Évolutions 2007/2008 du dispositif CEA et de son environnement

1. Évolutions 2007/2008 du dispositif CEA et de son environnement > Assemblée Générale ARCEA 27 Mars 2008

2. Ordre du jour • Les intervenants du marché • Point des effectifs du dispositif CEA au 1er janvier 2008 • Évolution du contexte du régime (Sécurité Sociale,…) • Questions diverses 2

3. 1. Les intervenants du marché 3

4. La loi du 31 décembre 1989 (dite EVIN) ne reconnaît que trois types d’intervenants susceptibles d’offrir des garanties complémentaires à celles de la Sécurité Sociale dans le domaine de la prévoyance. • Les mutuelles • Les Institutions de prévoyance • Les compagnies d’assurance Les opérateurs du marché Les opérateurs du marché Quelles opportunités de développement pour le Groupe APRI ? 4

5. LES MUTUELLES *Elles sont régies par le code de la Mutualité. *Ce sont des «sociétés de personnes». *Leur gestionest assurée directement par les mutualistes. *Leur vocation est non lucrative. *Leur champ d’intervention est principalement limité à la couverture des seuls frais médicaux mais elles peuvent demander l’agrémentpour les autres risques relevant de la prévoyance, *La couverture proposée est essentiellement facultative et individuelle, plus rarement conventionnelle. *Elles bénéficient pour le moment d’un statut fiscal privilégié. 5

6. LES MUTUELLES • *On peut également distinguer les mutuelles selon des critères : • - géographiques (mutuelles nationales, régionales, ...) • - d’activité (mutuelles professionnelles, interprofessionnelles, ...) • - ... • *Ces mutuelles peuvent se regrouper au sein d’unions (régionales, techniques, ...) qui elles mêmes peuvent adhérer à des fédérations. • Le mouvement mutualiste s’articule pour l’essentiel en France autour d’une Fédération Nationale : la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), qui regroupe la part la plus significative des effectifs mutualistes. 6

7. LES MUTUELLES *D’autres fédérations ont vu également le jour, notamment dans le domaine de la mutualité d’entreprise ou interprofessionnelle (ex : FNIM). *Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle de la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) ou du Ministère en charge de la Sécurité Sociales. (1) *Le plus des mutuelles : le réseau de soins. • Les plus importantes sont en effet soumises directement au contrôle du Ministère en charge des affaires • sociales. 1 7

8. LES INSTITUTIONS DE PREVOYANCE *Elles sont régies par le code de la Sécurité Sociale. *Ce sont des «sociétés de personnes». *Leur gestion est paritaire (représentants employeurs et salariés à parité dans les différentes instances : conseil, assemblée générale, ...). *Leur vocation est non lucrative. *Leur champ d’intervention couvre l’ensemble de la gamme descouvertures prévoyance, ainsi que l’épargne retraite1 (régimes à cotisations définies ou à prestations définies, indemnités de fin de carrière, ...). *La couverture proposée est conventionnelle ou, le cas échéant, facultative. 1Si elles ont l’agrément administratif dans les branches correspondantes. 8

9. LES INSTITUTIONS DE PREVOYANCE NOTA : la couverture individuelle n’est possible que dans le cas du prolongement de la couverture existant en activité (Cf. maintien de la garantie frais médicaux aux retraités). Contrepartie de leur statut d’organisme à but non lucratif, elles bénéficient, pour le moment, d’un cadre fiscal privilégié. • On distingue 3 grands types d’institutions de prévoyance : • - les institutions professionnelles, • - les institutions d’entreprises, • - les institutions interprofessionnelles. 9

10. LES INSTITUTIONS DE PREVOYANCE *La majeure partie des institutions de prévoyance se sont regroupées au sein d’un «syndicat» professionnel : le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), qui les représente, notamment auprès des pouvoirs publics. *Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle du Ministère en charge de la Sécurité Sociale. *Un des plus des institutions : l’action sociale. 10

