Dr. Maria Letizia Bartolozzi SOC Neurologia Empoli

1. Patologie infiammatorie dei piccoli vasi e malattie infiammatorie della sostanza bianca: indizi clinici e work-up diagnostico Dr. Maria Letizia Bartolozzi SOC Neurologia Empoli

2. Susac DISTURBO NEUROLOGICO ETEROGENEO FOCALE O MULTIFOCALE (modalità di insorgenza, età di insorgenza, sede di lesione, decorso, presenza di segni/sintomi non neurologici associati…) Leucoaraiosi Emicrania Neuroles Listeriosi LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE ALLA RMN (Sopratentoriale, sottotentoriale, midollare) LMP Clippers Vasculite NMO SM

3. SCLEROSI MULTIPLA CRITERI MAGNIMS RMN, 2016 CRITERI DIAGNOSTICI MC DONALD, 2017 NOT BETTER EXPLANATION

4. 110 pazienti con diagnosi errata di SM 4 poli ospedalieri/universitari americani Esame del liquor non eseguito • Esame del liquor con ricerca BO è raccomandato: • nei giovani adulti < 50 aa che presentino NORB, sindrome troncoencefalica o sindrome midollare • emicranie, sospette sindromi da conversione, vasculopatie • da ripetere nel tempo se negativo

5. SCLEROSI MULTIPLA • ALL’ESORDIO • stroke – like • < 16 anni e > 50 anni • presenza di febbre, cefalea, artralgie e altri sintomi generali • forte familiarità (almeno 3 familiari con analoghe alterazioni alla RMN) • sintomi atipici per SM (alterazioni di coscienza, deficit cognitivi e psichiatrici, afasia, aprassia, crisi epilettiche, segni extrapiramidali) Vasculiti Patologie genetiche • DURANTE IL DECORSO • Assenza di disseminazione nello spazio e nel tempo • Mancanza di sintomi tipici (NORB, Lhermitte, vescica neurologica…) • Assenza di progressione e prolungato decorso benigno • Assenza di risposta al bolo di steroidi • INDAGINI STRUMENTALI • Esame del liquor • Assenza di BO liquor • Pleiocitosi > 20/mm3; se > 50/mm3 patologie infettive • Proteinorrachia > 60 mg/dl; se > 90 mg/dl patologie neuroinfiammatorie • RMN atipica • Esami ematici anormali (indici di flogosi, presenza di ANA a alto titolo)

6. DISORDINI CORRELATI alla SM

7. PATOLOGIE DA ANTICORPI ANTI MOG Riscontrati in sottogruppi di pazienti con patologia demielinizzante atipica per SM e senza Ac antiAQP4 Glicoproteine di membrana presenti su oligodendrociti Nei primati esistono multiple isoforme Ruolo sconosciuto Proteina encefalitogena Decorso recidivante (per lo più a carico del nervo ottico) può essere sospettato dalla persistenza degli anticorpi oltre 6 mesi dall’esordio Outcome solitamente più favorevole rispetto alla NMO/NMOSD

8. RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA Distribuzione delle lesioni della SB • periventricolari, iuxtacorticali, infratentoriali (SM) • periacqueduttali, area postrema (NMO, NMOSD) • nervo ottico anteriore (patologia da antiMOG), • nervo ottico posteriore e zona chiasmatica (patologia da antiAQP4) • capsula esterna e poli temporali con lacune gangli base e ponte (CADASIL) • sottocorticali (emicrania, disordini vascolari correlati all’età) • simmetria delle lesioni (leucodistrofie) • sostanza bianca occipitale bilaterale (PRES) • braccio posteriore della capsula interna - a collana (SUSAC) CADASIL PRES

9. RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA Anomalie associate • dolicoectasiavertebrobasilare, iperintensità in T1 del pulvinar, infarti (FABRY) • microsanguinamenti, lacune, risparmio delle fibre a U, infarti (patologia arteriosclerotica) • micro e macrosanguinamenti lobari, siderosi superficiale (angiopatia amiloide) • masse durali (neurosarcoidosi, vasculiti cerebrali GPA) • enhancementmeningeale, lacune, microsanguinamenti, infarti territoriali, lesioni pseudotumorali : • VASCULITI PRIMITIVE o SECONDARIE NEUROLOGY, 2010

10. RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA Caratteristiche delle lesioni della SB • Margini indistinti (NMOSD, ADEM, encefalopatie anticorpo-mediate) • Simmetriche (ADEM, NMOSD, emicrania, leucodistrofie) • Puntiformi < 5 mm (emicrania, LES) • Lesioni confluenti estese, tumefattive (vasculiti, NMOSD, neuroBehçet, infezioni, tumori) • Lesioni «a palla di neve» callosali (Sindrome di Susac) • Segnale similliquorale (spazi di Vircow-Robin dilatati) Comportamento con il gadolinio • Assenza di impregnazione (emicrania, spazi VR) • Impregnazione ad anello incompleto (placca riattivata in SM) • Impregnazione curvilinea e puntata nel ponte (CLIPPERS) • Pattern disomogeneo, irregolare con margini sfumati (NMOSD, neurosarcoidosi, tumori)

