Cas clinique Hypoglyc mie chez une femme de 43 ans

1. Cas clinique – Hypoglycémie chez une femme de 43 ans Gabrielle HENGY Franklin GALLO DCEM2 Toulouse Purpan

2. Vous recevez aux urgences une femme de 43 ans, qui se plaint de fatigue intense, de céphalées et de troubles visuels (elle vous dit qu’elle voit double) depuis quelques jours. Elle a eu un malaise il y a 2 heures, ce qui l’a amené à consulter. A l’interrogatoire, vous apprenez qu'elle présente ces symptômes depuis 2 mois, avec une augmentation de la fréquence d'apparition ces derniers jours, à n’importe quelle heure de la journée, et une prise de poids de 5 kg. Elle n’a pas d’antécédent particulier, mis à part une colique néphrétique il y a un an. Elle ne fume pas et ne boit pas d’alcool. Dans les antécédents familiaux, on note une hyperparathyroïdie chez sa mère. Vous retrouvez une tachycardie à l'auscultation cardiaque. Au bilan initial standard, on retrouve une glycémie à 0,46 g/L. Na+, K+, Cl-, créatininémie, protéinémie : normal

3. 1. Quel est votre diagnostic initial ? Quels sont ici les arguments qui justifient votre hypothèse ? HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,50 g/L soit 2,8 mmol/L)

4. Signes cliniques de l’hypoglycémie  3 tableaux : A- Le syndrome adrénergique (neurovégétatif) = dù à la libération réactionnelle de glucagon et de catécholamines Pâleur Anxiété – irritabilité Tremblements Palpitations - tachycardie Faim douloureuse Sueurs +++ NB : signes aspécifiques qui peuvent être absents lors de : prise de beta bloquants hypoglycémies à répétitions neuropathie végétative diabétique

5. B- Le syndrome neuro glucopénique : = glucopénie des cellules cérébrales (il n’y a plus de mécanisme compensateur) signes généraux : céphalées, asthénie intense signes moteurs : ophtalmoplégie avec diplopie ou troubles de l’accomodation hémiplégie transitoire (DD : AIT, crise comitiale partielle, migraine avec aura) signes sensitifs : paresthésies chéiro-orales, sensation de froid signes comitiaux : crise comitiale généralisée atteintes des fonctions supérieures : syndrome confusionnel (+/- hallucinations) voir au max : coma hypoglycémique. C- Coma hypoglycémique : D’installation progressive ou brutale sueurs profuses Babinski bilatéral par irritation pyramidale Coma +/- agité avec crises convulsives

6. 2- Quelle est votre prise en charge initiale ? Diagnostic positif (déjà fait) : a) glycémie capillaire b) confirmer par une glycémie veineuse c) disparition des troubles après resucrage La patiente est calme et consciente : Administration PO de sucre ou boisson sucrée : 10 à 20 grammes Puis glucides à index glycémique faible (pain) afin de prévenir un nouveau malaise.

8. Biologie : Dosage veineux de sulfamides hypoglycémiants : Les résultats sont ici négatifs L'hypoglycémie iatrogène est éliminée. Il faut maintenant se poser la question : est-ce une hypoglycémie fonctionnelle ou organique ?

9. Hypoglycémie organique ou fonctionnelle ?

10. Epreuve de jeune sur 72h Principe : évaluer la sécrétion d’insuline, à jeun : adaptée ou non à la glycémie Dosages toutes les 4h ou en cas de malaise (+ surveillance clinique constante) : glycémie capillaire et veineuse Insulinémie peptide C Proinsuline Beta OH-butyrate (corps cétoniques) NB : arrêt de l’épreuve si malaise sévère ou si glycémie < 0,50 g/L

11. Résultats : Hypoglycémie fonctionnelle : épreuve bien supportée insulinémie effondrée peptide C effondré Hypoglycémie organique : épreuve mal supporté (Sd neuroglucopénique ou coma) glycémie effondrée insulinémie élevée peptide C élevé

12. Chez cette patiente, l’épreuve de jeune est arrêtée au bout de 5 heures, en raison d’un malaise grave, au cours duquel la glycémie est effondrée à 0.20 g/L, accompagnée d’une augmentation de l’insulinémie et du peptide C. Par ailleurs, un bilan phospho-calcique a été réalisé pendant son hospitalisation, et retrouve une calcémie à 2,89 mmol/L et une phosphorémie dans les limites inférieures de la normale.

13. Interprétation des résultats : A priori, on suspecte un insulinome (adénome des cellules beta de Langerhans) : cause la plus fréquente des hypoglycémies organiques Adénome bénin (90%) ou malin (10%) Peut être isolé ou s’intégrer dans une NEM 1

14. Vous suspectez un insulinome, responsable de l’hypoglycémie. Quels examens sont à réaliser ? Quel est votre traitement ? Quelles autres pathologies endocriniennes recherchez vous chez cette patiente ?

15. Repérage de l’insulinome : techniques peu invasives : Echographie pancréatique TDM abdo (ou IRM) Echo-endoscopie pancréatique Octréoscanner (TDM hélicoïdal couplé à une scintigraphie à la somatostatine) en cas d’échec : dosage étagé de l’insuline dans les veines efférentes du pancréas : recherche d’un gradient de sécrétion d’insuline en cas d’échec : recours à la chirurgie exploratrice, avec pancréatectomie corporéo-caudale de principe si la lésion n’a pas été repérée (+ analyse anapath)

16. Traitement : exérèse chirurgicale de l’adénome examen anapath surveillance clinique et paraclinique

17. Recherche NEM 1 But : rechercher une Néoplasie endocrinienne multiple (de type 1) chez la patiente puis chez les membres de sa famille : recherche de mutation du gène de la ménine. Calcémie, phosporémie, PTH 1,84 (à la recherche d'une hyperparathyroïdie) atcd personnel de colique néphrétique + hyperparathyroïdie chez la mère Hypercalcémie, hypophosphorémie PTH élevée  Bilan d’adénome hypophysaire (orienté par la clinique)

18. Ce qu'il faut retenir : 1. Quand penser à une hypoglycémie ? Tout trouble de la conscience (confusion, coma) ou tout syndrome neurologique aigu doit faire rechercher une hypoglycémie. 2. Toujours penser à (et éliminer) une hypoglycémie diabétique iatrogène : Interrogatoire Dosage sanguin des sulfamides hypoglycémiants au moindre doute 3. Diagnostic différentiel entre HypoG organique et fonctionnelle : repose sur l'épreuve de jeune. 4. si résultats de l'épreuve de jeune : Glycémie effondrée Insuline haute C-peptide bas : prise cachée d'insuline C-peptide haut et dosage SH+ : prise cachée de sulfamides

19. 5. autres causes d'hypoglycémie organique Sans hyperinsulinisme : Insuff hépato-cellulaire sévère Insuff endocriniennes : Insuff SR, +++ chez l'enfant Insuff anté-hypophysaire (surtout corticotrope et somatotrope) Tumeur extra-pancréatique sécrétrice d'IGF-2 Dénutrition sévère Hypoglycémie auto-immune (Ac anti insuline fixant celle-ci le jour et la relarguant la nuit). Avec Hyperinsulinisme : Insulinome Hyperinsulinisme du N-Né de mère diabétique

20. Sources Endocrinologie Nutrition – GHANASSIA – éditions VG