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胰腺癌 Pancreatic Carcinoma

胰腺癌 Pancreatic Carcinoma. 中山市陈星海医院外二区. 概 述. 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 ( 约占 90 ％ ) 全身各种癌肿 1 ％～ 4 ％ 消化道恶性肿瘤 8 ％～ 10 ％ 发病率达 6.1/10 万 居恶性肿瘤发病率的第 6 位 发病年龄以 45 ～ 65 岁最为多见 男 : 女 国外为 1.3:1 国内为 1.8:1. 病因与发病机制. 吸烟因素 发病率比不吸烟者高 2 ～ 3 倍 发病平均年龄提前 10~15 年

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胰腺癌 Pancreatic Carcinoma

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Presentation Transcript

  1. 胰腺癌Pancreatic Carcinoma 中山市陈星海医院外二区

  2. 概 述 • 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90％) • 全身各种癌肿1％～4％ • 消化道恶性肿瘤8％～10％ • 发病率达6.1/10万 • 居恶性肿瘤发病率的第 6 位 • 发病年龄以45～65岁最为多见 • 男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1

  3. 病因与发病机制 • 吸烟因素 发病率比不吸烟者高2～3倍 发病平均年龄提前10~15年 • 机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高

  4. 病因与发病机制 • 饮酒因素 • 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害 • 酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌

  5. 病因与发病机制 • 饮食因素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料

  6. 病因与发病机制 • 环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物

  7. 病因与发病机制 • 胰腺炎 • 糖尿病 • 内分泌功能紊乱

  8. 病因与发病机制 • 遗传因素 人种：黑人＞白种人 犹太人＞其他人群 家族性

  9. 病 理 • 发病部位 胰头部 60％ 体部 25％ 尾部 5％ 弥漫性或多灶性 10％

  10. 病 理 • 大体病理 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶

  11. 病 理 • 组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布

  12. 病 理 • 分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules) 无酶原颗粒(zymogen granules)

  13. 病理分类 • 来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 • 胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型

  14. Hermreck分期 • I期：肿瘤仅位于胰腺原位 • Ⅱ期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等) • Ⅲ期：肿瘤已转移到局部淋巴结 • Ⅳ期：伴远隔转移或腹腔种植

  15. TNM分期(ＵＩＣＣ，2002) • Ｔ-原发肿瘤 • Ｔｘ原发肿瘤无法评估 • Ｔ0无原发肿瘤证据 • Ｔｉｓ原位癌 • Ｔ1肿瘤局限于胰腺,长径≤2ｃｍ • Ｔ2肿瘤局限于胰腺,长径>2ｃｍ • Ｔ3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉 • Ｔ4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉

  16. TNM分期(ＵＩＣＣ，2002) • Ｎ-区域淋巴结 • Ｎｘ区域淋巴结转移无法评估 • Ｎ0无区域淋巴结转移 • Ｎ1有区域淋巴结转移

  17. TNM分期(ＵＩＣＣ，2002) • Ｍ-远处转移 • Ｍｘ远处转移无法评估 • Ｍ0无远处转移 • Ｍ1有远处转移

  18. TNM分期(ＵＩＣＣ，2002) • Ｇ组织病理学分级 • Ｇｘ:分化程度无法评估 • Ｇ1:高分化 • Ｇ2:中分化 • Ｇ3:低分化 • Ｇ4:未分化

  19. UICC胰腺癌临床分期

  20. 转移方式 • 直接蔓延 • 淋巴转移 • 血行转移 • 沿神经鞘转移

  21. 临床表现 • 临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 • 腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈膝

  22. 临床表现 • 体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦

  23. 临床表现 • 黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸 Courvoisier征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义

  24. 临床表现 • 腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌

  25. 临床表现 • 其他消化道症状 • 消化不良症状 l0％严重便秘 15％腹泻 脂肪泻为晚期表现 • 上消化道出血 (10％) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血

  26. 临床表现 • 症状性糖尿病 • 血管血栓性疾病 10％～20％ 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉

