Les missions des futures agences régionales de santé Arnaud Vinsonneau Adjoint au Directeur Général, Uniopss

Table ronde n°3 Projet de loi « Santé-patients-territoires » • Les missions des futures agences régionales de santé • Arnaud Vinsonneau • Adjoint au Directeur Général, Uniopss Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Création des Agences régionales de santé • III - LES CONSEQUENCES • I - LE CONTEXTE • II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS • IV - LA POSITION DE L’UNIOPSS • V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Les ARS : une idée déjà ancienne • Depuis 15 ans, plusieurs rapports préconisent la création des ARS : • 1993 : rapport du Commissariat au plan « Santé 2010 » => avançait l’idée de la création d’une ARS couvrant toute l’offre de soins et la santé publique • 2000 : groupe de travail constitué au sein de la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale=> préconisait la transformation des ARH en ARS • Et plusieurs lois en ont prévu la possibilité : • Loi du 4 mars 2002 droits des malades => a créé les conseils régionaux de santé, étape intermédiaire avant la création des ARS • (supprimés entre temps par la loi 13.08.04 relative à la politique de santé publique) • Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie => prévoyait la possibilité d’expérimenter la création d’ARS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Depuis un an, le projet s’accélère • Mai 2007Le nouveau Chef de l’Etat se prononce pour la création des ARS La Ministre de la Santé est chargée de mener à bien cette réforme • Août 2007 Philippe Ritter, Préfet honoraire et ancien DARH est chargé d’une mission sur les ARS en parallèle de l’audit RGPP Santé, Solidarité • Octobre 2007L’Assemblée nationale s’empare elle-aussi de la question avec une Mission conduite par le député Yves Bur La Ministre organise une réunion nationale d’échanges et de débats • Avril 20082ème CMPP : les premiers arbitrages sont rendus publics, la réforme ARS étant présentée comme un "sous-produit" de la RGPP Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Des rapports convergents • Les rapports récents se prononcent tous en faveur de la création des ARS : • Rapport Ritter sur les ARS (janvier 2008) • Rapport Bur sur les ARS (février 2008) • Rapport Attali sur la libération de la croissance (janvier 2008) • Rapport Larcher sur l’hôpital (avril 2008) • Rapport Flajolet sur les inégalités de santé (avril 2008) Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Trois raisons avancées en faveur de la création des ARS En matière de politique de santé, les ARS doivent permettre : • => d’unifier le pilotage territorial aujourd'hui éclaté entre :- les ARH (hospitalier) • - les Préfets, Drass et Ddass (médico-social, prévention et éducation à la santé, veille et sécurité sanitaires…) • - les URCAM (médecine de ville) • => d’en améliorer l’efficacité • - Renforcer leur caractère préventif • - Mieux organiser la permanence et la gradation des soins • - Améliorer la fluidité du parcours des patients • - Renforcer la territorialisation des politiques de santé • => d’en améliorer l’efficience • - Mieux structurer et maîtriser l’offre ambulatoire • - Renforcer les restructurations et l’efficience hospitalières y compris en recomposant l’offre hospitalière au profit du secteur médico-social Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une réforme qui s’inscrit dans un projet plus global • Concordance avec la réforme de l’hôpital, Egos… • Objectif : améliorer l’efficience + l’efficacité du système de santé • Hôpital « double mouvement : recentrage sur son cœur de métier, la phase aiguë de la maladie, et reconversion vers la prise en charge du grand âge et de la dépendance » Discours du chef de l’État sur la réforme de l’hôpital • Mieux structurer et maîtriser l’offre ambulatoire • Un seul et même projet de loi : "Santé patients et territoires" • avec un titre sur les ARS • en lien avec le PLFSS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Un calendrier qui se veut volontariste • Eté 2008 : avant projet de loi1ère quinzaine de juillet : arbitrages et rédaction du titre du projet de loi consacré au ARS • Conseil d’Etat courant septembre • Conseil des ministres en octobre • Fin octobre 2008 : première lecture au Parlement • Fin du premier trimestre 2009 : promulgation de la loi • 2009 : publication des textes d’application • et mise en forme administrative et physique des ARS • 2010 : première campagne conduite par les ARS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

