临床营养学

临床营养学 肝胆胰疾病的营养治疗苏红卫 Tel：0830-3160970 泸州医学院公卫系营卫教研室

本课内容 • 概述 • 肝与营养代谢 • 病毒性肝炎 • 脂肪肝 • 胰腺炎泸州医学院公卫系营卫教研室

概述 • 肝分泌的胆汁，在胆囊内贮存，帮助脂肪消化。 • 肝是消化系统中最重要脏器之一，是营养素在体内代谢主要器官及各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能。 • 胰腺分泌的胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶则是最主要的消化酶。泸州医学院公卫系营卫教研室

糖类代谢 • 维持糖类代谢的平衡，即糖原贮存、糖原异生合成葡萄糖、糖原分解成为葡萄糖和糖类转化为脂肪。 • 糖代谢异常 • 低血糖：肝糖原贮存减少，不能维持血糖稳定。 • 乳酸堆积：乳酸不能及时转变成肝糖原或葡萄糖，产生酸中毒。泸州医学院公卫系营卫教研室

脂肪代谢 • 肝为三酰甘油、磷脂及胆固醇代谢的场所。 • 肝患病时，影响胆汁分泌，影响脂肪的消化、吸收，脂溶性维生素吸收减少。 • 肝功能不好时，影响脂蛋白合成，脂肪转运困难，易形成脂肪肝。泸州医学院公卫系营卫教研室

蛋白质代谢 • 肝疾病严重时使血清蛋白总量和清蛋白降低，可能发生蛋白性水肿、腹水等现象。 • 合成蛋白质：清蛋白/球蛋白（A/G）倒置。 • 解毒功能：肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可致肝性脑病。 • 合成凝血酶原：肝功能不良时，凝血因子Ⅰ及纤维蛋白原合成均减少，凝血时间延长，严重者有出血。 • 胆红素代谢：当肝发生病变时，改造、排泄胆红素的能力降低，血中胆红素浓度增加，形成黄疸。泸州医学院公卫系营卫教研室

维生素代谢 • 肝贮存多种维生素，也直接参与各种维生素的生化代谢过程。 • 脂溶性维生素吸收 • 生成辅酶泸州医学院公卫系营卫教研室

激素代谢 • 激素灭活 • 有肝病者不能有效灭活雌激素，出现男性乳房发育，肝掌，蜘蛛痣。 • 醛固酮和糖皮质激素灭活障碍，使水钠潴留，致水肿。泸州医学院公卫系营卫教研室

其它 • 解毒功能：肝是人体主要的解毒器官 • 排泄作用：肝内细胞不断清除体内的代谢产物，通常先在肝内保存，以防止向全身扩散，然后再逐步随胆汁排入肠腔。泸州医学院公卫系营卫教研室

病毒性肝炎 疾病特点临床治疗原则营养治疗泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 病毒性肝炎（virus hepatitis）是由肝炎病毒引起的常见疾病。病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊和庚型等多种病原学。 • 各型病毒性肝炎的病理变化按病变轻重以及病程经过可分为三大类：急性肝炎慢性肝炎重型肝炎泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 急性肝炎： • 急性黄疸型肝炎：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻、小便颜色加深、黄疸，病程2～3月。 • 急性无黄疸型肝炎：有黄疸型肝炎部分临床表现，但肝功能损害较黄疸型轻，部分病例可无明显症状，于体检时发现肝大、肝功能异常，于3～6月内恢复健康，部分转变为慢性肝炎。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 慢性肝炎： • 临床症状和体征可持续半年或1年以上，除有乏力、食欲减退、肝区胀痛、腹胀等症状外，还可出现肝脏外多脏器损害，其中以关节炎和慢性肾炎多见。 • 肝脾多肿大，肝功能异常，部分病人有皮肤黝黑，蜘蛛痣、肝掌等表现。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 重型肝炎: • 通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现黄疸迅速加深，明显出血倾向，肝萎缩。神经系统症状有烦躁，谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡以至昏迷。 • 肝功能损害严重，血清清蛋白/球蛋白比例倒置，血清胆红素升高。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）临床治疗原则 • 适当休息 • 合理营养 • 营养支持调理是对肝脏病人易于实施、安全有效的一种治疗方式，积极的营养治疗可改善病人肝脏的营养，缩短病程，提高存活率。 • 谨慎用药 • 慎用，少用，尽量避免使用对肝脏有损害的药物。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 1. 各型肝炎的急性期 • 提供适宜的营养物质以恢复和促进物质的合成代谢，减少分解代谢。 • 可经口给予易消化、清淡、少油的流质或半流质，少量多餐。 • 如果病人摄食量过少不能满足代谢需要，可采用静脉输注营养制剂或添加口服肠内营养制剂以提供适宜的营养物质。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 能量：满足机体代谢需要，维持体重在理想体重±5％理想体重范围内。 • 卧床病人：84～105kJ/(kg·d) [20~25kcal/(kg·d)] • 轻度活动者：126～147kJ/(kg·d) [30~35kcal/(kg·d)] • 中度活动者：147～168kJ/(kg·d) [35~40kcal/(kg·d)] 泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 蛋白质：从膳食中获得充足蛋白质，有助于肝脏和其他组织蛋白质的合成。 • 供给量： 1.0～1.5g/(kg·d) 或其供能比为15％左右，以能维持适宜氮平衡为宜。 • 应以优质蛋白质为主。 • 可选食物：牛奶、鸡蛋、禽肉类（鸡、鸭）、水产类（鱼、虾）、及大豆制品、少用畜肉类（猪、牛、羊、兔肉）等食物。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 碳水化合物 • 补充碳水化合物能增加肝糖原储备，维持肝酶活性，增强肝脏解毒和对感染、毒素的抵抗能力。 • 但过量碳水化合物供给会引起脂肪代谢异常，出现脂肪肝、肥胖等，影响肝脏的恢复。 • 碳水化合物的供给满足机体需要，供给300～400g/d，其供能比以60％～65％为宜。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 脂肪 • 供给量不超过60g/d，其供能比以25％为宜。 • 肝炎病人血中亚油酸浓度下降，烹调时使用植物油可供给必需脂肪酸，且促进脂溶性维生素的吸收。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 维生素 • 肝炎可影响多种维生素的吸收与代谢。 • 维生素能增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝细胞的修复。 • 每日摄入蔬菜400～500g，水果100～200g，必要时可补充复合维生素制剂。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 慢性肝炎 • 烹调方法与饮食禁忌 • 应尽量采用蒸、煮、焖、拌的烹调方法，少用或忌用煎、炒、熏、烤、炸等方法。禁烟酒、油腻、霉变食物及辛辣调味品等。 • 食物应新鲜，菜肴现炒现吃，尽量不过夜，尤其是炒熟的蔬菜。 • 调整饮食习惯泸州医学院公卫系营卫教研室

