Ostra niewydolność nerek

1. Ostra niewydolność nerek

2. ONN: • Skąpomocz jest najważniejszym sygnałem alarmowym wskazującym na możliwość wystąpienia ONN. • Śmiertelność w ONN sięga ok. 40-70% • Ciężki uraz, zakażenia, posocznica, niewydolność krążenia powodują spadek perfuzji, nieefektywne dostarczanie tlenu lub uwolnienie mediatorów odpowiedzi zapalnej, a w konsekwencji wystąpienie ONN

3. ONN: • Sygnałem ostrzegawczym jest spadek diurezy godzinowej poniżej 1ml/kg mc.

4. ONN: • OLIGURIA poniżej 400 ml/dobę • ANURIA spadek poniżej 100 ml/dobę utrzymujący się przez 12 godzin

5. ONN: • Nerki dorosłego wydalają ok. 1500 ml moczu na dobę.

6. ONN: Minimalna objętość moczu na dobę która pozwala jeszcze na skuteczne wydalanie substancji toksycznych to ok. 500 ml moczu.

7. ONN: Najważniejszym działaniem, pozwalającym na wczesną interwencję terapeutyczną, jest godzinowe monitorowanie ilości wydalanego moczu oraz kontrola parametrów biochemicznych pracy nerek.

8. ONN: • ONN bez oligurii przebiegają ze znacznie mniejszą śmiertelnością.

9. ONN: • Profil nerkowy badań biochemicznych to oznaczanie: • Stężenia: Na, Cl, K, kreatyniny i mocznika w surowicy krwi i w moczu. • Jednym z najlepszych wskaźników czynności wydalniczej nerek jest klirens kreatyniny. • Klirens kreatyniny jest równy wielkości przesącznia kłębuszkowego ponieważ kreatynina jest w całości wydalana przez kłębuszki nerkowe.

10. ONN: Ckr = [{140 - wiek(lata)} x masa ciała(idealna kg)]/[72 x Skr(mg/dL)] Dla kobiet należy przemnożyć przez 0,85 Wartość prawidłowa to 100-120 ml/min Idealna mc (mężczyzn) 50 kg + 2,3kg/cal powyżej 5 stóp (stopa to 12 cali, cal to 25,4mm) Kobiet 45,5 kg + …

11. ONN: • Przy klirensie mniejszym niż 25 ml/min istnieje realne zagrożenie wystąpieniem ONN.

12. ONN: • Stężenie kreatyniny w surowicy 0,7-1,5 mg/dl (60-125 µmol/l) jest podstawowym wskaźnikiem czynności nerek. • Stężenie potasu w surowicy 3,5-5,0 mmol/l pozostaje prawidłowe dopóki klirens kreatyniny nie spadnie poniżej 10 ml/min.

13. ONN: • Badanie ogólne moczu: • Obecność krwi i białka świadczy o pierwotnej chorobie nerek • Wałeczki szkliste – niewydolność przednerkowa • Komórki nabłonkowe, wałeczki nabłonkowe – ostra martwica cewek nerkowych • Leukocyty, wałeczki białokrwinkowe – ostre śródmiąższowe zapalenie nerek • Wałeczki czerwonokrwinkowe – ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

14. ONN: • Ostateczne rozpoznanie ONN należy oprzeć o badania biochemiczne w powiązaniu ze stanem klinicznym chorego

15. ONN: • U osób w stanie krytycznym ONN jest zwykle spowodowana działaniem wielu czynników: • Hipowolemii, upośledzonej perfuzji tkankowej, zakażenia, obturacji dróg moczowych.

16. ONN: • Na oddziale ratunkowym wszyscy chorzy z ciężkimi obrażeniami ciała muszą mieć założony cewnik do pęcherza moczowego celem oceny godzinowego wydalanie moczu.

17. ONN: • Diagnostykę skąpomoczu rozpocząć należy od sprawdzenia drożności cewnika moczowego. • Następnym etapem jest ocena parametrów krążenia i objętości wewnątrznaczyniowej.