11. LES COMPAGNIES D’ASSURANCE En préambule, il convient de distinguer les compagnies d’assurance à forme mutuelle et les autres compagnies d’assurance. * LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE *Elles sont régies par le code des assurances. *Ce sont des sociétés de personnes. *Leur gestion est assurée directement par les sociétaires. *Leur vocation est non lucrative. *Leur champ d’intervention est orienté vers les risques non vie. En effet, cette structure juridique n’est pas compatible avec la couverture des risques vie (structure à cotisations variables). *La couverture proposée est facultative ou conventionnelle. 11

12. LES COMPAGNIES D’ASSURANCE * LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE *Elles ont un statut fiscal spécifique à mi chemin entre celui des institutions et des mutuelles et celui des compagnies d’assurance (notamment soumission à l’impôt sur les sociétés pour une partie de leurs activités). Comme pour les mutuelles régies par le code de la mutualité, il existe des classifications de ces mutuelles en fonction de différents critères. *Le terme «mutuelle» étant protégé depuis juin 1985, les mutuelles d’assurance doivent suivre nécessairement leur dénomination de mutuelles par le terme «d’assurance». exemple : Mutuelles du Mans Assurances. 12

13. LES COMPAGNIES D’ASSURANCE * LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE *Les mutuelles d’assurance se sont regroupées pour la plupart au sein du GEMA (Groupement des Sociétés d’Assurances à caractère mutuel), mais certaines sont également adhérentes à la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurance). *Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM). 13

14. LES COMPAGNIES D’ASSURANCE *Elles sont régies par le code des assurances. *Ce sont des sociétés de capitaux. *Elles sont contrôlées par les actionnaires. *Leur vocation est lucrative. *Leur champ d’intervention dépend des agréments demandés (vie ou/et non –vie) 14

15. LES COMPAGNIES D’ASSURANCE *La couverture proposée est facultative et conventionnelle. *Leur statut fiscal est celui d’un organisme à but lucratif soumis notamment à l’impôt sur les sociétés. *Les compagnies d’assurance bénéficient d’une représentation auprès des pouvoirs publics au travers de la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurance). *Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances Et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle du Ministère des Finances. 15

16. 2. Évolution des effectifs du dispositif CEA au 1er janvier 2008 16

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19. 3. Évolution du contexte du régime (Sécurité Sociale,…) 19

20. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Traitement antitabac > La mesure : La Sécurité sociale prend en charge les traitements de substitution au tabac dans la limite de 50€ par an. 20

21. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Base de Remboursement de la consultation du médecin généraliste >La mesure: La consultation d’un médecin généraliste est tarifée à 22 € au lieu de 21 €. (1) Une nouvelle revalorisation à 23€ est prévue au 01/07/2008. 21

22. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Base de remboursement des actes infirmiers > La mesure : Les tarifs des actes infirmiers ont été revalorisés au 26/07/2007 22

23. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Plafond journalier de participation forfaitaire > La mesure : Le plafond de la participation forfaitaire instauré en 2005 est relevé à 4 € lorsque plusieurs actes sont réalisés par le même professionnel le même jour. 23

24. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Remboursements hors du parcours de soin > La mesure : La SS réduit son taux de remboursement des consultations réalisées hors du parcours de soin. De 60%, il passe à 50% de la Base de Remboursement. 24

25. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Bases de remboursement SS pour les consultations Au 2 septembre 2007 Source : Ameli.fr Hors du parcours de soins Dans le parcours de soins (Taux RO : 50%) Médecins traitants (Taux RO : 70%) Généraliste : Tous secteurs : 22 € Spécialiste : -Secteur 1 (dépassement autorisé encadré) : 25 € -Secteur 2 (hon. libres) : 23 € Généraliste : Tous secteurs : 22 € Spécialiste : -Secteur 1 : 25 € -Secteur 2 (hon. libres) : 23 € Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue : -Secteur 1 : 37 € -Secteur 2 (hon. libres) : 34,30 € Neurologue : -Secteur 1 (dépassement autorisé encadré) : 37 € -Secteur 2 (hon. libres) : 34,30 € Cardiologue : Tous secteurs : 45,73 € 25

