Prof. Dr. J. Zulley Verhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer Erkrankungen WS 2008/09

1. Prof. Dr. J. ZulleyVerhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer ErkrankungenWS 2008/09 VT bei Demenzerkrankungen Dr. K. Gürtler

2. Gliederung 1. Modelle 2.Hauptmerkmale der Demenz 3. Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining (VKT) bei leichter Demenz 4. Therapeutisches Setting - Ressourcenaktivierung - maßgeschneiderte Beziehungsgestaltung 5. Literatur

3. 5-Säulen-Modell der Psychotherapie VT GPT PA NP systemisch

4. Plastizität Selbstaktuali-sierung -Selbst/ Selbstkonzept -Therapeuten-variablen (Intensität und Qualität der Th-Pat-Beziehung) -Hirnverletzungen -kognitive Beeinträchtigung psychischer Störungen -Ich, Es (Triebe), Über-Ich -innerpsychische Konflikte bei frühkindlichen Erfahrungen Unbewusstes Bezugssystem -Blick auf den Kontext der Persönlichkeits-bildung (Familie, Institutionen) -Kommunikation Lernen -explizites, implizites Lernen (Konditionierung) -Erlebens- u. Verhaltens- modifikation

5. Persönlichkeitsmodell: Ebenen der Persönlichkeit Linker assoziativer NC Limbische Ebene 3: Vernunft Sprache/Verstand Rechter ass. Neocortex Broca-Wernicke-Areal OFC, VMC, ACC, IC C O R T I K A L S U B C O R T C A L Limbische Ebene 2: Big Five emotionale Konditionierung, Belohnung, Motivation BI Amy, VTA, NAcc, Basalganglien Limbische Ebene 1: Temperament vegetativ-affektives Verhalten (Grundfunktionen) Hypoth, Z Amy, PAG, vegt. Hirnstammz.

6. 2. DemenzHauptmerkmale • multiple kognitive Beeinträchtigungen (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Denkvermögen, Aufmerksamkeit, Raumverarbeitung, exekutive Funktionen) • Störungen im Erleben und Verhalten (Angst, Wahn, illusionäre Verkennung, Depressivität, Euphorie, Apathie, Unruhe, Tag-Nacht-Umkehr, Aggressivität, Enthemmung)

7. Beeinträchtigungen der Alltagskompetenz (reduzierte Arbeitsleistung; Schwierigkeiten, Arbeiten unter Zeitdruck auszuführen; Verlust der Selbständigkeit bei der Körperpflege, Medikamenteneinnahme, bei finanziellen Angelegenheiten; verminderte Fähigkeit, komplexe Aufgaben durchzuführen, Geräte zu bedienen, Auto zu fahren, Mahlzeiten zuzubereiten) (Beeinträchtigungen müssen 6 Monate nachweisbar sein)

8. Schweregrade der Demenz • leichte kognitive Störung: Störung hat noch nicht das Ausmaß einer Demenz erreicht -------------------------------------------------------------------------- • leichte Demenz: Grad der Gedächtnisstörung reicht gerade aus, um die tagtäglichen Aktivitäten deutlich zu beeinflussen, ist aber nicht so schwer, dass der Patient nicht alleine zurechtkommt • mittelschwere Demenz: ernstes Handicap für die Eigenständigkeit des Betroffenen, braucht nahezu ständig Beaufsichtigung, evt. Urininkontinenz, Enthemmung • schwere Demenz:Kranker ist pflegebedürftig, geistiger Abbau weit fortgeschritten, hat evt. weitere körperliche Erkrankungen

9. Störungen Angst falsche Anschuldigungen, Wahn illusionäre Verkennung Depressivität / Euphorie, rasche Stimmungs- schwankungen Anklammern und Nachlaufen Unruhe und Nervosität Tag-Nacht-Umkehr Wutausbrüche/ Aggressivität Distanzlosigkeit, Ent- hemmung Antriebslosigkeit/Apathie Erleben und Verhalten bei fortgeschrittener Demenz

10. 3. VKT: Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining bei leichter Demenz Ziele • vorhandene persönliche Ressourcen mobilisieren (externale Stimuli, z.B. Gedächtnishilfen, „Spickzettel“) • depressiven Symptomen entgegenwirken (negative Rückkoppelung vermeiden: Kompetenzverlust > dysfunktionale Kognitionen > negative Emotionen > Vermeidungsverhalten > weiterer Kompetenzverlust) • Genexpression: Veränderung der Hirnfunktionen durch Psychotherapie (Plastizität)

11. 1.Therapieplanung und Problemanalyse 2.Psychoedukation Beschreibung der Probleme Selektion von Therapiezielen Planung der Therapie Evaluation des Therapieerfolgs Technik: nondirektive Exploration systematische Verhaltensbeob- achtung, Fremdanamnese,Tests Aufklärung und Information über die Krankheit Einbezug der Angehörigen Technik: interaktive didaktische Methoden Therapiemodule des VKT

