1 / 69

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Rekommendationer efter workshop 2005. Huvudbudskap. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom.

Download Presentation

Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Rekommendationer efter workshop 2005.

  2. Huvudbudskap • Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. • Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen. • Förekomst av asymtomatisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

  3. Huvudbudskap • Trots att hjärtsvikt är mycket vanligt förekommande och att prognosen är sämre än för de flesta cancersjukdomar, så är omhändertagandet eftersatt. • Det finns stora variationer i landet och många patienter får inte optimal behandling vilket leder till onödigt lidande.

  4. Huvudbudskap • Vid misstänkt hjärtsvikt kan analys av natriuretiska peptider (BNP och pro-NT-BNP) i många fall tidigt utesluta diagnosen. • Strukturerat omhändertagande på hjärtsviktsmottagning efter sjukhusvård har visats vara en mycket viktig åtgärd eftersom den minskar sjukligheten och förlänger överlevnaden.

  5. Huvudbudskap • Det finns flera grupper av läkemedel som minskar sjukligheten och behovet av sjukhusvård samt förlänger överlevnaden: betablockerare, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), samt aldosteronantagonister. • Hos patienter med breddökade QRS-komplex som, trots väl genomförd läkemedelsbehandling, har kvarstående måttliga till svåra hjärtsviktssymtom, bör man ta ställning till behandling med biventrikulär pacemaker (CRT).

  6. Epidemiologi • Prevalens i befolkning • Hjärtsvikt: 2–3 % • 10 % vid ålder > 80 år • Män dominerar • Medelålder 75 år • Förekomst av asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

  7. Prognos • Hög mortalitet. • Stor försämring av livskvalitet. • Dödlighet förr (före modern behandling): • ca 5-10 % per år vid lindrig hjärtsvikt. • minst 40-50 % bland de sjukaste. • Obehandlad asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion • dödlighet ca 5 % per år.

  8. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

  9. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

  10. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

  11. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB NNT=44

  12. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV med asynkroni Basbehandling 95 % ACEI/ARB, 75 % BB, 55 % spironolakton NNT=24

  13. Etiologi • Orsaker till hjärtsvikt • Ischemisk hjärtsjukdom + hypertoni orsakar 75 % av fallen. • Kardiomyopatier, takyarytmier, diabetes, tyreoidearubbningar, klaffel. • Långsam utveckling – t.ex. vid hypertoni eller klaffel. • Snabb utveckling – t.ex. vid hjärtinfarkt.

  14. Faktorer som kan utlösa eller försämra hjärtsvikt • Hjärtkärlsjukdom • Bristfällig följsamhet till ordinerad behandling inklusive livsstilsråd • Anemi • Infektion • Tyreoidearubbningar • Alkohol • Arytmi • Lungsjukdomar såsom KOL • Lungembolism • Behandling med NSAID och andra läkemedel som t.ex. vissa cytostatika.

  15. Patofysiologi Nedsatt hjärtfunktion * Genom salt- och vätskeretention, hypertrofi och/eller dilatation av hjärtmuskeln, proliferation av interstitiell bindväv, ökat perifert kärlmotstånd, nedsatt vävnads-metabolism, påverkan på koronarblodflödet och myocyterna samt celldöd som ytterligare försämrar hjärtsvikten. Slagvolym ↓ Hjärtminutvolym ↓ Neuroendokrin aktivering Hjärtsvikt*

  16. Diagnostiska kriterier • Minst 1+2 ska vara uppfyllda: • Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete). • Objektiva tecken på hjärtdysfunktion, systolisk och/eller diastolisk (i vila). • Klinisk förbättring efter behandling av hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

  17. Typer av hjärtsvikt • Systolisk dysfunktion • Diastolisk dysfunktion • Ejektionsfraktion kan vara normal vid övervägande diastolisk dysfunktion. • Asymtomatisk nedsättning av systoliska eller diastoliska funktionen = påvisad störning av hjärtats arbete utan samtidiga symtom. Ofta samtidigt.

  18. Symtom och kliniska fynd • Diagnosen hjärtsvikt förutsätter symtom OCH kliniska fynd. • Noggrann värdering av anamnes och kliniska fynd! • Symtom viktiga för styrning av behandlingsintensitet. • Skattning av ansträngningsrelaterade symtom kan göras m.h.a. VAS- eller Borgskalan.