26. Évolutions Santé 2007 / 2008 Médecins correspondants (Taux RO : 70%) Pour suivi régulier Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue -Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 41€ -Secteur 2 (hon. Libres) 34,30 € Généraliste : -Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 25 € -Secteur 2 (hon. libres) : 22 € Spécialiste -Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 28 € -Secteur 2 (hon. libres) : 23 € Cardiologue -Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 49 € -Secteur 2 (hon. libres) : 45,73 € Pour suivi ponctuel Psychiatre, neuropsychiatre Neurologue Tous secteurs : 55 € Spécialiste Tous secteurs : 44 € 26

27. Évolutions Santé 2007 / 2008 Médecins en accès direct (Taux RO : 70%) Psychiatre / neuropsychiatre : patients de 16 à 25 ans : -Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 41 € -Secteur 2 (honoraires libres) : 34,30 € Chirurgiens dentistes : 21 € Pas de participation forfaitaire de 1 € Gynécologue / ophtalmologue : -Secteurs 1 et 2 avec option coordination – suivi régulier : 28 € - Secteur 2 hon. Libres – suivi régulier : 23 € - Secteur 1 – consultation ponctuelle : 25 € - Secteur 2 hon. Libres - consultation ponctuelle : 23 € (Si le choix du médecin traitant n’a pas été fait, les tarifs sont majorés et le taux de remboursement du RO est de 50%) Enfants et adolescents de moins de 16 ans (Taux RO : 70%) (Tous médecins en accès direct) 27

28. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Exemples de remboursement pour les consultations Depuis le 2 Septembre 2007 Dans le parcours de soins Garantie égale à « 100% FR – SS dans la limite de 200% BR » {+}Consultation du médecin traitant Frais réels : 22 € Base de Remboursement : 22 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (22 € x 70%) – 1 €= 14,40 € Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire Remboursement complémentaire : 6,60 € {+}Consultation (suivi régulier) d’un spécialiste secteur 1 après orientation par le médecin traitant Frais réels : 28€ Base de Remboursement : 28 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (28 € x 70%) – 1 €= 18,60 € Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire Remboursement complémentaire : 8,40 € {+} Consultation (suivi régulier) d’un spécialiste secteur 2 après orientation par le médecin traitant Frais réels : 43 € (dont 20 € de dépassement) Base de Remboursements : 23 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (23 € x 70%) – 1 €= 15,10 € Reste à charge : 1 € de participation forfaitaire Remboursement complémentaire : 43 € – (15,10 € + 1 €) = 26,90 € 28

29. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Exemples de remboursement pour les consultations Depuis le 2 Septembre 2007 Hors du parcours de soins Garantie égale à « 100% FR – SS dans la limite de 200% BR » {+}Consultation d’un généraliste de secteur 1 Frais réels : 22 € Base de Remboursement : 22 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (22 € x 50%) – 1 € = 10 € Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur = 1 € + 4,40 € = 5,40 € Remboursement complémentaire : 6,60 € {+}Consultation d’un spécialiste de secteur 1 Frais réels : 33 € (dont 8 € de dépassement) Base de Remboursement : 25 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (25 € x 50%) – 1 € = 11,50 € Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur + dépassement interdit au remboursement = 1 € + 5 € + 8 € = 14 € Remboursement complémentaire : 7,50 € {+}Consultation d’un spécialiste de secteur 2 Frais réels : 50 € (dont 27 € de dépassement) Base de Remboursement : 23 € Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (23 € x 50%) – 1 € = 10,50 € Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur + dépassement interdit au remboursement = 1 € + 4,60 € + 8 € = 13,60 € Remboursement complémentaire : 25,90 € 29

30. Évolutions Santé 2007 / 2008 ! Nouvelles franchises médicales > La mesure: Une franchise restera à la charge des assurés sociaux pour les médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire. 30

31. Évolution Santé 2007 / 2008 ! Extension du service tiers payant > La mesure: Le tiers payant étendu est désormais disponible auprès des kinésithérapeutes. 31

