ll percorso ictus in Emilia Romagna

1. ll percorso ictus in Emilia Romagna • Paolo Nichelli

2. A che punto siamo? • 2000: Stroke Unit Trialists’ Collaboration: prima rev. Cochrane • 2003: autorizzazione all’uso di rt-PA entro 3 ore dall’insorgenza di un ictus ischemico • 2011 approvazione uso di rt-PA entro 4 ore e mezza

3. NNT=4 to 5 ≤ 90 mins Importanza della ricanlizzazzazione precoce 90 min - 3 h NNT=9 3 - 4.5 h NNT=14 mRS, modified Rankin Scale Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1) (Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.) 3

4. E tuttavia… Trombolisi nel 2012 in Italia Emilia-Romagna = 7,6% della popolazione italiana 14% delle trombolisi 4 (Toni D: http.//www.aliceitalia.org)

5. Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 5

6. Il problema principale è ora garantire: Equità di accesso alle cure Il miglioramento continuo In una situazione di grande attenzione ai costi della sanità Una fase di svolta

7. Quali sono i problemi che dobbiamo affrontare per uno sviluppo omogeneo dell’assistenza all’ictus in Italia e in Emilia-Romagna? Come si possono superare le difficoltà attuali? Cosa ha facilitato lo sviluppo della SU di Modena? Per rispondere a queste sfide 7

8. Un po’ di storia • La Clinica Neurologica di Modena ha sempre ricoverato gli ictus • Nel novembre 1999 primi contatti con la DS del Policlinico di Modena per l’attivazione di una Stroke Unit • Istituzione di un registro interno degli ictus dal 2002 • GU n.190 del 18.8.2003 approvazione dell’rt-PA nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore • nel 2004 partecipazione all’AbESTII (Abciximab entro 6 ore) • 2005: autorizzazione all’uso di rt-PA entro le 3 ore (registro SITS-MOST) • Il 23.12.2005 trasferimento della Neurologia nel nuovo ospedale (Azienda USL).

9. Nel nuovo ospedale • Dipartimento Integrato di Neuroscienze • Semi-intensiva dedicata all’ictus • RIS-PACS provinciale • Progetto Regionale “stroke care” 2005 • Guardia neuroradiologica provinciale h24 dal 2006 • PDTA provinciale integrato per l’assistenza alla fase acuta dell’ictus (dal 2006) • Attivazione di una gestione fast-track dei TIA (dal 2007)

10. Organizzazione interna • Equipe neurologica dedicata, ma integrata con il resto del reparto di neurologia (guardia h24 condivisa) • Due livelli di assistenza • semi-intensiva • letti regolari • Assistenza multidisciplinare e multiprofessionale (fisioterapisti dedicati) • Coordinamento neurologico dell’assistenza in fase acuta • Stretto rapporto con la neuroradiologia (integrazione con l’interventistica) • Aggiornamento continuo

11. Centri autorizzati alla somministrazione di rt-PA nel trattamento dell’ictus in fase acuta Trombolisi in Emilia-Romagna 11

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13. Fase pre-ospedaliera • Preattivazione del neurologo da parte del 118 • Anamnesi per la selezione del pz e dell’Ospedale in ambulanza

14. Media regionale ricoveri per ictus con allettamento 118 = 69,4% Il numero di pazienti con ictus che accedono al PS con il 118 è ancora limitato

15. Progetto EROI • È un progetto finanziato dalla Regione Emilia Romagna, che intende verificare l’effetto di una campagna di comunicazione specifica su: • capacità di riconoscere un episodio di ictus • comportamenti da tenere

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17. In pronto soccorso • Stretta collaborazione con il PS per minimizzare i tempi di gestione di un paziente che arriva in PS con “codice ictus” (=allarme trombolisi). • Progetto SISTS-WATCH • Gestione dei TIA con un progetto fast-track che prevede la possibilità di ricovero in OBI)

