Manifestaciones Clínicas Infecciones Oportunistas Neoplasias

1. Manifestaciones Clínicas Infecciones Oportunistas Neoplasias

2. Infecciones por Parásitos Toxoplasmosis Parásitos intestinales Leishmaniasis

4. Profilaxis y Tratamiento de la Encefalitis Toxoplásmica Profilaxis primaria (CD4 <100; serología T. gondii +) • 1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana • Alternativas: Dapsona/pirimetamina Tratamiento episodio agudo • 1ª elección: Sulfadiacina 1g/6horas + pirimetamina 50mg/d (más ac. folínico) • Alternativas: Clindamicina+pirimetamina; atovacuona, macrólidos. Profilaxis secundaria • 1ª alternativa: Sulfadiacina 1g/12horas+pirimetamina 25mg/d (más ac. folínico) o sulfadiacina 1g/12horas+ pirimetamina 50mg/d 3d/semana • Alternativas: igual que en episodio agudo pero menor dosis

5. Parásitos Causantes de Infecciones Intestinales • Cryptosporidium parvum * • Isospora belli • Microsporidia (E. bieneusi, E. cuniculi)* • Cyclospora • Giardia lamblia, E. coli, E. nana, B. hominis (*) Con cierta frecuencia también localización extraintestinal (vía biliar, etc.)

6. Leishmaniasis • Frecuente en zonas endémicas • Aparición en pacientes inmunodeprimidos (CD4<200) • Clínica similar a personas VIH negativas aunque con cierta frecuencia localizaciones atípicas • Tratamiento: antimoniales pentavalentes anfotericina B anfotericina liposomal • Recaídas frecuentes tras suspensión de tratamiento

7. Infecciones por Hongos Neumocistis Candidiasis Criptococosis

9. Profilaxis y tratamiento de la neumonía por P. carinii Profilaxis primaria (CD4 <200) y secundaria (episodio previo PCP) • 1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana • Alternativas: Dapsona/pirimetamina, pentamidina aerosol Tratamiento episodio agudo • 1ª elección: Cotrimoxazol (20 mg/kg/d trimetoprima) IV o VO 21 días (repartido en 3-4 tomas) + Prednisona si IR • Alternativas: Pentamidina IV. Casos leves/moderados: pentamidina aerosol, clindamicina/primaquina, atovacuona

10. Candidiasis orofaríngea Infección oportunista más frecuente en pacientes infectados por el HIV (80% - 90%) Importancia pronóstica (progresión y mortalidad) Indicación de profilaxis frente a Pneumocystis carinii Candidiasis esofágica Enfermedad definitoria de sida Candidiasis vulvovaginal Problema importante para algunas mujeres infectadas por el VIH Asociación con la infección por VIH todavía por esclarecer Candidiasis Mucosa

11. Pseudomembranosa Hipertrófica Atrófica (eritematosa) Queilitis angular Formas Clínicas de Candidiasis Orofaríngea

12. Infección diagnóstica de sida Extensión directa desde la bucofaringe Síntomas Disfagia (dificultad para tragar) Odinofagia (dolor al tragar) Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º o 3er mes Candidiasis Esofágica

13. Levadura encapsulada Se conocen 2 variedades C. neoformans var. neoformans C. neoformans var. gattii Incidencia  con SIDA Puerta de entrada respiratoria Manifestaciones clínicas Meningitis Funguemia Otras Cryptococcus Neoformans

14. Clínica de la Criptococosis en el SIDA • Fiebre (60% - 80%) • Cefalea (>70%) • Nauseas y vómitos (40% - 70%) • Rigidez de nuca (20% - 30%) • Fotofobia (20%) • Alteración del sensorio (19% - 28%) • Convulsiones (4% - 8%)

15. Tratamiento de la Criptococosis Asociada al SIDA

16. CriptococosisTratamiento de la Hipertensión Intracraneal • Medir siempre la presión del LCR (P-LCR) • P-LCR > 35 cm o > 25 cm y cefalea intensa o clínica encefalítica: • Punciones lumbares evacuantes a diario (20 - 30 cc) • Plantearse drenaje externo o derivación lumbar o • ventricular