32. Évolution des services proposés par la SMAPRI > La gestion des prestations santé UNE SIMPLIFICATION DES DEMARCHES ET UNE RAPIDITE DE REMBOURSEMENT À la SMAPRI, une attention toute particulière est portée au versement des prestations : le mutualiste est remboursé en 48 heures quel que soit son contrat. Pour accélérer les remboursements, le mutualistebénéficie automatiquement de la procédure Noémie (télétransmission directe avec les CPAM et remboursement par virement bancaire). Grâce à l’utilisation de la carte Vitale auprès des professionnels de santé, il n’y a plus aucune démarche à effectuer vis-à-vis de la Sécurité sociale ou de l’organisme complémentaire. Le salarié doit nous adresser la photocopie de l’attestation Vitale pour lui et ses bénéficiaires ainsi qu’un relevé d’identité bancaire. Un message sur chaque décompte papier provenant de la CPAM confirme que les transmissions des données à notre organisme ont bien eu lieu. Attention : C’est la date de l’exécution de l’acte qui est pris en compte et non celle de l’ordonnance, de la prescription ou de la demande de prise en charge Sécurité sociale. Évolutions Santé 2007 / 2008 32

33. Évolution des services proposés par la SMAPRI > La gestion des prestations santé UNE RAPIDITE DE REMBOURSEMENT Afin d’en faciliter la lecture, les décomptes sont le reflet de ceux de la Sécurité sociale. Les décomptes sont édités immédiatement dès que les montants dépassent 150 € ou une fois par mois pour les montants inférieurs. Néanmoins, l’édition d'un décompte ne met pas en attente le paiement de la prestation. Certains actes provenant de décomptes télétransmis nécessitent la production de pièces justificatives (factures optique ou dentaire par exemple). Le cas échéant, elles sont demandées au salarié par l'intermédiaire du décompte papier. Pour les actes non télétransmis (prime de maternité, frais d'obsèques...), les pièces justificatives sont à transmettre directement accompagnées d'une demande de prestations. 33

34. Évolution des services proposés par la SMAPRI > Les services associés LE SERVICE RELATIONS CLIENTS • Notre centre d’appels téléphoniques interne est à la disposition de tous (entreprises, mutualistes ou professionnels de santé) : • du Lundi au Vendredi, de 8 heures à 18 heures sans interruption • - 45 téléconseillers pour répondre à toutes questions relatives au contrat souscrit, aux prestations versées, aux garanties offertes, aux démarches à effectuer, … • jusqu’à 3000 appels par jour • Un outil de gestion d’appels pour distribuer et diriger les appels entrants : • vers le groupe de téléconseillers de référence (spécialisation des téléconseillers selon les contrats souscrits) • vers les postes spécifiques pour les prises en charge hospitalisation • pour éviter les temps d’attente. Évolution des services proposés par la SMAPRI 34

35. Évolution des services proposés par la SMAPRI >Les services associés • L’ASSISTANCE : UN SERVICE UTILE AU-DELA DES PRESTATIONS PREVUES PAR LE CONTRAT • Pour faire face à l’imprévu en tous lieux et en toutes circonstances, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. • La carte ASSISTANCE offre notamment : • une assistance médicale sur tout le territoire français, • une assistance à domicile en cas d’hospitalisation (garde d’enfants…), • une assistance téléphonique pour toutes les questions administratives, juridiques... 35

