O controle do diabetes tipo 2

1. O controle do diabetes tipo 2 Maria Constantino Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre RPAH, Sydney

2. DM tipo 2 Metas atuais para o tratamento ACR = albumin/creatinin ratio ou relação albumina/creatinina

3. Aspectos do controle • Alimentos e atividade física • Educação • Medicação • Exame • Freqüência • Quem deve estar envolvido • Metas do controle • Avaliação das complicações

4. 10 0 0 0 3 3 6 6 9 9 12 12 15 15 O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes Convencional Intensivo Infarto do miocárdio p = 0,052 30 Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 30 20 20 % de pacientes com evento % de pacientes com evento ↓ 16% 10 ↓ 25% 0 Tempo desde a randomização (anos) Tempo desde a randomização (anos) UKPDS

5. Doença microvascular RR 0,72 (0,6- 0,86); P = 0,0002 Infarto do miocárdio RR 0,86 (0,74-0,99); P = 0,042 Memória metabólica • A HbA1c no encerramento do UKPDS era de 7,8% e 8,5% em dois grupos de tratamento • Estudo de pós-monitoramento: a HbA1c convergiu para 8% em 5 anos ADA Meeting, San Diego, junho de 2005

6. Tente atingir a meta desde o dia 1 Benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem a longo prazo Efeitos prejudiciais do controle glicêmico aquém do ideal persistem a longo prazo

7. Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes • Vai causar dor, medo do desconhecido • Ensine a aplicar a injeção • Tenho evitado as injeções por anos... não sabia que seria tão fácil • Sinto-me bem melhor! • Pavor da hipoglicemia • Comece devagar • O DM tipo 2 é resistente à insulina – hipoglicemia grave é rara • “minha tia teve que tomar insulina e morreu” • Algumas vezes é verdade! – quando utilizada muito tarde

8. Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes • Não querem aumentar o peso • Quanto mais alta a A1c, maior o ganho de peso • É necessário reduzir as calorias quando a glicosúria diminui • A insulina indica que o meu diabetes está piorando • Dizer às pessoas por ocasião do diagnóstico que >50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 precisam de insulinoterapia após 5 anos, mais ou menos • Por causa das perdas da célula beta e não “porque você não se cuidou!”

9. Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde • Preocupação com a falta de recursos humanos • Empregue uma enfermeira para iniciar e faça a titulação da dose ou ensine o paciente a fazê-lo sozinho • Leva muito tempo • Cerca de 20 – 30 minutos

10. Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde • Muito complicado • Os aparelhos tornam a vida muito mais fácil • Algumas vezes, subestimamos a capacidade das pessoas com diabetes • “meu médico é um homem muito gentil, ele diz que ainda não preciso da insulinoterapia” • !!!

11. Regimes da insulina • É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? (FINFAT) • É 2x/dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? • 3x/ dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual? • É o basal-bolus? • É a pré-mistura • 30:70? (O estudo 1, 2, 3) • 50:50?

12. Outras considerações • Sintomas • Graus de hiperglicemia • Duração do diabetes • Complicações do diabetes • Comorbidades • Idade • Histórico dietético

13. Insulina noturna - regime FINFAT, o mais simples, fácil e adequado para quase todos Um é melhor que o outro? Um regime de insulina não serve para todos

14. Os agentes orais devem ser mantidos? • Sim, com toda certeza! • metformina e • sulfoniluréias (pelo menos no início)

15. Por quê? • Os resultados de análises de 15 estudos mostraram que a dose de insulina pode ser menor se o agente oral for mantido, devido a seu efeito de poupar a insulina: • metformina 32% • sulfoniluréia 42% • metformina e sulfoniluréia 62%

16. O tratamento combinado • sempre melhora o controle • faz com que o controle seja atingido mais precoce • mais fácil para convencer os pacientes • mais fácil para ensinar os pacientes • mais fácil para ajustar as doses de acordo com a glicemia de jejum

17. É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada? • Regime FINFAT – o mais simples, fácil e adequado para quase todos • Uma boa dose inicial é igual ao nível da glicemia de jejum, por exemplo: • 10 mmol/L = 10 unidades (10 mmol/l = 180 mg/dl) • Na realidade, quanto maior a pessoa, maior dose inicial • 10 unidades • Pequeno vs grande

