1 / 61

procalcitonine: alternatieve/aanvullende marker van CRP ?

procalcitonine: alternatieve/aanvullende marker van CRP ?. CAT 1 februari 2005 Mieke Develter. procalcitonine: wat ?. chromosoom 11: calcitonine I gen (CALC-I gen) CGRPmRNA (calcitonin gene related peptide) CTmRna preprocalcitonine procalcitonine calcitonine.

leann
Download Presentation

procalcitonine: alternatieve/aanvullende marker van CRP ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. procalcitonine: alternatieve/aanvullende marker van CRP ? CAT 1 februari 2005 Mieke Develter

  2. procalcitonine: wat ? • chromosoom 11: calcitonine I gen (CALC-I gen) CGRPmRNA (calcitonin gene related peptide) CTmRna preprocalcitonine procalcitonine calcitonine

  3. N-terminale regio Calcitonine Katacalcine Calcitonin gene related peptide

  4. procalcitonine: wat ? • Synthese toegenomen bij • medullary thyroid cancer • andere neuro-endocriene tumoren (small cell cancer of the lung (SCLC), carcinoïd, pheochromocytoma, pancreatic islet tumors) • Post-chirurgie, polytrauma, hitteslag, brandwonden, cardiogene shock, ernstige inflammatie, neonati de eerste dagen na de bevalling • Infectie en sepsis

  5. procalcitonine: wat ? • normale synthese calcitonine: • neuro-endocriene cellen thyroïd (C-cellen) en long: granules met secretie als respons op hormonale/metabole stimuli • microbiële infectie: • constititutieve vrijzetting van calcitonine precursoren, ook bij patiënten na thyroïdectomie • geen toename in calcitonine concentratie

  6. Procalcitonine: wat ? • Hypothese stijging bij bacteriële infectie • Bacteriële infecties veroorzaakt door gram-positieve en –negatieve bacteriën: PCT-concentraties zijn even fel gestegen • Inductie: endotoxines (lipopolysaccarides) en ? • pro-inflammatoire cytokines bv. IL 1b, TNF-α en IL-6 induceren en verhogen lipopolysaccaride geïnduceerde PCT expressie en secretie • virale infecties: IFγ vrijgezet  verzwakt de IL 1b-geïnduceerde PCT productie in menselijke cellen “PCT is superieur tov andere klinische en laboratoriummerkers voor de diagnose van klinisch relevante bacteriële infecties” (Christ-Crain et al; Lancet 2004;363(8):1555.)

  7. Procalcitonine: bepaling • Één firma met monopolie: Brahms • Vier verschillende assays • PCT-Q • Lumitest • Liaison Brahms PCT • Kryptor

  8. 1. PCT-Q • PCT-Q= Één-stap immunochromatografische assay (sandwich principe) • Polyclonaal schapen antic-calcitonine antistoffen geïmmobiliseerd op vaste fase • Monoclonaal goud-geconjugeerd muizen-anti-katacalcine antistoffen als tracer in vloeibare fase • Serum/plasma brengt tracer in oplossing, migratie • Ab-Ag complex wordt zichtbaar bij binding aan geïmmobiliseerd anti-calcitonine antistof in het testgebied met ontwikkeling van een rode kleur

  9. 1. PCT-Q • PCT-Q: semi-kwantitatieve assay • kleurdensiteit ~ concentratie PCT aanwezig in het staal • Vergelijking met referentieschaal Categorie I: <0.5 ng/mL Categorie II: ≥0.5 ng/mL en <2 ng/mL Categorie III: ≥2 ng/mL en < 10 ng/mL Categorie IV: ≥10 ng/mL

  10. 2. LUMItest • Immunoluminometrische assay Tracer gemerkt monoclonaal anti-calcitonine antistof Procalcitonine molecule Monoclonaal anti-katacalcine antistof gefixeerd op wand tube Wand test tube

  11. 2. LUMItest • Immunoluminometrische assay • Manueel • Incubatie • Wassen (3x) • Drogen • Meting: luminometer • Bepaling concentratie adhv meegenomen standaarden

  12. 3. Liaison Brahms PCT • Volautomatische chemiluminescentie analyser • Magnetic beads technologie: capteren Ag • Isoluminol chemiluminescentie: IC detectie • Ligand op magnetic beads: binding met PCT • PCT-bead complex kan gescheiden worden van oplossing adhv magneet  vlot wassen en scheiden van target • Oxidatie van isoluminol dmv H2O2 in aanwezigheid van katalysator licht-emissie bij 425 nm • Bepaling concentratie adhv master curve

