LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L ’ INTESTIN

1. LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN Dre Sonia Lefebvre CSSS de Gatineau Hôpital de Gatineau

2. LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN Maladies chroniques, imprévisibles et récidivantes de cause inconnue. L’hypothèse retenue; les MII sont médiées par une réponse immunologique à une influenceenvironnementale chez des individus avec une susceptibilité génétique. La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, sont-elles une expression différente d’une même maladie ou deux maladies distinctes ?

3. GÉNÉRALITÉS Prévalence augmentée Amérique et Europe du Nord, gradient nord/sud. Prévalence; CD 105/100 000 personnes. CU 120/100 000 personnes. Incidence() 8 /100 000 individus-an (CD et CU). Population (bimodale) 20ans(CD) 30 ans(CU) avec 2º faible pic 50-60 ans. Prédisposition génétique ( polygénique) 10-20% AF (+) CD jumeaux mono 45% dizygotes 3 % CU 10% 5 %

4. TABAC NICOTINE Protecteur pour CU (RR 0,3)  production de mucus.  flot vasculaire d’où  inflammation.  perméabilité membranaire. Effet anti-inflammatoire. Facteur de risque pour CD (RR 2,7) Effet hypercoagulabilité et micro infarctus, vasculite.

5. MALADIE DE CROHN Ulcération aphtoide, linéaire ou serpigineuse qui se creuse et s’élargie avec image en pierre de pavée et risque de fistule, perforation et abçès. Souvent le processus inflammatoire mène a une sténose inflammatoire puis fibreuse. « De la bouche à l’anus  » Il y a des intervalles de muqueuse saine entre les zones pathologiques. Toute l’épaisseur de la paroi est atteinte et on peut observer parfois des granulomes.

6. CROHN LOCALISATION

7. COLOSCOPIE ET ILÉOSCOPIE NORMALES

8. COLITE ET ILÉITE CROHN

9. CROHN GRANULOME

10. CROHN ATTEINTE TRANSMURALE

11. CROHN STÉNOSE

12. CROHN FISTULE

13. CROHN FISTULE

14. CROHN FISTULE

15. MALADIE DE CROHN Symptômes souvent progressifs, répétitifset fonction de la localisation. L’atteinte du grêle et iléocolique donne crampes surtout périombilicales PC ou FID si inflammation sévère. L’atteinte colique, principalement gauche , simule la CU; (ténesme, mucus, rectos). L’atteinte ano-rectale(5-10%); fistule, fissure, abcès. Asthénie, anorexie, perte de poids, fièvre. Si atteinte grêle ou substénose; No/Vo.

16. MALADIE DE CROHN L’examen physique peu contributif au diagnostic sauf empâtement, lésions anales ou manifestations extra-digestives. En relation avec l’activité de la maladie ; arthrite périphérique séronégative, érythème noueux, aphtose buccale, conjonctivite ou kératite,… Sans relation; spondylite ankylosante, uvéite, cholangite sclérosante.

17. MALADIE DE CROHN ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES Anémie inflammatoire ou ferriprive. Vitesse de sédimentation (). Hypoalbuminémie Leucocytose Culture de selles, parasites, +/- toxines C.Difficile TSH

18. MALADIE DE CROHN T. Grêle; détermine les segments atteints, les fistules entéro-entériques ou coliques. Ct scan; identifie segments inflammés et détecte les complications. Capsule endoscopique; documente les atteintes non visualisées sur le grêle.

19. CAPSULE ENDOSCOPIQUE

20. CAPSULE ENDOSCOPIQUE

21. T. GRÊLE CROHN

22. Ct-SCAN CROHN

23. MALADIE DE CROHN ENDOSCOPIE Rôle clé dans le diagnostic. Précise la localisation, la sévérité et permet l’étude histologique afin de choisir le traitement approprié. Permet le traitement de certaines complications; hémorragie, sténose et prévention-dépistage du cancer.

24. CROHN; dilatation sténose anastomotique

25. MALADIE DE CROHN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Colite infectieuse; Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, C. difficile,…Tb. Colite post radique Colite ischémique Colite ulcéreuse Colite 2º laxatifs

26. COLITE ISCHÉMIQUE

27. COLITE RADIQUE ET DE DIVERSION

28. COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE

29. COLITE ULCÉREUSE Atteinte rectale puis extension en amont. 15-20 % ont une iléite de reflux = iléon terminal granulaire et dilaté( réversible). Inflammation superficielle, symétrique, uniforme et continue dès le rectum. 1) perte du réseau vasculaire. 2) érythème, aspect granulaire. 3) friabilité. 4) saignement spontané, ulcération. Haustrations s’effacent, d’où un aspect tubulaire.