  27. 临床表现 • 精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 • 急性胆囊炎或胆管炎4％ 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起

  28. 临床表现 • 其他症状 • 发热 • 明显乏力 • 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 • 原因不明的睾丸痛 • 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬

  29. X线检查 • 钡剂造影 低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽

  30. X线检查 • 逆行胰胆管造影（ERCP） 诊断率85％～90％左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化

  31. X线检查 • 选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90％左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等

  32. X线检查 • 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90％以上

  33. CT检查 • 诊断率75％～88％左右 • 非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 • 表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区

  34. MRI显像 • Tl值的不规则图像 • 瘤体中心Tl值更高 • 如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现 • 对鉴别良恶性肿瘤有意义

  35. MRCP（磁共振胆胰管造影） • 非侵入性 • 无创伤 • 无严重并发症 • 检查时间短 • 不需注人造影剂 • 无X射线损害 • 能够清楚显示胆管及胰管情况

  36. B型超声显像 • 可了解： • 肝内外胆管有无扩张 • 胰头或胆总管下端有无肿块 • 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 • 表现： • 胰腺局限性肿大或分叶状改变 • 边缘不清晰 • 回声减低或消失

  37. 超声内镜检查 • 早期诊断胰腺癌 • 评估手术切除可能性 • 表现： • 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状 • 胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现

  38. 腹腔镜检查 • 胰头癌：根据间接征象作出诊断 • 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 • 胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块

  39. 胰腺活检和细胞学检查 • 术前细针穿刺胰腺活检(FNA) • 术中FNA • 获取胰腺细胞的方法有： • 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺 • B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织 • 术中直视下穿刺胰腺。 • 是诊断胰腺癌有效方法之一

  40. 实验室检查 • 癌胚抗原（CEA） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 • 30％的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高 • 对胰腺癌的诊断只有参考价值 • 不能用作无症状人群的筛选试验 • 亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法

  41. 实验室检查 • 糖抗原决定簇CA19-9 • 从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 • 有高度敏感性及相对特异性 • 正常人血清CAl9-9值为8.4±4 U/ml • 临界值为37 U/ml • 诊断敏感性达79％，结肠癌仅18％。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。 • 应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断准确率可达86％。 • CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。 • 肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好

  42. 实验室检查 • 胰癌胚抗原（POA） • POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原 • 正常值为4.0±1.4 U/ml • ＞7.0 U/ml为阳性 • 诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73％和68％ • 10％左右胰腺炎病例可呈假阳性。 • 特异性不高，广泛应用尚受到一定限制

  43. 实验室检查 • 胰癌相关抗原（PCAA） • 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白 • 正常血清PCAA上限为16.2 µg/L • 胰腺癌患者PCAA阳性者占53％，其中I期患者阳性率为50％ • 但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50％和38％ • 提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差

  44. 实验室检查 • 胰腺特异性抗原(PSA) • 从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白 • 正常人为8.2 µg/L • ＞21.5 µg/L即为阳性 • 胰腺癌患者血清PSA阳性者占66％，其中I期患者阳性率为60％ • 良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25％和38％ • PSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90％和85％

  45. 胰腺癌相关基因检测 • 抑癌基因：DPC4、p16、RB、．APC、nm23以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常 • )原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三个家族 • Ras基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90％ • K-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序，可以作出正确的病理诊断 • 通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌

  46. 实验室检查 • DU-PAN-2（阳性率 80％） • 人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量＞20万 • 正常人血清值为81 U/ml • 消化道良性肿瘤时可达200 U/ml • 胰腺癌达正常值50倍以上 • 胃、结肠癌为正常值5～10倍 • 临界值为400 U/ml，＞400 U/ml为阳性

  47. 实验室检查 • CA-50 • CAl9-9共同抗原决定簇 • 正常值＜35 U/ml • 胰腺癌阳性率为88％ • 部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性

  48. 实验室检查 • 正常值＜30 U/ml • 敏感性－－－81％ • 特异性－－－68％ • 癌肿≤2cm病人中仅56％的患者其血清中Span-1水平升高

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