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LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Dr. Aleix Cases Servicio de Nefrología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona Universidad de Barcelona. 100. 10. PG varón. 1. PG mujer. Mortalidad CV anual (%). PG negro. 0,1. PG blanco. Diálisis varón.

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LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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  1. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Dr. Aleix Cases Servicio de Nefrología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona Universidad de Barcelona

  2. 100 10 PG varón 1 PG mujer Mortalidad CV anual (%) PG negro 0,1 PG blanco Diálisis varón Diálisis mujer 0,01 Diálisis negro Diálisis blanco 0,001 25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85 Edad (años) LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR MORTALIDAD CV EN DIÁLISIS VS POBLACIÓN GENERAL PG: Población General. Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998;32:S112-S9.

  3. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRCT SEGÚN ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998) % Llegada a diálisis o trasplante Mortalidad total NO ERC FG 60-89 ml/min/1,73 m2 sin proteinuria n = 14.202 Edad: 61,4 años ESTADIO 2 FG 60-89 ml/min/1,73 m2 con proteinuria n = 1.741 Edad: 60,8 años ESTADIO 3 FG 30-59 ml/min/1,73 m2 n = 11.278 Edad: 71,6 años ESTADIO 4 FG 15-29 ml/min/1,73 m2 n = 777 Edad: 73,6 años Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

  4. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ESTUDIOS POBLACIONALES • Estudios positivos • Wannamethee 1997 (AVC). • NAHNES II (Muntner 2002). • Hoorn Study (Henry 2002). • ARIC (Manjunath 2003). • Cardiovascular Health Study (Manjunath 2003). • Nurses’ Health Study (Knight 2004). • Kaiser Permanente (Go 2004). • Estudios negativos • Wannamethee 1997 (EC). • Framingham Heart Study (Culleton 1999). • NAHNES I (Garg 2002).

  5. ECV de novo ECV total Todas causas exitus ECV recurrente LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INSUFICIENCIA RENAL COMO FRCV Y MORTALIDAD n: 4.893 personas; tiempo medio: 4,33 años Edad <65 a Cr(p) = 0,9 mg/dl (0,5-3,9) Manjunath G et al. Cardiovascular Health Study. Kidney Int 2003.

  6. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN GENERAL N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal, AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

  7. 1.120.295 adultos. Tiempo: 1996-2000. Edad media: 52 a. Media seguimiento: 2,84 a. Go A S et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA, EVENTOS CARDIOVASCULARES Y HOSPITALIZACIÓN SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO

  8. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: PACIENTES DE RIESGO • Flack 1993 (MRFIT) HTA Seguimiento • Shulman 1989 (HDFP) HTA + • Pahor 1998 (SHEP) ISH + • Ruilope 2001 (HOT) HTA + • Schillachi 2001 (Piuma) HTA + • De Leeuw 2002 (Syst-Eur) ISH + • Wang 2001 (Syst-China) ISH + • Segura 2004 (retrospectivo) HTA Seguimiento • Brown 2000 (INSIGHT) HTA + • Manolio 1996 >65 a + AVC • Manjunath 2003 (CHS) >65 a + • Chae 2003 (EPESE) >70 a + IC

  9. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DEL MEDICARE n = 1.091.201 seguidos durante 2 años Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.

  10. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO • La insuficiencia renal es un factor de riesgo cardiovascular • en pacientes con enfermedad vascular establecida: • Infarto de miocardio. • Síndrome coronario agudo. • Enfermedad coronaria. • Cirugía cardiaca o angioplastia. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Enfermedad cardiovascular previa.

  11. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) N = 14.527 con IAM aleatorizados a IECA / ARA II Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285-95.

  12. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INCIDENCIA DE MORTALIDAD TOTAL Y CV Y MORBILIDAD CV SEGÚN NIVEL DE CREATININA Variable principal Muerte Mortalidad CV IAM AVC Hospitalización fallo cardiaco Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.

  13. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR CAUSAS POSIBLES DE LA ASOCIACIÓN ENTRE IRC Y RIESGO CV • Mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales • (HTA, diabetes, dislipemia). • Mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular • nuevos o propios de la uremia (hiperhomocisteinemia, • patrón no dipper, anemia, alteraciones Ca x P). • El filtrado glomerular reducido puede ser un marcador • funcional (índice de salud vascular global). • La enfermedad CV causa IRC • (aterosclerosis, ICC) causalidad reversa. • Infrautilización de tratamientos • profilácticos  nihilismo terapéutico.