30. PROGRESSION DE LA COLITE ULCÉREUSE

31. COLON NORMAL vs CU

32. COLITE ULCÉREUSE Symtômes; ténesme, mucus, rectorragies, selles déchiquetées de petit volume. Moins dlr que Crohn, localisation hypogastre- FIG. État général souvent préservé. Manifestations extra-digestives.

33. COLITE ULCÉREUSE Anémie inflammatoire. Culture selles, parasites, toxines C. difficile. Coloscopie . Dx différentiel comparable à Crohn.

34. ALGORYTHME DE TRAITEMENT Surgery Infliximab Disease Severity AZA/6-MP MTX Prednisone Budesonide 5-ASA Antibiotics

35. 5-ASA Sulfasalazine ( Salazopyrin ) Premier aminosalycilate 1) sulfapyridine( transporteur) + (lien AZO) avec 5-ASA. 2) clivage du lien AZO par bactéries coliques. 3) sulfapyridine est absorbée par colon puis acetylée au foie. si acetylation lente,  sulfapyridine libre  intolérance, allergie. ( No,Vo, anorexie, céphalée, rash, pancytopénie,  folates, oligospermie réversible).

36. 5-ASA 5-ASA 1)Relâché au colon et absorbé par l’épithélium intestinal. 2) Métabolisé par N-acetyltransferase 1 en N-Ac-5-ASA (métabolite inactif). 3) Une glycoprotéine membranaire de la paroi colique le repousse dans la lumière colique. 4) Excrétion dans les selles. Une proportion du 5-ASA est absorbée puis acétylée par le foie pour être excrétée par la bile et l’urine ( ratio 10;1).

37. 5-ASA Afin de contourner les effets 2º de la sulfapyridine et prévenir une libération précoce du 5-ASA, des formulations à libération lente furent développer. Mesalamine 5- ASA incorporé dans microgranules d’éthylcellulose une membrane semiperméable qui se dissout lorsque hydratée. ( libération temps-dépendant). PENTASA D’autres sont enrobés d’une résine a base d’acrylique qui se dissout enfonction du Ph Eudragit S MESASAL, SALOFALK Eudragit L (ph~7) colon ASACOL Olsalazine Finalement certains ont un lien AZO qui devra être clivé par les bactéries coliques DIPENTUM

38. 5-ASA Tx de première ligne Pour la forme légère a modérée de crohn(controversé) et traitement de choix pour C.U.= 50-75 % réussite. Profil d’innocuité à long terme connu et sécuritaire. Bonne tolérabilité ~ placebo, sauf céphalées, rare( pancréatite, hépatite, néphrite)  diarrhée. Réponse proportionnelle à la dose (1.5- 4.8 gr /die TID- QID) et dose d’entretien = la dose de rémission. Formulation suppositoire ou lavement (ad angle splénique) réussite = 76 % mais pas dose dépendant. (Aucun bénéfice > 1 gr /jr) Permis lors grossesse et lors allaitement ( ad 2 gr ).

39. CORTICOSTÉROIDES Lors poussée aigue modérée a sévère Puissant anti-inflammatoire et agent immunosuppresseur. 1-2 mg/Kg/jour soit prednisone 40-60 mg die ou si échec ou mal toléré methylprednisolone 40-60 mg/24 hres hydrocortisone 300-400 mg/24 hres Réponse < 7-10 jours à 80 % pour maladie modérée et 47% pour maladie sévère LAVEMENT suppositoire, lav ou mousse pour colite distale ou tx combiné pour pancolite. Absorption systémique moindre mais présente.

40. CORTICOSTÉROIDES Tx aigu seulement, lorsqu’ils sont débutés, une stratégie de tx maintien doit être développée. Résistance = échec au tx Dépendance = rechute lors du sevrage Effets secondaires court terme; rétention hydro-sodée  HTA  gain de poids  labilité émotionnelle  hyperglycémie  vision trouble long terme ; Cataracte  ostéoporose  Fx avasculaire  fasciès cushingnoïde  myopathie à éviter d’ où ch-x vs tx immunomodulateur.

41. BUDÉSONIDE Corticoïde synthétique structurellement semblable à 16-  hydroxyprednisolone. Forte affinité pour le récepteur glucocorticoïde. Formulation à libération iléale et colon droit. Efficacité crohn iléal ou iléocolique drt 69 % vs 45 % pour 5-ASA mais moins efficace que prednisone. Peu d’effet secondaire car presque complet « premier passage  hépatique » avec conversion en métabolites.

