Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle

1. Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle Élisabeth Azuelos, M.D. Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA

2. Plan de la présentation • Contexte Québécois et Lavallois • Le regroupement clientèle soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA) • Première ligne • GMF: L’équipe médecin/infirmière • Projet ministériel • Deuxième ligne • Programme régional ambulatoire de gériatrie (PRAG) • Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL

3. La maladie d’Alzheimer (MA): Un problème de santé publique • La prévalence • >65 ans : 8% • 75 ans : 17% • 85 ans : 33% • 500,000 cas au Canada • 120,000 cas au Québec • Plus de 50% des démences sont non diagnostiquées

4. Consensus canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence 2006-2012 « La plupart des patients atteints de démence peuvent être évalués et pris en charge adéquatement par leur médecin de première ligne. »

5. Rapport Bergman (2009)7 actions, dont l’une centrale • Action 2 – Assurer l’accessibilité à des services personnalisés et coordonnés d’évaluation et de traitement pour les personnes atteintes et les aidants • Basée sur le modèle des maladies chroniques et la pratique collaborative médecin/infirmière • À implanter d’abord dans les GMF

6. Rapport Bergman (2009)Le plan d’action sur les troubles cognitifs • Recommandation prioritaire • Rehausser l’accès aux services de santé et aux services sociaux de première ligne en GMF, UMF ou regroupement de médecins, par l’instauration de mesures de soutien concrètes apportées par la 2e et 3e lignes qui prendront initialement la forme de projet d’implantation ciblée

7. 400 000 habitants Proportion des > 65 ans = 15 % Proportion des > 75 ans parmi les > 65 ans = 46.5 % Une île, une ville, un CSSS Un regroupement clientèle dédié à la clientèle SAPA 1ère ligne, définie 2ième ligne, définie, unique Réalité Lavalloise 2012

8. Le regroupement clientèle SAPA • Un continuum de service pour la personne âgée de la promotion-prévention jusqu’aux soins palliatifs • Activités de promotion prévention • Guichet d’accès • Équipe d’évaluation • Centre de jour • Services de soutien à domicile et en résidence intermédiaire • Professionnel de liaison à l’urgence • Unité d’hospitalisation • Services psychosociaux intra hospitaliers • Équipe de consultation interdisciplinaire en gériatrie • PRAG

9. Mécanisme d’accès pour la clientèle • Un seul guichet d’accès pour la clientèle SAPA • À la suite d’une demande de l’usager, d’un médecin ou d’un professionnel de la santé, • Un professionnel du guichet d’accès • Obtient l’information concernant • La demande de service • Le niveau de perte d’autonomie • Les besoins de la personne • Oriente l’usager vers les services appropriés

10. Estimation de la prévalence et de l’incidence de la démence Laval (2001-2012)

11. Mise en contexte (2013): Québec • Structure organisationnelle 1ère ligne • Bureaux privés : médecin solo • Cliniques réseaux : médecin solo + plateau technique • Groupe de médecine familiale (GMF): médecin/infirmière • Soutien à domicile (CLSC) • Réseau d’hébergement (CHSLD-RNI)

12. Mise en contexte: Laval1ère ligne (2013) • Population : 400 000 • 110 000 patients sans médecin de famille (30%) • 125 000 patients suivis dans les 8 GMF • 145 000 patients suivis par médecin en bureaux privés/cliniques réseaux • 7 200 usagers différents visités annuellement par le soutien à domicile SAPA (364 000 interventions ) • 60 000 Lavallois >65 ans • 15% • 5000 cas de démence (prévalence) • 13000 nouveaux cas de démence par année (incidence)

13. Mise en contexte : Laval, 2ième ligne (2012-2013) • PRAG : Programme Régional Ambulatoire de Gériatrie • 6 médecins de famille (1.2 ETC) + 15 professionnels • 70% référés par médecin de famille • Médecine ambulatoire • 420 nouvelles évaluations médicales de troubles cognitifs par an • Délai d’attente moyen: 2 mois et demi • Psycho gériatrie ou « équipe SCPD » • 263 évaluations

14. Mise en contexte: Laval, 2ième ligne (2012-2013) (Suite) • Mandat du PRAG • Évaluation de cas complexes • MCI vs démence, démences atypiques, évaluation de l'inaptitude, etc. • Évaluation des cas simples par la 1ère ligne → • Formation • Soutien téléphonique quotidien des md/infirmières du PRAG aux md/infirmières de la 1ère ligne But: augmenter l’accessibilité en réduisant les délais d’attente

15. Mise en contexte: Laval3ième ligne (2013) • Neurologues en cognition : attente 2 ans • Accès très limité à Montréal • Reçoit tous les cas de démences (typiques ou atypiques); aucun critère défini