36. Évolution des services proposés par la SMAPRI > Les services associés L’ASSISTANCE : DETAIL DES GARANTIES ASSISTANCE JURIDIQUE Informations pratiques Votre contrat Assistance renseigne sur les formalités administratives, les services publics, le logement, les impôts, les salaires, la famille, les vacances, etc... Problèmes Juridiques L’assistance fournit toutes les informations concernant le droit des consommateurs, la justice, les régimes matrimoniaux, les successions, etc… Notre responsabilité ne pourra en aucun cas recherchée dans le cas d’une mauvaise utilisation ou d’une interprétation inexacte des renseignements communiqués. ASSISTANCE MEDICALE Le service médical donne tous les conseils nécessaires et indique les services spécialisés. Utilisation du contrat Assistance pour : • contacter les services d’urgence, • rechercher et organiser la venue d’un médecin, • rechercher et envoyer une infirmière ou un auxiliaire paramédical, • organiser et prendre en charge l’acheminement des médicaments si l’assuré (ou un membre de son entourage) est dans l’incapacité physique de se déplacer. Hospitalisation Le service Assistance : • oriente vers le centre de soins le plus proche et le mieux adapté, • organise le transport (aller et retour) en ambulance, • réserve un lit en milieu hospitalier, • réserve pour un proche parent, une chambre dans un hôtel proche du lieu de l’hospitalisation. • Prise en charge des enfants (de moins de 16 ans) ou des ascendants (vivant habituellement au foyer) : • Le contrat Assistance organise et prend en charge • leur garde pendant 48 heures, • la venue d’un proche parent ou leur transfert chez un proche parent. • Prise en charge des animaux de compagnie. • Le contrat Assistance organise et prend en charge la garde à l’extérieur ou l’entretien à domicile des animaux durant une période maximum de 30 jours, sous réserve qu’ils aient reçu les vaccinations obligatoires. 36

37. Évolution des services proposés par la SMAPRI • recherche et envoyer les médicaments de nécessité absolue, • organiser toutes les mesures conservatoires consécutives à un vol, un incendie ou dégâts des eaux survenus au domicile principale. • Un décès survient • Les services Assistance : • indique à la famille les formalités à accomplir, • organise et prend en charge la venue d’un proche parent si sa présence s’avère indispensable. • Les enfants : • Les services Assistance organise et prend en charge : • la garde des enfants de moins de 16 ans pendant 48 heures, • la venue d’un proche parent ou leur transfert chez un proche parent. Comment gérer le retour à domicile ? Après une hospitalisation de 5 jours minimum, les assurés peuvent bénéficier d’une aide ménagère à concurrence de 20 heures dans les 5 jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Enfant malade Si l’enfant a moins de 16 ans et que le médecin estime indispensable une présence à son chevet, le service Assistance met à disposition et rémunère une aide maternelle pendant 48 heures. Voyage Le contrat prévoit de : • transmettre gratuitement les messages urgents par les moyens les plus rapides à toute personne restée en France, • Bénéficiaires • Toute personne physique, ayant la qualité d’assuré et résidant en France. • Le conjoint, vivant sous le toit de l’assuré, ou son compagnon en cas de concubinage notoire. • Les descendants et ascendants fiscalement à charge et vivant sous le toit de l’assuré. • Validité territoriale • France métropolitaine, Corse comprise. • Exclusions générales • Dans tous les cas, l’organisation des premiers secours est à la charge des autorités locales. • Pas de remboursement de prestations à posteriori de la durée de la garantie. • Sont exclus : les dommages résultant de la participation à toutes épreuves, courses, compétitions motorisées ou leurs essais ainsi que ceux provoqués intentionnellement par l’assuré. • Sauf accord, ne sont pas pris en charge les frais de restauration, taxi et hôtel. 37

38. Évolution des services proposés par la SMAPRI • >Votre contrat : outils d’information • Notre site Internet :www.groupe-apri.com propose des informations sur l’actualité de la protection sociale, telles que le parcours de soins, les tarifs pratiqués, etc, … • Grâce à sont numéro d’adhérent indiqué sur le décompte de prestations (en haut à gauche de son nom) ou sur sa carte de tiers-payant, le mutualiste peut sur ce site : • consulter, au jour le jour ses prestations versées par la SMAPRI, • effectuer une demande de prise en charge hospitalière en remplissant un formulaire en ligne qui sera transmis au service concerné, • consulter son espace personnel (informations mentionnées par le mutualiste pour accéder aux services santé en ligne), • transmettre à la SMAPRI ses nouvelles coordonnées (adresse et/ou n° de téléphone) en remplissant un formulaire en ligne. 38