  14. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA ERC Tradicionales Edad Sexo varón Hipertensión arterial LDL-C elevado HDL-C bajo Diabetes Tabaquismo Inactividad física Historia familiar ECV HVI Menopausia No tradicionales Albuminuria Homocisteína Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a) Remanentes lipoproteínas Resistencia insulina Hiperactividad simpática Anemia Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc. Hipervolemia Alteraciones electrolíticas  Estrés oxidativo Inflamación / malnutrición  Velocidad onda de pulso  Factores trombogénicos Alteraciones del sueño Patrón no dipper Alteración balance óxido nítrico / ET Modificado de Sarnak MJ et al. Hypertension 2003.

  15. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • La IRC se asocia con una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular clínica. • La IRC se asocia con enfermedad cardiovascular subclínica: • Mayor prevalencia de HVI (Levin AJKD 1999). • Disfunción endotelial (Bolton NDT 2001). • Mayor velocidad de la onda de pulso (Mourad JJ. KI 2001). • Mayor grado de calcificación coronaria y una progresión más rápida de la misma (Fox KI 2004; Bursztyn J Hypertens 2003).

  16. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIÓN ENTRE FILTRADO GLOMERULAR Y SCORE DE CALCIFICACIÓN CORONARIA MEDIDO POR EBCT Score de calcificación coronaria en 319 sujetos asintomáticos de la cohorte de Framingham según grado de función renal Progresión del score de calcificación coronaria a 3 años en pacientes con (n = 53) o sin IRC (n = 260) Fox CS et al. Kidney Int 2004;66:2017-21. Bursztyn M et al. J Hypertension 2003;21:1953-9.

  17. 1,2 Con IRC 1 Sin IRC 0,8 0,6 0,4 0,2 Evento primario IM AVC Muerte CV Mortalidad total Hosp. ICC Revasc. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EFECTO DE RAMIPRIL SOBRE EVENTOS EN PACIENTES CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL Riesgo relativo * * * 0 *p <0,05. Mann FE et al. HOPE Study Investigators. Ann Intern Med 2001;134:629-36.

  18. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EL RIESGO DE MUERTE TRAS IAM DISMINUYE CON LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS TAMBIÉN EN LA IR Riesgo relativo Creatinina sérica (mg/dl) Shlipak et al. Ann Int Med 2002;137:555-62.

  19. Modificables No modificables Raza Edad Sexo varón Bajo peso nacer Establecidos HTA Diabetes mellitus Obesidad Resistencia a insulina Tabaco Probables Hiperlipemia Ingesta de sodio y proteínas Anticoncepción THS LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES ASOCIADOS CON ALBUMINURIA ELEVADA Modificado de Jong Pe, Kidney Int 2004, 66:2109-18.

  20. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR ALBUMINURIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y RENAL • Prevalencia: • En la población general: 7,2%.1 • En poblaciones de riesgo: • - Hipertensión: 5-25% en HTA tratada, hasta un 40% • en HTA no tratada.2-5 • Hipertensión con disfunción diastólica • (no diabéticos): 32%.6 • - Alto riesgo CV (incluye diabetes tipo 2): 32,2%.7 • - Diabetes mellitus: de 30 a 40%.8,9

  21. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR VALOR PRONÓSTICO DE LA ALBUMINURIA • Como factor de riesgo de progresión de la enfermedad renal • En nefropatía diabética. • En nefropatía no diabética. • En hipertensión arterial. • En pacientes de alto riesgo CV con o sin DM. • En población general. • Como factor de riesgo cardiovascular • Predictor potente de eventos CV en DM tipo 2. • Predictor de eventos en pacientes con HTA. • Predictor de eventos en pacientes con ECV establecida. • Predictor de eventos CV en población general y • pacientes ancianos.

  22. 40 Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150-300 mg/L Proteinuria >300 mg/L P<0,001 1,0 30 0,9 20 0,8 Mortalidad por AVC y CC Incidencia (%) 10 0,7 0,6 0 P <0,001 <0.001 P AVC CC 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR PROTEINURIA, RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA Y AVC EN DIABETES TIPO 2 Meses de Supervivencia Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.