脂肪肝 疾病特点临床治疗原则营养治疗泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 若脂质储存量超过肝脏湿重的5％，或者组织学检查显示有30％～50％以上的肝细胞出现脂肪变性，就称为脂肪肝（fatty liver）。 • 1. 分型 • 轻型：肝脂肪含量占肝脏湿重5％～10％。 • 中型：肝脂肪含量占肝脏湿重10％～25％。 • 重型：肝脂肪含量占肝脏湿重大于25％。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 2. 病因 • 慢性脂肪肝：酒精作用、肥胖、高脂血症、糖尿病、空回肠旁路手术、营养不良、全静脉营养输注不当、遗传性疾病（线粒体、脂肪酸氧化功能障碍）、慢性乙型和丙型肝炎等。 • 急性脂肪肝：多由于妊娠、Reye综合征、中毒（四氯化碳、异丙醇等）、药物（四环素、甲氨喋呤等）造成。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 3. 促进脂肪肝形成的相关因素 • 肝内脂肪主要来源于食物和外周脂肪组织，当摄入过量脂肪时，脂肪组织释放游离脂肪酸过多，超过肝脏的代谢能力。 • 肝内甘油三酯合成增加，肝细胞内游离脂肪酸清除减少。 • 脂蛋白合成减少或释放障碍，使甘油三酯不能有效地输出而在肝脏蓄积。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 4. 主要临床症状 • 轻型脂肪肝病人可无症状，或出现食欲不振、乏力、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、上腹或剑突下疼痛感，一般无压痛。 • 重型病例可有血浆蛋白水平过低，血清清蛋白球蛋白比例倒置，凝血时间延长，转氨酶升高等。 • 进一步恶化可发展为肝细胞坏死和纤维组织增生，导致肝硬化。泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 5. 流行特点：武汉市患病率12.37％。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）脂肪肝的临床治疗 • 病因治疗 • 消除病因，治疗原发病。 • 调整饮食和运动 • 非酒精性肝炎的主要原因是肥胖和高血脂症，因此控制饮食和适量运动是关键。 • 药物治疗 • 采用抗脂肪肝药物，促进脂肪酸氧化，增加脂蛋白合成，加速肝内脂肪的输出。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 1. 控制能量摄入 • 对有肥胖或超重者要控制或减轻体重。 • 对体重正常者，轻工作时可按0.13MJ(30kcal)/(kg·d)供给; • 超重者按0.08～0.11MJ(20～25kcal)/(kg·d) 供给，使体重逐渐下降，有利于肝功能恢复。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 2. 高蛋白饮食 • 蛋白质中许多氨基酸，如甲硫氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用。 • 高蛋白可使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝，防止脂肪浸润。 • 适当提高蛋白质量，供给高蛋白饮食可避免体内蛋白质损耗，有利于肝细胞的修复与再生，纠正低蛋白血症。 • 供给量为1.5～2.0 g/(kg·d)，供能比为15％～20％。 • 可选食物：鱼、虾、禽肉类（鸡、鸭）、大豆类等食品。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 3. 低碳水化合物 • 供能比为55％～60％。 • 应给予低糖，除蔬菜、水果中所含天然糖类外，特别要禁食精制糖、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心等含简单糖高的食物。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 4. 适量脂肪 • 脂肪摄入总量不宜超过50g/d。 • 植物油不含胆固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 5. 充足维生素、矿物质和膳食纤维 • 注意选择新鲜蔬菜、水果，特别是富含叶酸、胆碱、肌醇、尼克酸、维生素E、维生素C、维生素B12、硒、锌等的食物和制剂，可防止微量营养素缺乏，并利于脂肪和糖的代谢。泸州医学院公卫系营卫教研室

