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Complications digestives des anti AGREGANTS PLAQUETTAIRES

Dr. P. GRANDVAL 24 novembre 2012. Complications digestives des anti AGREGANTS PLAQUETTAIRES. Introduction . 12,5% des personnes > 50 ans sont sous aspirine 2007: 175000 stents / 42% de stents actifs Questions pour le gastroentérologue:

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Complications digestives des anti AGREGANTS PLAQUETTAIRES

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Presentation Transcript

  1. Dr. P. GRANDVAL 24 novembre 2012 Complications digestives des anti AGREGANTS PLAQUETTAIRES

  2. Introduction • 12,5% des personnes > 50 ans sont sous aspirine • 2007: • 175000 stents / 42% de stents actifs • Questions pour le gastroentérologue: • Fréquence et gravité des hémorragies digestives sous AAP • Risques de l’ arrêt des AAG en cas d’ endoscopie ou d’ hémorragie • Risques de saignement lors des procédures endoscopiques sous antiagrégants

  3. Incidence des HD sous AAP:Etudes d’ efficacité des AAP • Etude « CAPRIE » (Lancet 1996;348:1329-39) • 19185 patients randomisés aspirine/clopidogrel • HD: 0.52% (aspirine) 0.72% (clopidogrel) • Etude « CURE » (NEJM 2011;345:494-502) • 12000 patients, suivi 9 mois • nombre d’hémorragies majeures: 2,7 % (aspirine seule) 3,6 % (aspirine + clopidogrel) • nombre d’hémorragies mineures: 8,6 % (aspirine) 15,3 % (aspirine + clopidogrel)

  4. Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives • 2049 HD hautes (UK). Population contrôle appariée Garcıa Rodrıguez LA. Circulation. 2011;123:1108-1115

  5. Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives Méta analyse d’ études randomisées comparant le risque d’HD chez les patients traités par AAS seule ou en association • AAS faible dose=effet protecteur sur la mortalité (RR 0,93) • Risque d’HD: • AAS seule: OR 1,55 (1,27-1,90) • AAS + clopidogrel: OR 1,86 (1,49-2,31) Risque d’HD corrélé à la dose d’aspirine • 75mg = OR 2,3 • 150 mg = OR 3,2 • 300 mg = OR 3,9 Lana S. Clin GastHepatol2011;9:762-68 Hirsh J. Chest 1992;102:337s-351s)

  6. Gravité des HD sous AAP • Etude rétrospective 166 HD • Caractéristiques des patients admis pour HD sous AAP: • plus âgés • plus de co-morbidités • Durées d’hospitalisation plus longues • Besoins transfusionnels plus importants • Cause la plus fréquente d’HD basses: diverticulose • Efficacité théorique de la transfusion plaquettaire pour les inhibiteurs irréversibles (donc pas le ticagrelor) Hashash JG. J Clin Gastroenterol 2009;43:36-42

  7. Facteurs de risques d’HD sous AAP • Etude rétrospective 666 patients HD sous AAP pour SCA • Deux facteurs de risque d’HD • ATCD d’ ulcère GD: OR 5,07 (1,31-16,58) • ATCD de choc cardiogénique: OR 21,41 (2,51-146) • Un facteur protecteur: • Prise concomitante d’IPP: OR 0,068 (0,01-0,272) Nq FH. Am J Gastroenterol 2008;103:865-71)

  8. Arrêt des AAP lors des HD: conséquences? • Méta-analyse Biondi-Zoccai GG. EurHeart J. 2006;27:2667-74 • Arrêt de l’aspirine après hémorragie digestive: risque d’accident cardiaque majeur multiplié par 3 dans les 7 à 10 jours suivant l’ arrêt • Risque d’accident cardiaque majeur • Risque global: OR 3,14 (p=0,0001) • SCA: OR 1,82 (1,52-2,18) • Pontage: OR 2,4 (1,58-3,08) • Stent: 89,78 (29,9-269) • Conférence de consensus 2012: Barkun A. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. • Reprise de l’ aspirine dés que le risque cardiaque devient supérieur au risque hémorragique

  9. 2012: nouvelles recommandations Boustière et al. Endoscopy 2011; 43: 445–458

  10. Evaluer le risque thrombotique: • MAJEUR: • Stent < 6 semaines • Stent actif < 12 semaines • SCA < 6 semaines • SCA STEMI < 12 mois • MODERE: • Stent > 6 mois • Stent actif > 12 mois • SCA: 6 semaines à 12 mois

  11. Quelles gestes peut on faire sous aspirine? • TOUS, y compris: • GPE • LVO • sphinctérotomie • Polypectomie > 1cm (avec endoloop) • Prothèses digestives • Ponction de masse solides sous écho endoscopie • Plasma d’argon

  12. Ce qui reste interdit: • Mucosectomie: • OR 6.3 hémorragie si aspirine (, P = 0.005) • ESD: : 21.1% vs 3.4% de saignements (P=0.006) • Ponctions de lésions kystiques sous écho endoscopie • Risque de saignement plus important si lésion kystique (6% vs 0,9%) • Pas d’ hémostase possible • Macro dilatation biliaire • 8 à 17 % de saignement • Embolisation ou chirurgie dans 20% • Mais pas de sur risque évident chez les patients sous aspirine dans les études Metz AJ. Endoscopy. 2011 Jun;43(6):506-11 • Cho SJ et al. Endoscopy. 2012;44:114-21 • Varadarajulu S et al. GastrointestEndosc. 2004;60:631-5 • Bournet B et al. Endoscopy. 2006;38:349-54 MaydeoA et al. World J Gastroenterol 2007;13:2179-82

  13. Quid des autres AAP?: Clopidogrel/ Prasugrel/ Ticagrelor • Endoscopies diagnostiques et biopsies: • OUI sauf ticagrelor (manque de données) • Recommandation d’ arrêt des AAP pour tous les gestes endoscopiques à risque modérés et élevés (grades C et avis d’experts) • Différer le geste si possible • Relais par aspirine seule si accord

  14. Gestion des AAP autour de l’endoscopie Après un geste endoscopique invasif: • Reprise rapide des AAP, le jour même si possible, SI: • Hémostase satisfaisante • Absence de saignement majeur • Information écrite des modalités et des risques

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