  13. 4. Kryptor • TRACE technologie (Time Resolved Amplified Cryptate Emission) • Transfer van energie tussen twee fluorescente tracers: • Een donor: cryptaat gebonden aan schapen polyclonaal anti-calcitonine • Een acceptor: XL665 gebonden aan monoclonaal anti-katacalcine • Energietransfer afhankelijk van afstand tussen beide

  14. 4. Kryptor 620 nm 337 nm Lang-levend signaal Kort-levend signaal Lang- levend signaal cryptaat-anti calcitonine 337 nm 665 nm XL 665-anti katacalcine 665 nm 337 nm Excitatietime resolved amplificatie measurement

  15. Critically Appraised Topic (CAT) • Diagnostisch • Sensitiviteit en specificiteit • Likelihood ratio’s • Number needed to diagnose • Klinische impact • Diagnostisch aspect • Therapeutisch aspect • Prognostisch aspect • Impact op organisatie • Impact in het ziekenhuis • Praktijkrichtlijnen/guidelines • Kostenimpact • Kost en terugbetaling • Profijt elders • Analytisch • Pre-analytisch • Patiënt • staal • Analytisch • Reproduceerbaarheid • Accuraatheid • Correlatie • Lineariteit • Referentie range • Analytische range • Turn around time

  16. Pre-analytisch • Patiënt variabelen: geen speciale patiënt voorbereiding • Staal variabelen voor PCT analyse • Staalsoort: Serum/plasma (geen vol bloed) Arterieel bloed ± 4% hoger dan veneus • Staalstabiliteit: kamertemperatuur: 2% afbraak na 2 uur 10% afbraak na 24 uur -20°C: stabiel voor maanden vriezen/ontdooien: <2% afbraak 3 cycli

  17. Analytisch: 1. reproduceerbaarheid

  18. Analytisch: 2.accuracy (bias) Kryptor

  19. Analytisch: 3. Correlatie met huidige methode • Huidige methode: CRP als infectie-parameter • Systemische infectie: r=0.45-0.48 • Lokale infectie: geen correlatie • Geen infectie: r=0.27 • Correlatie met klinische scoringssystemen • APACHE : r=0.17-0.26 • SOFA: r=0.2 lage correlatie met klinische scoringssystemen, PCT is geen surrogaat merker van klinische scores ! • Meta-analyse: SROC curves

  20. Analytisch: 4. lineariteit • gebrek aan referentiemethode  vergelijking met LUMItest • LUMI test PCT vergeleken met RIA die N-PCT en PCT detecteert, met goede correlatie (r=0.98) • PCT-Q • correlatie LUMItest 75 - 85% • misclassificatie: onder- & overschatting • geen discriminatie in hoge range > 15 ng/mL

  21. Analytisch: 4. lineariteit • Liaison Brahms PCT • lineair 35 – 445 ng/mL (recovery acceptatie range 100 ± 10%) • Kryptor: • > 0.25 ng/mL uitstekende correlatie met LUMItest (r=0.98) • tot 21.3 ng/mL geen hook effect (boven 50 ng/mL verdunt toestel automatisch)

  22. Analytisch: 5. Referentie range (firma)praktijk ?

  23. Analytische range

  24. Turn around time (TAT)

  25. Diagnostisch: 1. sensitiviteit & specificiteit • Meta-analyse (Simon et al. CID 2004;39:206-217) • studies 1970 - 30 mei 2002 • gepubliceerd rond PCT &/ CRP als merkers voor de diagnose van bacteriële infecties • Prospectieve en simultane evaluatie PCT/CRP 12 studies • STARD criteria (12 – 18/25)

  26. Diagnostisch: 1. Sensitiviteit en specificiteit

  27. Diagnostisch: 1. Sensitiviteit en specificiteit

  28. Diagnostisch: 2. Likelihood ratio’s • Meta-analyse: likelihood ratio voor PCT en CRP in de differentieel diagnose van bacteriële versus niet-infectieuze oorzaken van inflammatie

  29. Diagnostisch: 2. Likelihood ratio’s • Meta-analyse: likelihood ratio voor PCT en CRP in de differentieel diagnose voor bacteriële versus virale infecties

  30. Diagnostisch: 3. NND (number needed to diagnose) • NND (PCT) = 1.45 • NND (CRP) = 2.27 “When performing a literature review, one must always consider some degree of publication bias, studies have a higher likelihood of being published when they show encouraging results” Simon et al.