  23. Población general IAM, AVC o muerte CV Mortalidad 4 Ingreso por IC 3 RR 2 1 0 Q4 Q1 Q2 Q3 MA Diabéticos No diabéticos 4 4 3 3 RR 2 RR 2 1 1 0 0 Q1 Q2 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q3 LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIÓN LINEAL ALBUMINURIA-MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR Microalbuminuria clínica Cociente A/Cr ≥2 µg/mmol Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6.

  24. 29,1 11,2 20-200 LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN PRESENCIA DE ALBUMINURIA Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año (n = 40,548) Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria 30 20 10 4,5 3,5 0 >200 0-10 10-20 Excreción urinaria de albúmina (mg/l) Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.

  25. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR ¿POR QUÉ LA MICROALBUMINURIA ES UN PREDICTOR TAN POTENTE DE EVENTOS CV? • Mayor prevalencia de factores de riesgo clásicos y de • enfermedad cardiovascular clínica y subclínica. • Asociación con el síndrome metabólico. • Puede reflejar mayor severidad de la lesión de órgano diana. • Puede reflejar una disfunción endotelial generalizada.

  26. Ibsen H. (estudio LIFE) Hypertension 2005 LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR LA ALBUMINURIA ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR MODIFICABLE La reducción de la albuminuria durante el tratamiento con IECA / ARA II se asocia con una disminución de eventos cardiovasculares: - DM tipo 2 (estudio RENAAL). - Pacientes hipertensos con HVI (estudio LIFE). - Población general (estudio PREVEND IT). Asselbergs Fw. Circulation 2004.

  27. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 TOD TAS alta TAD alta Diabetes IM previo Dislipemia Proteinuria HTA severa Tabaquismo Creatinina alta Presión pulso alta (>72 mmHg) LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESTUDIO INSIGHT: PREDICTORES DE EVENTOS CV Riesgo relativo Brown MJ et al. Lancet 2000;356:366-72.

  28. Enfermedad renal crónica Enfermedad cardiovascular Estadioterminal Progresión Iniciación, daño En riesgo  LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL Y CARDIOVASCULAR Fallo renal (IRCT) IRC ( FG) Albuminuria Proteinuria Anciano, DM, HTA Hª familiar Insuficiencia cardiaca Eventos CV E. coronaria HVI Anciano, DM, HTA Hª familiar

  29. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y ERC National Kidney Fundation (K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease) “Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser considerados como de muy alto riesgo cardiovascular, independientemente de los valores de factores de riesgo cardiovascular clásicos”. AJKD 2002;39(Suppl 1):S204-S12.

  30. La enfermedad renal crónica cuenta como grupo de alto riesgo CV en mujeres. Mosca L et al. Circulation 2004;109:672-93. La microalbuminuria y un filtrado glomerular estimado menor de 60 ml/min/1,73 m2 se consideran como factores de riesgo cardiovascular mayores. Chobanian AV et al. Hypertension 2003;42:1206-52. Los aumentos leves de creatinina sérica (1,5-1,5 mg/dl en hombres y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) y la microalbuminuria son considerados como lesión de órgano diana. J Hypertens 2003;21:1011-53. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Estas guías recomiendan medir la creatinina y estimar el filtrado glomerular y medir la albuminuria en pacientes hipertensos.

  31. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR PROTECCIÓN RENAL Y CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL INTERVENCIÓN OBJETIVO CONTROL DE LA P. ARTERIAL REDUCIR LA PROTEINURIA BLOQUEO SRA CONTROL DE LA DISLIPEMIA CONTROL GLICEMIA TABAQUISMO DIETA Y EJERCICIO ANTIAGREGACIÓN Objetivo 130/80 mmHg Objetivo <0,5 g/24 h Protección renal y cardiovascular Objetivo colesterol LDL <100 mg/dl Objetivo Hb glicosilada <7% Cese tabaquismo Normopeso, reducir ingesta sal Como prevención cardiovascular primaria si no hay contraindicación

  32. LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR CONCLUSIONES • La insuficiencia renal es un factor de riesgo CV independiente. • Estos pacientes deben ser clasificados como de muy alto • riesgo CV y tratados como tal. • El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes es • muy superior al riesgo de IRCT terminal. • La albuminuria, incluso valores inferiores a la microalbuminuria, • es también un marcador de daño cardiovascular independiente • y modificable. • Es importante estimar el filtrado glomerular y la determinación • de la albuminuria en pacientes de alto riesgo para estratificar • mejor su riesgo CV y renal. • Los pacientes con ERC se benefician tanto o más que los • pacientes no renales de las medicaciones y terapias apropiadas.

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