17. Infecciones por Virus Enfermedad por CMV LMP

18. Antes del TARGA 45% pacientes CMV+  enfermedad CMV 22% pacientes CD4 < 100  R-CMV en 2 años Complicaciones a largo plazo Amaurosis (50% ojos > 15 meses) Desprendimiento de retina (33%) Papilitis/Neuritis óptica (32%) Epidemiología de la Retinitis por CMV

19. Antes del TARGA Invariablemente mortal  Mediana de supervivencia 4 - 6 m Después del TARGA Supervivencia prolongada  Mejoría clínica en algunos casos Historia Natural de la LMP Asociada al SIDA

20. Infecciones por Micobacterias Tuberculosis Enfermedad por MAC

21. Infecciones por Micobacterias • En España mayor frecuencia: M. tuberculosis En USA mayor frecuencia: M. avium complex • Tipo de micobacteria según CD4: >100/L M. tuberculosis <100/L M. tuberculosis M. avium M. kansasii Otras • Mayor peligro salud pública: TBC multiresistente

22. Neoplasias Sarcoma de Kaposi Linfomas

23. Características Generales del Sarcoma de Kaposi Asociado a SIDA • Neoplasia más frecuente en pacientes VIH + • Aparece como 1ª manifestación de la infección por el VIH pero también en fases avanzadas de la infección • HHV-8 relacionado con su etiopatogenia • Afecta fundamentalmente a pacientes homosexuales • Pronóstico depende en gran parte de la infección por VIH • Disminución de frecuencia con el uso de TARGA

24. Manifestaciones Clínicas del Sarcoma de Kaposi Asociado a SIDA • Lesiones cutáneas diseminadas en la mayoría de casos • Mayor frecuencia de localización en la parte superior del cuerpo que en sarcoma de Kaposi clásico • Obstrucción linfática frecuente con aparición de edema en extremidades, cara o genitales • Afectación oral hasta en el 50% de los casos • Afectación visceral (gastrointestinal, pulmonar) con frecuencia variable según las series clínicas o necropsias (6-50% pulmonar, 30-80% gastrointestinal) • Puede haber sarcoma de Kaposi visceral sin lesiones cutáneas

26. Linfomas en Pacientes Infectados por el VIH

27. 1. Descenso drástico en su incidencia 2. Modificación de la presentación clínica (enfermedad por reconstitución inmunológica) 3. Posibilidad de retirada de las profilaxis secundarias Impacto del TARGA sobre las Enfermedades Oportunistas

28. Incidencia de Infecciones Oportunistas en Pacientes Infectados por VIH Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000

29. Maximal & durable suppression of viral load Restoration or preservation of immunologic function Improvement in quality of life Reduction of HIV-related morbidity and mortality Maximize adherence Rational sequencing of therapy Preservation of future treatment options Use of resistance testing in selected clinical settings Goals of Therapy & Tools to Achieve Goals¿Eradication of HIV? Not possible with current antiretroviral medications

30. Considerations in Initiating Therapy: Chronically HIV-Infected Patient, Asymptomatic • Current guidelines advise initiation of therapy for CD4 <350 cells/ml3 at any viral load • If VL>55,000, may consider therapy at any CD4 • Individualize treatment decisions

31. Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient Treat all (regardless of viral load): • Symptomatic (AIDS, severe symptoms) • Asymptomatic, CD4 <200 cells/mm3 • Asymptomatic, CD4 >200/mm3 but <350 cells/ mm3 * * Treatment should be offered, although controversial

32. Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient • Clinical benefit has been demonstrated for patients w/ CD4 <200 mm3; however, most experts would offer therapy at a CD4 threshold <350 mm3

33. NRTI Abacavir ABC Didanosine DDI Emtricitabine FTC Lamivudine 3TC Stavudine D4T Zidovudine ZDV Zalcitabine DDC Tenofovir TDF NNRTI Delavirdine DLV Efavirenz EFV Nevirapine NVP PI Amprenavir APV Atazamavir ATV Indinavir IDV Lopinavir LPV Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV soft gel SGC hard gel HGC Fusion Inhibitor Enfuvirtide T-20 Current Antiretroviral Medications

34. Initial Treatment for Previously-Untreated Patients: Choosing regimens • Three categories: • One NNRTI + two NRTIs • One PI + two NRTIs • Three NRTIs • Few clinical endpoints to guide choices • Advantages and disadvantages to each type of regimen • Individualize regimen choice