La concertation • Journée nationale ARS en octobre 2007 • Démarrage de la concertation en mai 2008 • L’Uniopss a rencontré à 2 reprises la Ministre et ses conseillers (en mai et en juillet) • Nouvelle journée le 12 septembre à Lyon, reportée à une date ultérieure Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Le pilotage de la réforme • Comité stratégique 1ère réunion le 17.07.08 • Comité exécutif (Directeurs d’administration de l’Etat, de l’Assurance maladie, de la CNSA, de l’IGAS) Se réunit depuis mai • Comité opérationnel (les collaborateurs) • + des groupes de travail • + équipe projet dirigée par Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quel périmètre pour les ARS ?La question des champs couverts • Rapport Bur préconise lui aussi un périmètre large • avec cependant des interrogations quant à l’étendue du médico-social à intégrer • Rapport Ritter préconise un périmètre large • + Soins de ville • + Établissements de santé • + Prévention et éducation à la santé • + Médico-social pour sa part financée assurance maladie • + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) • + Formations sanitaires et sociales(compétences résiduelles des Drass/Ddass) • «Je souhaite que les agences régionales de santé aient un périmètre le plus large possible avec le médico-social et le système de santé publique » • Roselyne Bachelot, devant l’Assemblée nationale, le 12 février 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quel périmètre pour les ARS ?La question des champs couverts • La question des ESAT • Lettre du Président de l’Unapei à la Ministre de la santé pour demander l’intégration des ESAT dans le champ de compétences des ARS • Une demande a priori acceptée et intégrée dans l’avant-projet de loi Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des dépenses • Rapport Ritter : • une administration qui cumule • - mission d’organisation de l’offre de soins • - mission de régulation des dépenses de santé • Rapport Bur : • La mission Bur ne parvient pas à dégager un consensus • A titre personnel, Yves Bur est contre cumul • (selon lui risque d’étatisation de l’assurance maladie) • « Chargée de la régulation des dépenses, l’ARS pourra mettre en place un dispositif conventionnel avec les caisses d’assurance maladie pour la mise en œuvre » • Décisions du CMPP 4 avril 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des dépenses • « L’ARS aura deux champs de responsabilité, la santé publique d’une part et l’organisation de l’offre et la gestion des dépenses de santé d’autre part. Sur ce second domaine, l’ARS exercera la maîtrise d’ouvrage (dont l'allocation des moyens fait partie), elle n’assurera pas elle-même la gestion, du moins le moins possible et conventionnera avec les caisses d’Assurance maladie pour la mise en œuvre. • La gestion du risque demeure le métier de l’Assurance maladie qui en est le maître d’œuvre. Les grandes lignes de la politique nationale de gestion du risque sont définies dans la COG que conclut l’Assurance maladie et l’Etat. » • Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quel statut et quelle gouvernance ?La question du pilote • Le choix entre établissement public ou GIP a été fait au profit • d’un établissement public(conformément à la proposition Ritter) avec : • Un Directeur général qui serait nommé pour 4 ans en Conseil des ministres avec un contrat révisable chaque année et aurait autorité sur l’ensemble du personnel • Un Conseil de surveillance présidé par le Préfet de région composé de : - représentants de l’Etat - représentants de l’Assurance maladie - d’élus des collectivités locales - de personnalités qualifiées dont au moins un représentant des usagers • Une instance consultative - constituée à partir de la conférence régionale de santé recomposée - dans laquelle professionnels et gestionnaires seraient représentés - avec une structuration par " thématiques" - et qui intégrerait des instances comme les CROS et les CROSMS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quels outils à la disposition de l’ARS ? La question des moyens donnés à son action • Création d’un projet stratégique régional de santéqui se substituerait à des outils existants • Contractualisation avec les « offreurs de soins » : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux… • Délégation de l’enveloppe régionale de l’Assurance maladie (a priori, pas d’Ordam) • Nomination des directeurs d’établissements publics • Ces compétences appartiennent au DARS, exécutif fort de l’ARS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quels outils à la disposition de l’ARS ? La question des moyens donnés à son action • Création de délégations départementales • - pour garantir la proximité territoriale et un interlocuteur à ce niveau au préfet de département sur la sécurité sanitaire et au conseil général sur le médico-social • - voire infradépartementales dans certains cas (NPDC) • Réaffectation à son profit d’une partie du personnel actuel des Drass, Ddass et de l’Assurance maladie • L’ARS serait leur lieu d’affectation, ils conserveraient leur corps d’origine Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (1) • Seraient supprimés et remplacés par l’ARS : • - ARH - GRSP - MRS- Drass et Ddass (santé et médico-social financé assurance maladie, ESAT) - Services régionaux de l’Assurance maladie (en partie) • En parallèle, création d’une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale • Compétences : lutte contre les exclusions, jeunesse et sports, vie associative, pilotage des CHRS … • NB : une des mesures de la RGPP = 8 grandes directions au niveau régional Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (2) • => Renforcement de la présence de l’Etat sur les territoires • Copilotage Etat – Assurance maladie pour l’ARS néanmoins rôle prépondérant de l’Etat • le Directeur général serait nommé en Conseil des ministres et aurait autorité sur l’ensemble du personnel • le Président du conseil de surveillance de l’ARS serait le Préfet de région • Autorité du Préfet de Région sur les directions régionales de l’Etat • => Renforcement du niveau régionalcomme lieu de pilotage des politiques publiques - niveau régional = niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires - Préfet de Région = pilote et garant de la cohésion de l'actioninterministérielle de l'Etat + autorité hiérarchique sur les Préfets de Département Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (3) • + le niveau national évolue également • mais dans une moindre mesure : • Réorganisation des grandes directions des Ministères sociaux • autour de 4 pôles: Santé, Protection sociale, Travail, Cohésion sociale • Création d’un Conseil stratégique de la Santé • ° qui serait le correspondant de l’ARS • ° Ministères sociaux + Assurance maladie + CNSA (directeurs) • ° Présidé par les Ministres en charge de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale + Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports + Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité…)… ARS + Soins de ville + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie + ESAT + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales(compétences résiduelles des Drass/Ddass) Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale + Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports + Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité..)… ARS + Soins de ville + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie + ESAT + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales(compétences résiduelles des Drass/Ddass) • => Une meilleure articulation entre sanitaire et médico-social • => De nouveaux équilibres / articulations à trouver avec le secteur social • La cohésion de l'action interministérielle de l'Etat serait assuré par le Préfet de Région qui aurait autorité sur la direction de la cohésion sociale et présiderait le conseil de surveillance de l’ARS Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