16. Projet GMF Laval (2009-2013): Équipe collaborative médecin/infirmière • Consensus Canadien 2006 • Statistiques Canada: >50% des démences sont non diagnostiquées et non traitées • Problème au niveau du repérage, évaluation et traitement • Rapport Bergman, Québec (2009): • Action 2: Prise en charge de la démence par la 1ère ligne par une pratique collaborative md/infirmière • Laval: milieu de recherche idéal • Île = laboratoire

17. RéalitésAspects positifs à Laval (2011-2013) • GMF : nouveau concept • Depuis 4 ans • Équipe médecin/infirmière • Laisse place au développement pour la prise en charge des maladies chroniques • 10 à Laval, couvrent 40% de la population suivie

18. RéalitésAspects négatifs à Laval (et au Québec) • Repérage, évaluation et traitement de la démence insuffisants • Manque d'accès à la 2ième ligne • Depuis 10 ans : les compagnies pharmaceutiques offrent des formations aux médecins mais le taux de prescriptions des ICE est demeuré inchangé au Québec • Aucune centralisation: absence de statistiques du nombre de cas réels de démence par région

19. Objectifs du projet GMF (Laval) • Augmenter le taux de repérage, d’évaluation et de prise en charge par la 1ère ligne en GMF • Statistiques Canada : au Canada, 25-50% des démences sont diagnostiquées et traitées par la 1ère et la 2ième lignes • Hypothèse : situation similaire à Laval • Objectifs: 1) Augmenter l’évaluation, le traitement et la prise en charge des patients atteints de démence, de 25% à 60% par la 1ère ligne. 2) La 2ième ligne évalue 40% des démences : cas précoces ou complexes

20. Moyens • Formation formelle sur la démence : • 6 heures, pour les infirmières des GMF • Environ 3 mois plus tard, 1 heure, pour l’équipe médecin/infirmière GMF • Afin de • Standardiser les connaissances des médecins/infirmières dans tous les GMF de Laval • Favoriser un modèle de communication entre les médecins et infirmières

21. Moyens (suite) • Formation sur: • Diagnostic • Traitement • Conduite automobile • Évaluation de l'inaptitude • Société d'Alzheimer • Ressources communautaires spécifiques à la région et ressources du réseau • Rôles spécifiques de l’infirmière et du médecin

22. Moyens (suite) • Outils : • Tests de dépistage/repérage • Mini-Cog • Cognigram • Mini Mental • MoCA • Collecte de données

23. Collecte de données • Modifie le rôle de l'infirmière • De technique à clinique → changement de mentalité Bien connaître le patient plutôt qu'interpréter le mini-mental ! • Collecte téléphonique • Évalue les capacités, les incapacités, les compensations et les risques • 15 minutes

24. Indicateurs réalisés • Directs: • 6 heures de formation pour toutes les infirmières GMF de Laval (18) • 1 heure de formation pour l’équipe md/infirmière dans 9 des 10 GMF • Pour 1 GMF, les médecins n'étaient pas intéressés à participer • Indirects: • Depuis 2 ans, taux de prescriptions d’ICE a augmenté de 50% à Laval • Seule région au Québec où on observe cette augmentation • Depuis 1 an, au PRAG, diminution des cas référés par les GMF formés • Délais d’attente : 3 mois

25. Indicateurs futurs • Mesurer le pourcentage de patients diagnostiqués dans les GMF formés à Laval • En 2 ans, augmenter le pourcentage de patients repérés/diagnostiqués dans les GMF où les médecins/infirmières ont reçu la formation • Par rapport aux autres GMF du Québec qui n’ont pas eu la formation

26. Projet Ministère sur l’évaluation et prise en charge des troubles cognitifs (2013) • 19 projets ministériels sont en cours pour les 2 prochaines années • Objectifs : • Rehausser l’accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population • Initier la mise en place d’une offre de services intégrée et hiérarchisée

27. Le projet Ministère CSSS Laval • Modèle de prise en charge des troubles cognitifs en GMF (MediCentreChomedey) en collaboration avec la 2ième ligne (PRAG) et les services de 1ère ligne

28. Objectifs du projet Ministère CSSS Laval • Assurer en GMF le repérage systématique des usagers présentant des troubles cognitifs • Assurer la prise en charge par l’équipe médecin/infirmière GMF des usagers atteints de démence et des aidants (diagnostic, traitement, suivi); assurer le suivi des usagers atteints de troubles cognitifs sans démence • Référer aux équipes de 1ère ligne du CSSSL (CLSC anciennement) tous les usagers avec un diagnostic de démence

29. Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite) • Référer les cas complexes de troubles cognitifs (avec ou sans SCPD) à l’équipe de 2e ligne du CSSSL en offrant à l’équipe médecin/infirmière du GMF : • Un service d’évaluation diagnostique par une approche interdisciplinaire • Un soutien téléphonique (infirmière, médecin ou professionnel du PRAG), pour les cas qui l’exigent

30. Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite) • Intégrer en GMF des outils informatiques qui faciliteront • le suivi systématique des usagers atteints de troubles cognitifs/démence • la mesure d’indicateurs • Développer ce projet en tenant compte des meilleures pratiques

31. Les impacts • Accroître de 20% le taux de diagnostic de démence à l’aide d’outils cliniques (Minicog+, MMSE, Moca, collecte de données) • Prise en charge par la 1ère ligne GMF de 60% de la clientèle atteinte de troubles cognitifs • Implication des services du CLSC et du réseau communautaire dès le diagnostic de démence, dans les délais prévus

32. Les impacts (suite) • Référer en 2ième ligne les cas complexes, soit environ 40%, permettant un accès à la clientèle qui respecte les délais appropriés et qui cible adéquatement les services. • Les troubles de comportement seront triés par la 2ième ligne et référés directement en clinique SCPD où ils pourront être évalués, si nécessaire, dans le milieu de vie de l’usager, réduisant ainsi les visites à l’urgence

33. Projet Ministère CSSS Laval retenu • En février 2013, nous avons obtenu la confirmation que notre projet avait été retenu

34. Résumé du projet GMF du CSSS Laval • Approche populationnelle • Prise en charge collaborative par l’équipe médecin/ infirmière GMF du binôme patient/aidant • Collaboration étroite entre la 1ère et la 2ième ligne (incluant la clinique SCPD), d’une part, et les services communautaires, d’autre part.

35. Résumé du projet GMF du CSSS Laval (suite) • Formation des médecins et infirmières en 1ère ligne avec l’objectif d’harmoniser les pratiques • Outils cliniques validés • Informatisation des données • Indicateurs mesurés • Modèle reproductible… adaptable

36. PRAG : un maillon de 2ième ligne

37. Mandats du PRAG • Offrir une expertise gériatrique sur une base ambulatoire avec une approche interdisciplinaire de 2e ligne. • Procurer aux personnes et aux proches aidants; les avis, les recommandations et le soutien nécessaires au maintien de l’aîné dans son milieu de vie naturel.

38. Mandats du PRAG (suite) • Procurer aux intervenants de première ligne et aux intervenants du programme clientèle SAPA • l'information • les consultations requises pour leur clientèle gériatrique, en assurant une continuité • une complémentarité de soins dans le cadre du réseau de services intégrés

39. Mandats du PRAG (suite) • Former les partenaires de 1ère ligne du réseau de Laval à l’approche préventive et thérapeutique de la personne âgée en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie • Développer un milieu propice à la recherche en soins gériatriques

40. Objectifs du PRAG • Pour la clientèle : • Optimiser l'autonomie et la qualité de vie des aînés en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie : • évaluation diagnostique complète • orientation de l'aîné vers les ressources capables d'assurer sa prise en charge • favoriser la prise en charge par les aidants • relance, si nécessaire

41. Objectifs du PRAG (suite) • Pour la clientèle : • Offrir les services dans une optique de continuum avec les partenaires • Offrir une alternative à l’hospitalisation en développant la médecine de jour en gériatrie • Développer un corridor de services rapide avec l’UCDG (unité de courte durée de gériatrie) , le SAD (soutien à domicile) et le CH (centre d’hébergement)

42. Objectifs du PRAG (suite) • Pour le réseau : • Promouvoir l’utilisation judicieuse des ressources institutionnelles • Réduire les visites à l’urgence • Éviter le recours à l'hospitalisation • Diminuer le taux de réadmission et la durée de séjour à l’hôpital

43. La clientèle • Les résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent : • une condition gériatrique ou psychogériatrique : • liée au processus de vieillissement • pouvant entraîner une perte d’autonomie

44. La référence • Formulaire de référence au PRAG • Formulaire unique • Sur référence médicale

45. Formulaire de référence du PRAG Page 1

46. Formulaire de référence du PRAG Page 2

47. Contexte de consultation • Volet médecine ambulatoire • Consultation pour expertise diagnostique • Consultation pour statuer sur : • l’aptitude à prendre soin de sa personne, à gérer ses biens ou à consentir aux soins • l’aptitude à conduire un véhicule routier

48. Contexte de consultation (suite) • Volet consultation à la carte vers un professionnel ciblé (neuropsychologie, ergothérapie) • Volet à domicile, principalement « l’équipe  SCPD » • Ex: Consultation dans un contexte de comportement dérangeant

49. Raisons de consultationsen lien avec les déficits cognitifs • Atteinte des fonctions cognitives • Atteinte des capacités fonctionnelles • Troubles neuro-comportementaux dérangeants • Troubles psychotiques • Troubles de l’humeur

50. Appui Société Alzheimer Programme régional ambulatoire de gériatrie pour toute clientèle admissible Implication des partenaires du réseau tout au long de l’épisode de soins Triage Une seule liste attente • Psychogériatrie « SCPD » • domicile • centre d’hébergement Évaluation + Traitement + référence Retour au référant