42. AZATHIOPRINE / 6-MP Immunomodulateurs Azathioprine(AZA) (molécule mère) 2.5 mg/Kg/jr (die) 6-mercaptopurine(6-MP) 1.5 mg/Kg/jr (die) Crohn et C.U. Maladie chronique évolutive, après 1 ou 2 tx corticoïde réfractaire ou dépendanteauxcorticostéroides Début d’action lent ad 3 mois Bonne réponse chez 2/3 des pts stéroides-dépendants.

43. AZATHIOPRINE / 6-MP Effets secondaires; (No et Vo en début de Tx) Réaction type allergique(10%) dose-indépendant (pancréatite, fièvre, rash, arthralgie, diarrhée et No) NB; pancréatite dans les premières sem.de Tx Réaction type non-allergique (2-5%) dose-dépendant suppression moelle osseuse ( surtout  GB), hépatite.

44. AZATHIOPRINE / 6-MP Bilan de base; FSC et bilan hépatique Suivi biochimique q 1 sem x 2 q 2 sem x 2 q 1 x 1 ms puis q 3 mois Rx doit être cessé si suppression moelle sévère ou pancréatite. Réduire dose si  mineure du bilan hépatique ou  légère des GB. Bilan pancréatique seulement si dlr abdominale. Poursuivre médication lors grossesse préférable à récidive. Crohn récidive 1- 5 ans; 11 - 32% vs 38-75%( placebo) Interaction sévère avec allopurinol  suppression moelle osseuse.

45. ANTIBIOTIQUES Pas de certitude mais svt utilisé empiriquement lors de maladie luminale, car les bactéries contribuent à la réponse inflammatoire.  concentration bactérienne intraluminale.  invasion tissulaire et microabcès.  la translocation bactérienne puis dissémination systémique. De plus, metronidazole et ciprofloxacin possèdent une activité immunomodulatrice.

46. ANTIBIOTIQUES METRONIDAZOLE; 10-20 mg/kg/jour CIPROFLOXACIN; 500 mg p.os BID Crohn > > > C.U. Atteinte iléo-colique ou colique et non iléale seule. Plusieurs effets 2º; No/Vo, dysgueusie, anorexie, dlr abd, céphalée, neuropathie périphérique. Souvent co-traitement avec 5-ASA et stéroïdes.

47. ANTIBIOTIQUES Indications d’antibiothérapie; •  Abçès périanal ou intra-abdominal •  Phlegmon inflammatoire. •  Fistule périanale. •  Mégacolon toxique. •  Pullulation bactérienne (stricture, perte valvule iléo- • ceacale, fistule entéroentérique ou entérocolique). •  Surinfection ( C. difficile,…). •  Pouchite ( metronidazole et/ou cipro x 7-14 jrs ).

48. METHOTREXATE Antagoniste compétitif de l’acide folique qui agit comme co-facteur avec l’enzyme dihydrofolate reductase, pour la synthèse de l’ ADN. Mécanismes? anti-inflammatoire et immunosuppressif. Alternative pour 6-MP (CD réfractaire / résistante aux stéroïdes ). 25-15 mg/sem (IM-s/c > p.os ). Réponse  2 mois (rémission chez 2/3 pts). Effets 2º; No/Vo, pneumonite d’hypersensibilité, myélosuppression (rares), hépatotoxicité ( bilan hépatique q 4-6 sem x 1an et si > ½   Bx) C-I absolu lors grossesse (1 mois pré-conception). ou homme ( 3 mois avant conception ).

49. Infliximab Anti TNF Pour Crohn (maladie luminale ou périanale) réfractaire ou effets secondaires aux autres immunosuppresseurs et lors de poussée aigue réfractaire aux corticostéroides. Dose 5 mg/Kg IV sem # 0-2-6 puis q 8 semaines( durée de réponse svt ad 8-12 sem). Ferme fistule chez 55% périanale vs 13% placebo. S’assurer que PPD N. Contraception pour 6 mois post Tx.

50. Infliximab Effets 2º Lors de l’infusion (ad 2 hres post) ~ 22 % céphalée, No, dyspnée, urticaire, DRS non cardiaque Tx;  vitesse de perfusion tylenol, bénadryl, anti-H2 et prémédication ultérieure +/- prednisone Hypersensibilité retardée ( qqs jrs ); myalgie, rash, prurit,… Potentiel d’immunogénicité( anti-DNA, lupus), d’où l’ importance de poursuivre immunomodulateurs. Ils  risques de réaction à l’infusion et éventuellement  l’efficacité.