De nouveaux outils de régulation (1) • Création d’un projet stratégique régional de santé avec une déclinaison en schémas sectoriels (par champ)puis en programmes d’actions avec la programmation financière • Contractualisation avec les "offreurs de soins " : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux… • Incitation auxcoopérations entre différentes catégories d’intervenants => Dans le secteur médico-social, GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3 000 => Dans le secteur sanitaire, Développement de communautés hospitalières de territoires sur la base du "volontariat incité" pour les établissements publics de santé et associations des autres établissements par voie de GCS Les CPOMfixent les objectifs quantifiés d’activitéà respecter, le nombre de lits et places des autorisations ne sont plus qu’indicatives Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

De nouveaux outils de régulation (2) • Contexte tendu • - démographique (professions "sinistrées" et population vieillissante) • - financier • => recherche d’efficience • + souci de sécurité => Redéploiements des activités hospitalières de court séjour au profit : • - de capacités de nature sanitaire de moyens et long séjour (en soins de suite et réadaptation et en USLD) • - de capacités médico-sociales (reconversions facilitées par le mécanisme de fongibilité asymétrique) • => Restructuration du secteur social et médico-social afin d’aboutir à des gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

L’Uniopss a fait savoir que si elle est favorable à la création des ARS c’est seulement si un certain nombre de conditions sont remplies Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Cinq conditions a priori intégrées au projet Position conseil d’administration de l’Uniopss n°3 • 1) Des agences régionales de santé et non pas seulement de soins • « Le directeur général de l’ARS sera choisi parmi un large vivier qui comprendra notamment naturellement les DDASS et les DRASS actuellement en poste qui le souhaitent. Ce directeur général devra avoir une expertise des sujets de santé » • Discours de Roselyne Bachelot devant les DDASS et les DRASS, 7 mars 2008 • 2) Le périmètre : les soins de ville, l’hospitalier, la santé publique • et le médico-social pour sa partie financée par l’assurance • maladie dans son intégralité • « Le périmètre médico-social envisagé pour les A.R.S. est celui qui relève de l’Assurance Maladie » • Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Cinq conditions a priori intégrées au projet • 4) Une véritable cohérence dans l’exercice des missions • d’organisation de l’offre de soins et de régulation des dépenses • "Chargée de la régulation des dépenses (…) les services de l’État et de l’Assurance maladie seront ainsi rapprochés au sein d’une coordination forte, afin d’assurer la plus grande cohérence des objectifs" • CMPP 4 avril 2008 • 5) Un meilleur pilotage régional suppose un meilleur pilotage • national des politiques de santé • "La réussite de ce dispositif dépendra en grande partie de la qualité de cette association plus étroite de l’Etat et de l’Assurance maladie dans la conduite des politiques de santé au niveau national" • CMPP 4 avril 2008 • " Création d’un Conseil stratégique de la Santé qui serait le correspondant de l’ARS "CMPP 11 juin 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Cinq conditions a priori intégrées au projet • 8) Une articulation à travailler avec les acteurs et champs non couverts • " De nouvelles frontières devront être définies, et ne pourront l’être que dans un dialogue approfondi avec les Conseils Généraux. Ils seront d’ailleurs parties prenantes des Agences régionales de santé." • Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 • " Création de 2 commissions de coordination entre décideurs, l’une avec les conseils généraux sur le médico-social, l’autre avec les préfets de département et les collectivités sur la prévention et la sécurité sanitaires" • Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008 • … mais quelle effectivité ? Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une condition a priorien partie écartée • 3) Une gouvernance associant les acteurs et usagers • L'Uniopss demandait la présence notamment des usagers et des associations représentatives des différents champs couverts dans l'instance décisionnelle • Les pouvoirs publics semblent rejeter la présence des secondes et accepter celle des premiers • Les gestionnaires et professionnels seraient représentés dans l’instance consultative Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une condition qui semble avoir été entendue … • 7) Une garantie que les enveloppes dédiées au médico-social • et à la santé publique ne serviront pas à financer d’autres actions • " Je souhaite que la fongibilité asymétrique s’exerce, et qu’il soit possible de porter des crédits sanitaires vers le médico-social ou la santé publique, tout en sanctuarisant ces ceux secteurs" • Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 • … mais qui mériterait d’être confortée dans le projet et surtout lors de la mise en œuvre Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Une condition qui semble n’avoir été entendue que très partiellement… • 6) Une régulation du secteur médico-social qui doit conserver ses spécificités • = maintien d'instances de concertation spécifiques (CROSMS...), de l'ANESMS, des missions et de l'organisation de la CNSA, un accompagnement dans le médico-social distinct de la réponse hospitalière… • " Il existe une possibilité de réorganiser les dépenses socialisées dans le champ sanitaire et social. De surcroît, nombre de patients relèvent de deux prises en charge, sanitaire et médico-sociale. Toutefois, le projet de vie du médico-social n’est pas le projet de soins du sanitaire, et les deux prises en charge diffèrent. (…)Il ne s’agit pas de revenir sur les compétences qui ont été attribuées aux conseils généraux par les lois de décentralisation. De même, nous ne remettrons pas en cause les compétences de la CNSA et des MDPH." • Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 • Toutefois l’avant-projet de loi proposerait de supprimer les CROSMS, d’instaurer et de généraliser la logique d’appel à projet… Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Quelle association des usagers du médico-social ? Quelles instances de concertation et avec quel rôle ? … Les questions en suspens Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

La concertation et le débat devant représentation nationale L’association des élus locaux et l’articulation des politiques Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » Une restructuration forte des secteurs sanitaire et médico-social Les équilibres entre secteurs au sein de l’ARS Le nouveau « risque de la protection sociale » Les enjeux à venir Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Les enjeux à venir • La concertation et le débat devant représentation nationale • L’association des élus locaux et l’articulation des politiques • Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » • Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social • Les équilibres entre secteurs au sein de l’ARS • Le nouveau « risque de la protection sociale » Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Répartition de l’Ondam 2008 (en milliards d’euros) - Soins pour les ressortissants français à l’étranger - FIQCS (300 millions €) - Dépenses médico-sociales non déléguées CNSA (315 millions € en 2007) CSAPA, CT, CAARUD, LHSS, ACT Soins de ville Médico-social PA-PH Autres prises en charges Hospitalier Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Les enjeux à venir • La concertation et le débat devant représentation nationale • L’association des élus locaux et l’articulation des politiques • Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » • Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social • Les équilibres entre secteurs au sein de l’ARS • Le nouveau « risque de la protection sociale » Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

Les incidences du « nouveau risque » « (…) » Intervention de Xavier Bertrand devant le conseil de la CNSA, le 28 mai 2008 Journée régionale de l’Uriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés

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