35. ADVANTAGES Less fat maldistribution and dyslipidemia than PI-based regimens PI options preserved for future use DISADVANTAGES Resistance - single mutation Cross resistance among NNRTIs Rash Potential drug interactions (CYP450) Antiretroviral Components in Initial Therapy: NNRTIs

36. ADVANTAGES NNRTI options preserved for future use Longest prospective data DISADVANTAGES Metabolic complications (fat maldistribution, dyslipidemia, insulin resistance) Greater potential for drug interactions (CYP3A4) Antiretroviral Components in Initial Therapy: PIs

37. ADVANTAGES Established backbone of combination therapy Limited cross resistance within the class Minimal drug interactions Triple NRTI regimen spares PI and NNRTI for future options DISADVANTAGES Lactic acidosis reported with most NRTIs Triple NRTI regimens show inferior virologic response compared to efavirenz-based regimen; and compared to indinavir if VL>100,000 Antiretroviral Components in Initial Therapy: NRTIs

38. Initial Treatment: NNRTI-Based Regimens *Avoid in pregnant women or women with pregnancy potential #pills/ day

39. Initial Treatment: PI-Based Regimens #pills/day

40. Initial Treatment: NRTI-Based Regimens #pills/day

41. Antiretroviral Medications: Should not be offered Regimens not recommended: • Monotherapy (except in prevention of perinatal HIV transmission) • Two-agent combinations

42. Adherence • A major determinant of degree and duration of viral suppression • Poor adherence associated with virologic failure • Optimal suppression requires 90-95% adherence • Suboptimal adherence is common

43. Abacavir - hypersensitivity reaction, lactic acidosis (LA) Didanosine - peripheral neuropathy (PN), LA, GI intolerance, pancreatitis, Stavudine - PN, LA, pancreatitis, lipodystrophy, rapidly progressive ascending neuromuscular weakness (rare) Tenofovir - HA, GI, LA, renal insufficiency (rare) Zalcitabine - PN, LA Zidovudine - HA, GI, LA, bone marrow suppression Pregnant women might be at increased risk for lactic acidosis and liver damage when treated with the combination of stavudine and didanosine. This combination should be used for pregnant women only when the potential benefit outweighs the potential risk. Adverse Effects: NRTIs

44. Delavirdine – rash, headache, incr. transaminases Efavirenz - rash, CNS symptoms, incr. transaminases, teratogenic in primates Nevirapine - rash, hepatitis and hepatic necrosis Adverse Effects: NNRTIs

45. Amprenavir - GI intolerance, rash Indinavir - nephrolithiasis, GI intolerance, hyperbilirubinemia Lopinavir + ritonavir - GI intolerance, incr. transaminases Nelfinavir - diarrhea Ritonavir - GI intolerance, hepatitis All PIs: insulin resistance, hyperglycemia, and diabetes dyslipidemia and fat redistribution possible increased bleeding in hemophiliacs Adverse Effects: PIs

46. Informe del Grupo de Expertos del NIH para definir los principios para el tratamiento de la infección VIH 1997 Principio 8 : Las mujeres deben recibir un tratamiento antirretroviral óptimo independientemente de su estatus gestacional

47. Treatment for Pregnant Women • In women not already on ARV, consider delay treatment until 10-12 weeks gestation • In women already on ARV, continue therapy, though effects of ARV on fetus in first trimester are uncertain

48. Treatment for Pregnant Women • Include zidovudine, if possible, in ARV regimen • Recommend three-part zidovudine prophylaxis regimen

49. ¿Son contradictorias? • Clínico: El mejor tto para mi paciente • Pediatra: No quiero riesgos para el niño

50. Seguridad del TAR:En el niño/a • AZT: Seguro a corto y medio plazo (NEJM 1999). Anemia. No malformaciones ni neoplasias • Disfunción mitocondrial: 8 niños (Lancet 1999), registro USA> 20.000 descarta asociación . Estudios observacionales con IP: ¿Prematuridad? • No aconsejables: ddC, efavirenz, Hidroxiurea Indinavir , Abacavir-Amprenavir-Lopinavir