11. SEGNO DELLA VENA CENTRALE Tecnica di processazione delle immagini in FLAIR e T2 a 1.5 T o 3 T che consente di identificare la presenza di una venula al centro della lesione, elemento tipico della SM ( presente fino all’ 88% delle lesioni) Con un cut off del 45-50% di lesioni perivenulari, la presenza di questo segno, consente di discriminare la SM dalle altre vasculopatie infiammatorie con accuratezza diagnostica del 100% Maggi, Ann Neurol 2018, Campion Eur Radiol, 2017

12. DIAGNOSI DI VASCULITE SNC Rapportoneurologo/immunologo/reumatologo nelpaziente con sospettavasculite del SNC Escludere: Malattie del connettivo Vasculitisistemiche Infezioni Abuso di sostanze (cocaina)

13. VASCULITE PRIMARIA SNC

14. VASCULITI ANCA ASSOCIATE Interessamento del SNC in < 15 % dei casi P- ANCA: anti MPO C –ANCA: anti Pr3 • GRANULOMATOSI CON POLIANGITE (GPA) • POLIANGITE MICROSCOPICA (MPA) • GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIITE (EGPA)

15. VASCULITI ANCA ASSOCIATE ENT otiti e sinusiti croniche, mastoiditi croniche, epistassi, granulomi RENE Proteinuria ematuria Glomerulonefrite, IRA OCCHIO episcleriti, uveiti e congiuntiviti, vasculiti retiniche e ulcerazioni corneali, neuropatia ottica PELLE angiiteleucocitoclastica (porpora palpabile) ASPECIFICHE febbre, perdita di peso, malessere generale e artralgie TRATTO GASTROINTESTINALE Diarrea, nausea vomito, dolori addominali emorragie, aumento enzimi epatici POLMONE emoftoe, tosse, dispnea, noduli polmonari SNP Mononeuriti multiple, neuropatie dei nervi cranici CARDIOVASCOLARE Dolore ischemico, cardiomiopatia, pericarditi, malattie valvolari SNC Eventi cerebrovascolari Encefalopatia posteriore reversibile (PRES) Granulomi parenchimali Deficit cognitivo Pachimeningite ipertrofica (anche spinale) Mielopatie compressive

16. NEUROSARCOIDOSI 3-10% di pazienti con sarcoidosi ha interessamento del SNC Molto rara la neurosarcoidosi isolata (> 90% concomita interessamento polmonare) • ACE elevato nel 75% dei casi ma con bassa specificità • Rx torace e TC torace • RMN encefalo • F-FDG PET • Biopsie (linfonodi, bronchiale, epatica) • Dosaggio chitotriosidasi (?)

17. MALATTIA DI BEHÇET Patologia infiammatoria caratterizzata da ulcere orali e genitali ricorrenti, artriti, infiammazioni oculari e lesioni HLA B51 fattore di rischio Markers infiammatori sierici + ESAME DEL LIQUOR (neutrofilia) + RMN Elevati livelli di IL6 nel liquor e nel siero

18. CLIPPERS ChronicLymphocyticInflammation with Pontine PerivascularEnhancement Responsive to Steroids • ESAMI EMATICI • ANA debolmente positivi (SSA/SSB) • ACE • Calcemia • IgE sieriche • Lieve panlinfocitopenia LIQUOR Lieve pleiocitosi linfomonocitaria (5-50/l) Iperproteinorrachia (< 1 gr/l) Presenza transitoria BO Risposta ai corticosteroidi

19. Sindrome di SUSAC • Microangiopatiaimmunomediata con interessamento della retina, orecchio interno e encefalo • Occlusione rami dell’arteria retinica • Occlusione rami arteria cocleare • Encefalopatia da vasculiti multifocali: • Cefalea • Disturbi psichiatrici • Crisi epilettiche • Disartria • Deficit cognitivi • Interessamento nervi cranici ESAMI EMATICI Indici di flogosi aumentati ANA debolmente positivi Anticorpi antifosfolipidi positivi LIQUOR Lieve pleiocitosi linfocitica Iperproteinorrachia Assenza di BO IgG Index normale Angiografia cerebrale solitamente normale. Importanza di fluorangiografia retinica e OCT

20. WORK-UP DIAGNOSTICO • TEST GENETICI (HLA B51, NOTCH) • TEST NEUROFISIOLOGICI (PEV) ESAMI EMATICI indice di flogosi, complemento, emocromo , Ig Funzione epatica e renale, es. urine Borrelia, lue, virus herpetici, HIV, HTLV-I Pannello autoanticorpale (ANCA LAC, ACLA, ENA screening, anti FL) ACE Anticorpi antiAQ4 e antiMOG A- NMDAR, antiGAD Ig Pannelloconnettiviti SSA,SSB, Ribosomal P, NP/Sm, Scl 70, Jo-1 PCNA, Nucleosomi PM-Scl, Ro-52, Cenp B, Istoni, Sm, DSF70 Anamnesi generale e neurologica + Accurato esame obiettivo neurologico e generale • Criteri MAGNIMS • Segno della vena centrale • Lesioni periventricolari NEURORADIOLOGO REUMATOLOGOOCULISTA INDAGINI RADIOLOGICHE RMN encefalo e midollo Rx torace Angiografia PET –FDG total body (vasculiti sistemiche) PET-FDG encefalo (neoplasie) RMN spettroscopica encefalo • ESAME DEL LIQUOR • es. chimico fisico • conta cellulare • ricerca BO • PCR virus herpetici, Borrelia, Listeria • esame citologico

21. …RICOMINCIA DALL’ ANAMNESI Grazie