18. Insulina noturna • Vise os momentos de maior resistência/deficiência de insulina • Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina • A dose individual da insulina varia entre 8 – 168 unidades / dia. Desse modo, o ajuste convencional de 2 unidades a cada poucos meses para pacientes ambulatoriais, não é suficiente para cobrir essa ampla variedade. Não há limite superior para a dose

19. NPH versus análogo de ação prolongada • HbA1c semelhante • Acessibilidade e preço

20. Como alcançar a meta Titulação da insulina – o ingrediente essencial Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina

21. Como alcançar a metaTitulação da Insulina – o ingrediente essencial Médico (n = 2,315) Paciente (n = 2,273) 0 –0,2 –0,4 –0,6 Mudança na A1C (%) –0,8 –1,0 –1,08* –1,2 –1,22* –1,4 Global –1,15% ¯ A1C Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–88.

22. HbA1c < 7% E se a Hba1c não estiver na meta?

23. Adição de uma segunda injeção (2x ao dia) • Adicione-a quando os níveis glicêmicos durante o dia estiverem elevados • Geralmente é necessária após ~ 2 anos • Adicione a injeção na parte da manhã • Continue com metformina e suspenda as sulfoniluréias (?)

24. Insulina pré-mistura • Glicemia de jejum ~ na meta • HbA1c permanece acima da meta > 7% • Glicemia pós-prandial > 8 mmol/L (144 mg/dl) • Adicione insulina pré-misturada • A HbA1c pré-misturada da BD é melhor que o análogo de ação prolongada, porém implica em mais peso e hipoglicemia (estudo 4T)

25. Insulina pré-mistura 50:50 • Faça um levantamento da dieta – Se grande ingestão de carboidratos, ex.: indianos, chineses • Titulação mais difícil, pois tanto a insulina basal quanto a prandial mudam ao mesmo tempo • Melhor nas pessoas que se alimentam regularmente e com a mesma quantidade de carboidratos

26. Basal - Bolus • Geralmente em: • pessoas mais jovens – permite planos alimentares mais flexíveis • pessoas que precisam de controle rígido devido a complicações • Comece com regime noturno, se achar que a pessoa precisa de bolus basal • Adicione o análogo de curta ação gradualmente, na maior refeição do dia com carboidrato ou • Vá direto ao basal-bolus

27. Efeitos colaterais • Hipoglicemia • Ganho de peso • Lipo-hipertrofia • Lipoatrofia • Edema insulínico • Reação alérgica

28. Sugestões práticas • Acompanhamento • Ensine locais, armazenamento, etc • Mude o cadastro do paciente • Informe às autoridades de trânsito • Indique a dose total provável (eles sempre se surpreendem!)

29. Mistura de insulinas • ? Os análogos de insulina não devem ser misturados a outras insulinas • A NPH e as insulinas solúveis podem ser misturadas sem alteração de suas propriedades • As seringas pré-cheias podem ser mantidas na geladeira (2-8oC ou 36-46oF)por um mês

30. Monitoramento da glicemia • Questionável nas pessoas tratadas somente com dietas e comprimidos • Sua utilidade aumenta quando a insulina é necessária • Inútil, a menos que o teste seja bem feito • os altos e baixos da glicemia que acontecem vez ou outra não têm significado • você precisa anotá-los ou fazer o download do teste registrado pelo medidor • É preciso ter como objetivo atingir as metas • Ajuste a insulina de modo apropriado • Com maior conscientização sobre o monitoramento, a pessoa passará a fazê-lo ao invés de encher o armário!

31. Resumo • Comece a insulinoterapia mais cedo quando a meta da HbA1c ainda não foi alcançada • A terapia combinada com insulina noturna é mais fácil de ser iniciada, porque requer menos titulação (por exemplo: visitas ou telefonemas) – 50 % para meta • Somente reduza ou pare os agentes orais se for da preferência do paciente (custo, atitude), mas faça a titulação com maior freqüência. Experimente manter a metformina

32. Resumo • Depois que iniciar a terapia combinada, aumente a insulina se estiver hiperglicêmico, diminua sulfoniluréia se apresentar hipoglicemias • Se não atingir a meta, passe a usar insulina 2x ao dia (~ 2 anos), se ainda não estiver na meta, com a pré-misturada • Utilize enfermeiras • Encoraje o auto-ajuste se o paciente estiver disposto • Acompanhamento vigilante