  31. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • studies geïncludeerd in meta-analyse  indicaties meting PCT voor onderscheid bacteriële versus niet bacteriële oorzaken van inflammatie • Na cardiale chirurgie (volwassenen) • Volwassenen met oncologische problematiek en koorts • Volwassenen op ICU • Kinderen met ernstige inflammatie (ICU/spoedgevallen) • Volwassenen met meningitis • Volwassenen met cirrhose die worden verwezen naar spoedgevallen

  32. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • Na cardiale chirurgie • Frequent SIRS in afwezigheid van infectie • Infectie is wél een majeure complicatie met serieuze impact op prognose en kost • Geen voor handen zijnde parameters die het onderscheid kunnen maken • PCT ?!

  33. Na cardiale chirurgie • Aouifi et al.: • 131 patiënten post-operatief gevolgd • 97 patiënten vermoeden infectie (> 38°C >48 u na chirurgie) • 43 vals alarm • 54 infectie • 17 pneumonie • 16 bacteriëmie • 9 mediastinitis • 12 septische shock

  34. Na cardiale chirurgie

  35. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • Volwassenen met oncologische problematiek en koorts • Oncologische problematiek: 2/3 patiënten klagen van koorts gedurende hun ziekte • Infectie  paraneoplastisch • DD niet eenvoudig tgv therapie

  36. Volw oncologisch & koorts • Penel et al. 2001: opgenomen in meta-analyse (n=62) • Penel et al. 2004: extensie van artikel van 2001 (n=155): geen significant verschil meer PCT infectie vs paraneoplastisch

  37. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • Volwassenen op ICU: DD: SIRS-sepsis (sepsis – ernstige sepsis – septische shock) Sepsis is belangrijke oorzaak van mortaliteit in ICU • 4 studies in meta-analyse • Tegenstrijdige resultaten • 2 studies PCT beter dan CRP • 2 studies CRP beter dan PCT • Gemeenschappelijk: PCT significant verschillend septische shock andere groepen met sepsis (klinisch niet zo relevant)

  38. Volw op ICU PCT CRP

  39. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • Kinderen met ernstige inflammatie (ICU/spoedgevallen) • 3 studies in meta-analyse • PCT steeds beter dan CRP in DD ernstige infectie (meningitis, sepis, septische shock) versus lokale infectie/niet infectieuze aandoeningen (trauma, stuipen, post-chirurgie) • Cutoff: 2 ng/mL - 8.1 ng/mL ! • twee studies: PCT significant beter dan CRP in DD bacterieel versus viraal

  40. Klinische impact: 1. diagnostisch aspect • Volw met meningitis • PCT: betere specificiteit (100 tov 57%) dan CRP lagere sensitiviteit (69 tov 94%) dan CRP • Cutoff PCT: 0.5 ng/mL • Cirrhotische patiënten met spontane bacteriële peritonitis (SBP) versus steriel ascitesvocht (SA) • PCT: betere specificiteit en sensitiviteit dan CRP • Patiënten: SBP: alle septisch SA: 1/3 SIRS • Cutoff PCT: 0.76 ng/mL

  41. Klinische impact: 2. behandeling • Therapeutisch: al of niet toedienen AB • Studie Chirouze et al. • Volwassen patiënten verwezen naar het ziekenhuis met acute koorts (T≥38°C) • PCT  onderscheid bacteriëmie niet-bacteriëmie (positieve hemoculturen)

  42. 171 patiënten 6 patiënten met FUO 165 koorts episoden Bacteriëmie n=22 Niet-bacteriëmie n=143

  43. Klinische impact: 2. behandeling • Studie Chirouze et al. • Oproep om hemocultuur afname en AB toediening te richten adhv PCT-dosage • Meting adhv LUMItest (minder sensitief) • Correspondence • “the reliance on PCT assays with poor low-level sensitivity to predict the absence of bacteremia in adult patients with acute fever is problematic”E. Nylen et al. CID 2003;36:823 • “the use of serum PCT levels as guidance for clinical management is premature because I could not confirm the very high negative predictive value of low PCT levels for determining the absence of bacteremia in acutely febrile patients”J. van Dissel CID 2003;36:824-825

  44. Klinische impact: 2. behandeling • Therapeutisch: al of niet toedienen van AB • Studie Christ-Crain et al. • Spoedgevallendienst Basel – 4 maand: 4119 patiënten • vermoeden lage luchtweg infectie • Computer gegenereerd per week randomisatie schema

  45. Klinische impact: 2. behandeling • Studie Christ-Crain et al. • Intentie van voorschrijven van AB • Bepaling PCT adhv Kryptor assay • Geleiden van AB-therapie adhv PCT: • <0.1 ng/mL: afraden • 0.1 – 0.25 ng/mL: eerder afraden • 0.25 – 0.5 ng/mL: eerder aanraden • >0.5 ng/mL: aanraden • Behandelende arts was toegelaten het PCT algoritme te overtreden

More Related