18. ONN: • Wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych, płynoterapia, zastosowanie katecholamin i leków diuretycznych powoduje normalizację czynności nerek u części pacjentów.

19. ONN: • Terapia nerkozastępcza wskazania: • Oliguria lub anuria > 12godz. • Stężenie kreatyniny w surowicy > 5,6 mg/dl • Stężenie mocznika > 200 mg/dl • Hiperkaliemia > 6,5 mmol/l • Obrzęk płuc niereagujący na diuretyki • Kwasica metaboliczna (pH < 7,2) • Encefalopatia mocznicowa • Uremiczne zapalenie osierdzia

20. ONN: • Techniki leczenia nerkozastępczego wykorzystują zjawiska dyfuzji (osmozy) i ultrafiltracji. Polegają one na przenikaniu cząsteczek substancji przez błoną półprzepuszczalną umieszczoną pomiędzy krwią a płynem płuczącym co umożliwia oczyszczanie krwi i usuwanie produktów przemiany materii.

21. ONN: • Hemodializa – krew i płyn płuczący przepływają w przeciwnych kierunkach, oddzielone są od siebie błoną półprzepuszczalną.

22. ONN: • Hemofiltracja – konwekcja przez błonę o dużej przepuszczalności. Krew przepływa po jednej stronie błony półprzepuszczalnej. Powstały w ten sposób ultrafiltrat zastępowany jest podażą odpowiedniego płynu.

23. ONN: • Hemodiafiltracja – CVVH + HD • Ultrafiltracja – usuwanie płynu przez filtr o dużej przepuszczalności bez stosowania płynu zastępczego • Plazmafereza – oddzielanie osocza od składników morfotycznych przy użyciu specjalnych filtrów • Hemoperfuzja – przepuszczanie krwi przez filtry wypełnione węglem aktywowanym lub żywicą w celu usunięcia substancji toksycznych.

24. ONN: • Schemat postępowania: • Cewnik do pęcherza moczowego • Ocena objętości krwi krążącej (ciśnienie tętnicze, OCŻ, turgor skóry, stan języka) ustal wagę ciała, podłącz do kardiomonitora (cewnik centralny i linia tętnicza) • Wywiad i badania

25. ONN: • Oceń czy występuje hiperkaliemia – ewentualne leczenie • Przy odwodnieniu – przetocz 250-500 ml płynu przez pół godziny. • Ponowna ocena – jeśli jest taka konieczność dalsze przetoczenia – OCŻ 5-10 cm H2O

26. ONN: • Po uzupełnieniu płynów przetaczaj nadal płyn w objętości 20 ml + objętość moczu z poprzedniej godziny • Przy przeładowaniu płynami należy rozważyć HD. • Chwilową poprawę może dać podaż NTG, furosemidu lub niewielkich dawek dopaminy • Koryguj kwasicę – 50 ml 8,4% NaHCO3

27. ONN: • Przy podejrzeniu sepsy – posiewy – intensywna antybiotykoterapia. Nie zapominaj o możliwych źródłach infekcji – np. centralne linie żylne • Unikaj leków nefrotoksycznychNSAIDs, ACE-inhibitory (np. captopril), ostrożnie z gentamycyną.

28. HIPERKALIEMIA: • Przy poziomie K powyżej 6,5 mmol/l – zagrożenie migotaniem komór. • 10 ml CaCl (10%) i.v. przez 10 min. powtórz jeśli konieczne przy zmianach w EKG („namiotowate” T, płaski P, wydłużenie odcinka P-R, poszerzenie zespołów QRS) • Wlew insuliny z glukozą – 20 j. insuliny 50 ml 50% glukozy i.v. – wprowadza K do komórek • Nebulizacja z salbutamolu (2,5 mg) – wprowadza K do komórek • CalciumResonium 15g/8 godz. p.o. lub 30 g we wlewie doodbytniczym (po 9 godzinach odbytnicę należy wypłukać celem usunięcia K) • Dializa