18. valutazione neurologica Sintomi compatibili regressione completa all’arrivo in PS d.d. tabelle SPREAD Percorso TIA a Modena Esami ematochimici Val rischio: ABCD2 score TC encefalo positiva negativa ricovero in reparto OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA SI Monitoraggio ECG ECD-TSA e TCCD Ecocardio TT in casi selezionati Rischio elevato Dimissione con lettera al MMG NO

19. Percorso TIA Nel 2013: 81,1% diagnosi corrette; 18,9% altre patologie 19

20. Percorso TIA in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili 20

21. Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013) 21

22. :185 Trombolisi a Modena :610 Totale 795 22

23. Trombolisi nella provincia di Modena (2005-2012)

24. Progetto telestroke • 7 gennaio 2009: autorizzazione Progetto Telestroke • Partenza effettiva nel novembre 2013: 7 attivazioni, 2 teletrombolisi Area montana intorno a Pavullo per la quale è vantaggioso in termini di tempo l’accesso all’Ospedale di Pavullo. Bacino di utenza: 20.000 persone

25. Mortalità a 3 mesi trombolisati (2005-2013) Modena Italia Europa Nel 2013: 7.8

26. Outcome a 3 mesi 2005-2013(mRS 0-2) Modena Italia Europa

27. Tempi extra e intraospedalieri 2013 Tempi extra e intraospedalieri 2005-2013

28. Progetto SITS-WATCH • Prelievo fatto dal 118 e provette consegnate in PS • Neurologo chiede nome del paziente e guarda su SIO precedenti • Neurologo chiede tempo stimato arrivo • Neurologo chiede sempre familiare a bordo o cell. familiare • Neurologo, infermiera stroke, neuroradiologo, tecnico presenti ai codici rossi/TC al momento dell’arrivo del paziente • ECG, Rx torace post-trombolisi • Non ritardare tPA per prelievi se recenti/anamnesi ben nota (in futuro point-of care, ROTEM, ecc.) • Standardizzazione esame TC encefalo e neuroimaging avanzato e sua refertazione • Letto-bilancia • Orologio + timer 60 minuti • Bolo trombolisi in TC Obiettivo door-to-needle: 40 min 28

29. Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 29

30. Mortalità a 30 giorni per ictus ischemico media RER = 12,1% 30

31. Mortalità a 60 giorni per ictus ischemico media RER = 16,0% 31

32. Mortalità a 6 mesi per ictus ischemico media RER = 23,1 % 32

33. Differenze intra-regionali: perché? • Mancanza di un forte mandato regionale? • Mancata assunzione degli obiettivi a livello provinciale? • Carenza di risorse? • Diversi “modelli di neurologia”? 33

34. H Le neurologie in Regione Emilia-Romagna: modelli diversi • Modello britannico • Modello tedesco/americano H N 34

35. Qualche considerazione sulle emorragie

36. Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)

37. Mappa dei rischi di ricovero Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013) 37

38. Mortalità a 30 giorni per ictus emorragico media RER = 37,3% 38

39. Mortalità a 60 giorni per ictus emorragico media RER = 40,8% 39

40. Mortalità a 6 mesi per ictus emorragico media RER = 47,1% 40

41. Conclusioni • Competenze neurologiche • Integrazione con neuroradiologia interventistica • Necessità di percorsi filtro in entrata • Necessità dei percorsi rapidi in uscita • Ruolo dei registri • Ruolo della politica (obiettivi incentivati nel patto per la salute) 41

42. Ringraziamenti • Salvatore Ferro: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Regione Emilia-Romagna. • Paolo Guastaroba: Agenzia Sanitaria e Sociale. Regione EMilia-Romagna • Carlo Goldoni: direttore Epidemiologia AUSL Modena • Karin Bonora: epidemiologa AUSL Modena • Stefano Mimmi: Statistico AUSL Modena • Andrea Zini: responsabile Stroke Unit di Modena • Guido Bigliardi: contrattista. UO Neurologia Modena

43. Trombolisi nel 2012 in Italia (Toni D: http.//www.aliceitalia.org)