免疫标记 早期B型 CD19+，CD10- 普通型 CD19+，CD10+ 前B细胞型 CD19+，CD10+，CyIg+ B细胞型 CD19+，CD10+，CyIg+，SmIg+ 前T细胞型 CD7+，CD2- T细胞型 CD7+，CD2+ ALL免疫表型

  37. 亚型 染色体异常 预后 M2 t(8;21)(q22;q22) 较好 M3 t(15;17)(q22;q21) 较好 M4 Eo Inv/del(11)(q23) 较好 M5 t/del(11)9q(23) 不良 L1，L2 t(9;22)(q34;q11) 不良 L2 t(4;11)(q21;q23) 不良 L3 t(8;14)(q24;q32) 不良 急性白血病常见的染色体异常

  38. 白血病常见的染色体和基因特异改变

  39. 诊 断 • 临床+血象+骨髓象，确诊及分型须依靠骨髓细胞学检查。

  40. 鉴别诊断 • 1、MDS：原+早<30%，骨髓活检。 • 2、感染引起白细胞异常：应注意与类白血病反应和急性传染性单核细胞增多症（常出现异淋）。 • 3、巨幼红细胞性贫血：骨髓中原+早<30%，幼红细胞PAS反应常为阴性。 • 4、再障、ITP：临床及血象有时难以鉴别，但骨髓象可鉴别。 • 5、急性粒细胞缺乏症恢复期：原+早虽高，但小于30%，血小板正常，早幼粒细胞无Auer小体。

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