12. 3.Aktivitätenaufbau 4.emotionale Bewältigung Registrierung des Aktivitäts- niveaus und dessen Zusammen hang mit dem Affekt Planung und schrittweise Aufbau von befriedigenden Aktivitäten Technik: Selbstbeobachtungsauf- gaben, Tagesprotokolle emotionale Bewältigung der Erkrankung und der Diagnose-stellung Komplettierung unterbrochener Emotionsexpressionen Technik: Evokation von Affekt Therapiemodule / Fortsetzung

13. 5. Modifikation dys- funktionaler Kognitionen 6.Einsatz externaler Gedächtnishilfen Identifikation und Analyse dysfunktionaler Kognitionen und Kontrollüberzeugungen Einübung angemessener Kognitionen Technik: Sokratischer Dialog, Realitätstestung Verbesserung der Alltagsbe- wältigung Einschleifen zu erinnernder Informationen erleichterter Abruf bereits gespeicherter Informationen Technik: Gedächtnishilfen Therapiemodule / Fortsetzung

14. 4. Therapeutisches Setting Einzel- oder Gruppentherapie • Ressourcenaktivierung • maßgeschneiderte Beziehungsgestaltung  mit dem Ziel, neue Lernerfahrungen zu ermöglichen

15. Psychotherapie als Lernprozess • Neuroplastizität: Vorgang neuronaler Veränderungen in neuronalen Netzwerken • Lernen(Hypothese geht auf Donald Hebb zurück): Lernen ist das Ergebnis von Veränderungen der synaptischen Effizienz  synaptische Plastizität • Psychotherapie beeinflusst nachweislich die Physiologie und Struktur des Gehirns

16. Lernen im Rahmen von Psychotherapie: Ein Patient wird neuen Stimuli ausgesetzt • durch Psychoeduktion (um Krankheitsmodell nach SORK-Schema zu vermitteln), • im sokratischen Dialog (um dysfunktionale Meinungen herauszuarbeiten und zu ändern) und • in SOK-Situationen (zur Aktivitätssteigerung/ Ressourcenaktivierung). Dies geschieht gezielt, intensiv (emotionale Qualität = Beziehungsgestaltung) und lang anhaltend.

17. Beginnende Demenz(Bsp. Herr B. / Problemanalyse: S O R K – Schema) - Situation: Herr B. bemerkt seinen Kompetenzverlustes beim Abendessen mit Freunden. Er kann dem Gespräch nicht mehr folgen. Er möchte antworten, hat aber vergessen, was der andere gesagt hatte. - Organismus/Person: Wie schwer ist Herr B. beeinträchtigt, angeborene Per- sönlichkeitseigenschaften, Lerngeschichte, erworbene Copingstrategien bei Krisen?

18. - Reaktionen von Herrn B. • emotional: Gefühl der Trauer, Angst oder Wut • kognitiv: dysfunktionale Kognitionen („kann mir nichts mehr merken...Gespräche strengen mich an“) • Verhalten: Passivität, Rückzug, Aufbau einer Fassade • physiologisch: motorische Unruhe, Schlaflosigkeit, Schwitzen - Konsequenz • Herr B. vermeidet Geselligkeiten wegen Überforderung

19. Ressourcenaktivierung SOK:selektive Optimierung mit Kompensation Verfahren, bei dem der Patient lernt, häufiger als bisher aktive Handlungen zu initiieren, wenn verringertes Aktivitätsniveau vorliegt

20. kommunikative Kompetenz: Fragen & Anregungen Pat.: Ich kann nichts mehr! Th.: Wie kommen Sie darauf? Was heißt ‚nichts‘? Bei welchen Gelegenheiten merken Sie das? Pat.: Ich komme mir im Gespräch mit anderen völlig blöd vor! Th.: Sprechen Sie von Ihrer Stimmung, wenn Sie in Gesellschaft sind? ... Hat sich durch Ihre Krankheit Ihre Kommunikation verändert? ... Was machen Sie nicht mehr? ... Was bedeutet der Verlust für Sie? Pat.: Ich weiß nicht, vielleicht brauche ich Hilfe!