（三）营养治疗 • 6. 食物多样化 • 主食应粗细搭配，食用足量的蔬菜和水果。 • 7. 烹饪方式 • 采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，忌油炸、煎、炒的方法。 • 8. 饮食禁忌 • 戒酒、少吃刺激性食物。泸州医学院公卫系营卫教研室

胰腺炎 • 疾病特点 • 营养治疗泸州医学院公卫系营卫教研室

（一）疾病特点 • 急性胰腺炎 • 是由胰腺外伤、急性酒精中毒、暴饮暴食、胰管梗阻或胆道疾病等引起的，或由某些毒素、药物反应及一些不明的病因所导致的一种炎症性疾病。 • 病理过程是胰酶的自我激活所致的胰腺和腺周围组织的自身消化。 • 慢性胰腺炎 • 指胰腺实质的反复性和持续性的炎症，胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化，有不同程度的胰腺内、外分泌功能障碍。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）急性胰腺炎营养治疗 • 营养治疗就是尽可能抑制胰液分泌，减轻胰腺负担，促进胰腺功能恢复。 • 1. 急性期 • 急性应激期的营养治疗原则主要是减少对胰腺的刺激，维持肠道的完整性，降低系统性炎症反应，避免医源性并发症。 • 禁食、给予适当的液体和营养支持是其中的主要环节。 • 禁食一般不少于3天，切忌过早进食，通过静脉补充营养素，维持机体水、电解质和酸碱平衡。 • 采用肠内营养治疗，选择氨基酸或短肽型肠内制剂，经鼻空肠或空肠造瘘供给营养是可行的。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）急性胰腺炎营养治疗 • 2. 缓解期：可经口给予富含碳水化合物的清流质食物。 • 易消化的加糖类食物，如果汁、果冻、稀藕粉、米汤、西红柿汁等。 • 供给含维生素B1和维生素C的食物。 • 忌用能刺激胃液、胰液分泌及胀气的食物，如肉汤、鸡汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等。 • 忌油腻食物。 • 饮食餐次：每次6～7次。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）急性胰腺炎营养治疗 • 3. 恢复期：可给予低脂半流质饮食，逐渐改为低脂软食。 • 能量：5.0～6.3MJ(1200～1500kcal)/d；蛋白质：40～50g/d；脂肪：30g/d；碳水化合物：供能比占70％以上。 • 选用少脂肪、少蛋白质、充足碳水化合物的易消化食物，并逐渐增加到机体需要量。 • 维生素和矿物质：多食用含维生素丰富的食物。禁食后易出现钾、钠、镁、钙的缺乏，应注意补充。 • 忌辛辣调味品及某些饮料。 • 烹调方式：采用蒸、煮、烩、炖等烹饪方式，忌油炸、煎、炒等方式。 • 饮食餐次：每日5次。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）慢性胰腺炎营养治疗 • 脂肪 • 病情严重时采用低碳水化合物、低脂肪的半流质饮食，避免刺激肠道，减轻胰腺负担。 • 病情好转后脂肪可增至40～50g/d，必要时可用中链甘油三酯代替部分膳食脂肪。 • 蛋白质 • 供给蛋白质50～70g/d，选用含脂肪少，高生物价的蛋白质蛋白，如鸡蛋清、鸡肉、虾、鱼、兔肉、瘦肉及豆腐、豆浆等。泸州医学院公卫系营卫教研室

（二）慢性胰腺炎营养治疗 • 碳水化合物 • 供能比在70％以上；选用谷类和含糖食品。。 • 维生素 • 多选用富含维生素A、B族维生素和维生素C的食物。 • 胆固醇 • 慢性胰腺炎多伴有胆道疾病或胰腺动脉硬化，胆固醇供给量以少于300mg/d为宜。 • 食物宜忌 • 少量多餐，适时适量，防止暴饮暴食；忌生冷、不易消化以及具有化学性或机械性刺激的食物以及产气食物；禁酒及含脂肪多的食物。泸州医学院公卫系营卫教研室

思考题 • 1．怎样进行慢性肝炎的营养治疗？ • 2．怎样进行脂肪肝的临床治疗和营养治疗？ • 3. 简述急性胰腺炎的营养治疗？泸州医学院公卫系营卫教研室

谢谢泸州医学院公卫系营卫教研室

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