  19. Symtom • Andfåddhet i vila eller vid ansträngning • Trötthet • Nattlig hosta • Nattlig dyspné • Nykturi • Aptitlöshet samt illamående • Nedstämdhet • Smärtor, inklusive buksmärtor • Psykiska symtom såsom koncentrationssvårigheter • Symtomen mer svårtolkade hos kvinnor, äldre, överviktiga samt vid lungsjukdom.

  20. Kliniska fynd • Rassel över lungorna • Perifera ödem • Takykardi • Halsvenstas • Hepatomegali • Takypné • Tredje eller fjärde hjärtton (”galopprytm”) • Perifer cyanos/kyla • Pleuravätska • Ascites

  21. Funktionsbedömning Gradering enligt New York Heart Association (NYHA): Grad Klinisk bild NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning) NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden

  22. Objektiva mätmetoder • Ekokardiografi • Mest använd. • Diagnostiserar de flesta tillstånd. • MR • Vid nedsatt ”eko-fönster”. • Vid speciella frågeställningar (t.ex. komplicerade klaffel el. andra strukturella defekter).

  23. Objektiva mätmetoder, forts. • Mätning av ejektionsfraktionen (EF) • EF = slagvolymen/diastoliska volymen x 100 (%). • Mest använda metoden för bedömning av systolisk funktion. • Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid. • Gradering: • Normal EF: > 50 % • Lätt nedsatt EF: 40-49 % • Måttligt nedsatt EF: 30-39 % • Uttalat nedsatt EF: < 30 %.

  24. Objektiva mätmetoder, forts. • Diastoliska funktionen indelad i en fyrgradig skala. • normal • relaxationsstörning (lindrig) • pseudonormal (måttlig) • restriktiv (svår) • Alltid störd och förlängd relaxation. • Vid pseudonormal och restriktiv störning är relaxationsstörningen ”maskerad” vid eko/Dopplerundersökning.

  25. Objektiva mätmetoder, forts. • Vid nedsatt systolisk funktion – oftast även störningar av diastolisk funktion. • Oberoende prognostisk information via: • Klassificering utifrån EF. • Mätning av vänsterkammarvolym. • Mätning av syreupptag vid arbetsprov.

  26. Natriuretiska peptider • Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) • Underlättar diagnostik. • Endast i kombination med klinisk bedömning. • Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt prediktivt värde  utesluta hjärtsvikt.

  27. Natriuretiska peptider, forts. Forts. • Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) • Vid akut dyspné – värden som talar starkt emot hjärtsvikt: • BNP <100 ng/L (med Biosite Diagnostics metod) eller • NT-proBNP <300 ng/L (med Roche Diagnostics metod) • Högre värden – sannolikhet för hjärtsvikt relativt hög. Diagnosen måste konfirmeras med ekokardiografi. • Definierade beslutsgränser inom öppenvården saknas.

  28. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt • Initial utredning • Anamnes • Status • EKG • Mätning av natriuretisk peptid (BNP eller NT-proBNP) • Avsaknad av kliniska fynd • Normalt EKG • Normala nivåer av natriuretisk peptid Hjärtsvikt osannolik!

  29. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt,forts. Diagnostisk algoritm vid hjärtsvikt modifierad efter ESC:s riktlinjer

  30. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt,forts. • Vid diagnos – noggrann värdering av funktionsnedsättningens grad och typ, samt etiologi. • Anamnes • Tidigare hjärt-kärlsjukdom? (inkl. hypertoni och perifer ateroskleros) • Lungsjukdom? • Diabetes mellitus? • Kliniskt betydelsefull klaffsjukdom bör uteslutas.

  31. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt, forts. • Lab.: • Hb • LPK • CRP • elektrolyter • leverfunktion • njurfunktion • tyreoideafunktion • p-glukos • Lungröntgen/spirometri – vid misstanke om lungsjukdom.

  32. Viktiga differentialdiagnoser • Lungsjukdomar, särskilt KOL • Övervikt • Myokardischemi utan angina pectoris • Lungemboli • Sömnapné

  33. Vårdnivå • Många patienter kan skötas i primärvården. • I vissa fall remiss till kardiologisk specialistvård. • Återremittering efter kardiologbedömning.