21. RessourcenaktivierungSOK bei leichter Demenz • Angebot einer homogenen Gesprächs- und Werkgruppe (Selektion: Eingrenzung des kommunikativen Raumes) • mit Moderation und supportiver Zuwendung (Optimierung des Kommunikationsrahmens) • und alternativer Ausdrucksmöglichkeiten, z.B. Malen, Musizieren (Kompensation angesichts des Verlustes kommunikativer Kompetenz)

22. Ressourcenaktivierung bei fortgeschrittener Demenz

23. Ressourcenaktivierung bei fortgeschrittener Demenz:Sinneserfahrungen Geistig-seelische Aktivierung Wollen beleben, Antrieb geben und gezielt lenken Erinnerungsangebote Aktivierung des episodischen Gedächtnisses durch eine Lebensrückschau mittels alter Briefe, Bilder, Videos, Musik, alte Freunde, Rituale

24. Simplifizierung Strukturierung Wiederholungen Problem- und Alltags- orientierung Verständlichkeit Transparenz Therapiematerial keine Konfrontation Therapeutenverhaltenallgemein

25. Maßgeschneiderte Beziehungsgestaltung Wertschätzung • definiert sich in einem Beziehungsgeschehen • meint eine offene, auf Gegenseitigkeit beruhende Beziehung • bezeichnet eine erkundende Haltung, die von Höflichkeit und Takt geprägt ist und den sozialen Raum/die Intimsphäre des Gegenübers einfühlsam respektiert

26. Wertschätzung und Zuverlässigkeit Zuverlässigkeitvermittelt sich im Beziehungsgeschehen • als eine Haltung oder Verhaltensweise, die von Dauer ist • als eine Haltung, die echt oder ernst gemeint ist • ermöglicht, dass ein Gegenüber auf längere Sicht planen kann • erzeugt im Gegenüber ein Gefühl der Sicherheit und Geborgenheit (Vertrauen)

27. Therapeut/in (Hilfs-ICH) hat Leitfunktion kompensiert die fehlende Handlungsplanung und Alltagsgestaltung des Kranken gewährleistet Kontinuität und Sicherheit • durch überschaubare Aktivitäten/Stressreduktion • ritualisierte Abläufe • Anpassung der Umgebung an den Demenzkranken • Vermeidung von Reizüberflutung

28. Kommunikation(Körper-)Sprache Klärende Kommunikation vom Inhalts- zum Beziehungsaspekt (Kommunikation weniger auf inhaltliche Gesichtspunkte, sondern auf beruhigende Aspekten ausrichten)

29. Erkundende Haltung /Suchhaltung • empathisches Verstehen (Würde des alten Menschen) • szenisches Verstehen (Was läuft im Augenblick ab? Hier und Jetzt) • biographisches Verstehen (lebensgeschichtliche Bezüge als Hintergrund des Hier und Jetzt)

30. Körpersprache • ruhig und zugewandt bleiben • Augenkontakt herstellen • keine brüsken und hektischen Bewegungen • Gesten können viele Worte ersetzen.

31. Sprache • Langsam, ruhig und klar sprechen. Nicht schreien, vielleicht sogar Nähe und Vertrautheit herstellen durch flüstern. • Kurze, einfache Sätze bilden. Nicht zu viele Informationen oder Fragen auf einmal. Keine Alternativfragen! • Nebengeräusche vermeiden! • Kranken mit Familiennamen ansprechen.

33. Lebenswelt: Milieugestaltung • Alltagsstrukturierung • überschaubare Aktivitäten anbieten (einfache Tätigkeiten, z.B. Wäsche zusammenlegen, Schälen von Obst) • ritualisierte Abläufe einführen (Essenszeiten, Spaziergänge, Besuche, alte Fotos anschauen)

34. Lebenswelt:Milieugestaltung Stressreduktion / Sicherheit • Anpassung der Umgebung an den Demenzkranken (viel Licht, gefährliche Gegenstände wegschließen, Wegweiser anbringen, Bewegungsfreiheit ermöglichen, Handläufe) • Vermeidung von Reizüberflutung (zu viele Menschen, zu viele Worte, Radio, Fernseher, Besucher, ständige Umgebungswechsel vermeiden)

35. Hilfen ohne psychotherapeutischen Anspruch • Selbsthilfegruppen der Alzheimer Gesellschaften • Betreuungsgruppen • Demenzcafes

36. 5. Literatur Alzheimer Europe(Hrsg) (2005) Handbuch der Betreuung und Pflege von Alzheimer Patienten. Georg Thieme Verlag, Stuttgart Ehrhardt T, Plattner A (1998) Verhaltenstherapie bei Morbus Alzheimer. Hogrefe, Göttingen Forstmeier S, Maercker A (2009) Altersprobleme. In: Margraf J Schreiber S (Hrsg) Handbuch der Verhaltenstherapie Bd 2. Springer Verlag, Heidelberg., 583-616 Gürtler K (2000) Einfühlsamkeit gefragt. Der Hausarzt 12:58-60 Gürtler K (2006) Neuropsychotherapie bei Demenzer- krankungen. psychoneuro 2: 87-92 Grawe K(2004)Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen Hirsch RD (2001) Sozio- und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. ZGerontolGeria 34:92-100 Maercker A (Hrsg) (2002) Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Springer-Verlag, Berlin u.a. Roth G (2008) Persönlichkeit, Entscheidung und Verhalten. Klett-Cotta, Stuttgart