  34. Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas • unga patienter • osäker diagnos och/eller etiologi • instabil hjärtsvikt • terapirefraktära tillstånd • allvarliga arytmier • misstanke om primära klaffel forts. nästa bild

  35. Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas Forts. • ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell • allvarligt nedsatt njurfunktion • symtomatisk hypotension • annan komplicerande sjukdom, t.ex. insulinbehandlad diabetes mellitus

  36. Hjärtsviktsmottagning • Uppföljning på hjärtsviktsmottagning  minskad morbiditet och mortalitet  bättre motiverade och välinformerade patienter • förbättrad egenvård och följsamhet till behandling • förbättrad livskvalitet. • För vem? • Patienter som krävt sjukhusvård p.g.a. försämrad hjärtsvikt. • Patienter med symtomgivande hjärtsvikt i primärvården.

  37. Hjärtsviktsmottagning, forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning • Verifiera diagnos. • Optimera och utvärdera medicinsk behandling. • Funktionsdiagnostik. • Information och utbildning av patienter och anhöriga: • Anpassad livsstil • Anpassad fysisk aktivitet • Symtommonitorering för tidig upptäckt av förändringar (t.ex. viktökning p.g.a. vätskeretention) • Flexibel diuretikabehandling forts. nästa bild

  38. Hjärtsviktsmottagning, forts. Forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning • Tidig uppföljning efter sjukhusvård. • Tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt. • Initiera: • vårdprogram i samarbete med andra vårdgivare. • regelbunden utbildning. • kvalitetsuppföljning. • Utgöra kompetens- och forskningscentrum. • Vara remiss och rådgivningsinstans för primär- och slutenvård.

  39. Hälsoekonomi • Största kostnaden för behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). • Åtgärder som leder till minskat behov av sjukhusvård: • Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), aldosteronantagonister. • Resynkronisering med biventrikulär pacemaker (Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) och implanterbar defibrillator (IntraCardiac Defibrillator, ICD), • Fysisk träning. • Uppföljning på hjärtsviktsmottagning.

  40. Fysisk aktivitet och träning • Råd bör ges till patienter i NYHA II-III. • Individbaserat träningsprogram via sjukgymnast.

  41. Vaccination • Influensavaccin. • Pneumokockvaccin

  42. Livsstilsråd • Kost • Hjärtsviktsspecifik kost finns ej. • Näringstillskott vid kakexi. • Små portioner. • Kost som leder till förstoppning ska undvikas. • Salt och vätskeintag • Regelbunden viktkontroll för att upptäcka vätskeretention. • Värdet av saltrestriktion ej utrett men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas.

  43. Livsstilsråd, forts. • Rökning • Rökstopp. • Alkohol • Stora mängder – kan inducera och förvärra hjärtsvikt. • Måttligt intag, (t.ex. 1-2 glas vin/dag) – sannolikt inte skadligt.

  44. Livsstilsråd, forts. • Sexuell aktivitet • Individuellt anpassad rådgivning. • Resor • Effekter av ändrad diet kan ge diarré. Effekter på vätskebalansen bör beaktas, särskilt vid behandling med ACE-hämmare och ARB.

  45. Aktuella läkemedel • Hämmare av de neuroendokrina systemen: • Betablockerare, ACE-hämmare, ARB, Aldosteronantagonister. • Minskar sjuklighet • Minskar sjukhusinläggningar. • Förlänger överlevnad. • Samma behandlingseffekt hos kvinnor resp. män. • Livslång behandling

  46. Aktuella läkemedel, forts. • Läkemedel som enbart påverkar hemodynamiken • Symtomatisk lindring. • Osäker effekt på mortalitet • Inotropa läkemedel förutom digitalis  ökad mortalitet.

  47. Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion • Utan känd hjärtinfarkt • ACE-hämmare • Efter hjärtinfarkt • ACE-hämmare + betablockerare • Behandling så snart som möjligt

  48. Behandling med ACE-hämmare • Måldos eftersträvas. • Dosdubblering varje till varannan vecka. • Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.

  49. Behandling med betablockerare • Måldos eftersträvas. • Dos ökas med 1 till 4 veckors mellanrum. • Kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck.

  50. Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt • Lätt hjärtsvikt (NYHAII) • ACE-hämmare. • Betablockerare. • Loopdiuretika – vid symtom på vätskeretention. • Vid ACE-hämmare-intolerans – ARB. • Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas ut.

More Related