Déclenchement artificiel du travail à terme

1. Déclenchement artificiel du travail à terme Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ? Pr Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106 TOURS

2. Objectif des recommandations • Evolution des pratiques depuis les dernières recommandations du CNGOF en 1995 • Elaborées par la HAS à la demande du CYANE • Homogénéiser les pratiques • Eviter les risques liées à ces pratiques • Définir le contenu de l'information destinée aux patientes

3. Fréquence des déclenchements • Fréquence stable après une forte augmentation dans les années 90 • 1981 10,4% • 1995 20,5% • 2003 19,7% • Grandes variations en fonction de la région d’exercice et du statut de la maternité • Augmentation de la fréquence des déclenchements avant 37 SA et après 41 SA

4. Les pratiques en France • Un déclenchement sur 4 n’a pas d’indication médicale • Des indications médicales parfois discutables

5. Les « très bonnes indications » • Dépassement de terme • Datation échographique • Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h • Col favorable • RPMb • Le risque augmente avec la durée d’ouverture de l’œuf • Si col favorable: déclenchement immédiat si patiente informée et ayant donné son accord • Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si SGB +

6. Les « bonnes indications » • Diabète insulinodépendant • Décision au cas par cas • Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas dépasser 38 SA + 6 j • Grossesse gémellaire • Si grossesse non compliquée, recommandation à ne pas dépasser 39 SA + 6 j • Hypertension artérielle • Seule la pré-éclampsie est une indication indiscutable • HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des indications reconnues

7. Les indications plus discutables • ATCD d’accouchement rapide • Un antécédent d’accouchement en moins de 2h peut être une indication de déclenchement si col favorable et si correspond au souhait de la patiente • A discuter en fonction des possibilités d’organisation matérielle • Suspicion de macrosomie fœtale • Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion de macrosomie (hors diabète) soit bénéfique • RCIU à terme • Arrêt de croissance = situation à haut risque • Données insuffisante pour recommandation

8. Déclenchement de convenance

9. Méthodes de déclenchement • Décollement des Mb • Peut être envisagé lorsqu’un déclenchement sans raison médicale urgente est indiqué (Grade A) • Nécessite une information de la patiente sur • Pas d’augmentation des infections maternelles ou néonatale • Efficacité variable • Douloureux • Plus de saignements ultérieurs GRADE A

10. Méthodes de déclenchement • Perfusion d’ocytocine • Amniotomie dès que possible • Recommandation du protocole suivant • Commencer par 2,5 mUI par minute • Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30 minutes • Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes • Possibilité de réduire voire stopper la perfusion

11. Perfusion d’ocytocine

12. Méthodes de déclenchement • Perfusion d’ocytocine • Recommandation d’utilisation • Pompe à perfusion avec valve anti-reflux • Seringue électrique avec valve anti-reflux • Une bonne dynamique utérine peut être obtenue avec une perfusion de 12mUI/mn • La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20mUI/mn • Si des doses plus importantes sont nécessaires, elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn

13. Méthodes de déclenchement • Prostaglandines E2 • Préférer l’utilisation des formes intra-vaginales • Efficacité égale • Moins agressives • Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2 • Col immature : PGE2 > ocytocine • Les deux méthodes peuvent être employées quand le col est mature • L’état des membranes n’a pas d’incidence sur le choix de la méthode de déclenchement.

14. Méthodes de déclenchement • Misoprostol • Pas d’AMM mais • Efficacité et tolérance des faibles doses idem PGE2 • Son utilisation dans cette indication doit être réservée à des essais randomisés de puissance suffisante pour en évaluer le ratio bénéfices/risques • Autres méthodes • Sonde de Foley : non recommandée • Mifépristone : non efficace dans la maturation du col ou le déclenchement (Grade A) • Acupuncture et homéopathie : pas de données scientifiques suffisantes

15. Surveillance du déclenchement • Lieu de réalisation • A proximité d’une salle de césarienne • Salle de travail ou de pré-travail • En hospitalisation si proche d’une salle de césarienne • S’assurer avant le déclenchement de la disponibilité des moyens de surveillance maternels et fœtaux

16. Surveillance du déclenchement • Surveillance cardio-tocographique • Immédiatement avant le déclenchement • Continu dès le début de la perfusion d’ocytocine • Pendant deux heures après la pose de prostaglandines et intermittent avant début du travail • En cas d’anomalies de la contractilité utérine • Hypertonie sous ocytocine avec ARCF : interrompre la perfusion • Si hypertonie sans relation avec l’ocytocine : possibilité d’utiliser une tocolyse

17. Les cas particuliers • Présentation du siège • N’est pas une contre-indication au déclenchement en présence de bonnes conditions obstétricales • Grande multipare • Risque accru de rupture en cas de parité > 5 • Pas de contre-indication absolue sous réserve • d’une indication médicale • d’une information appropriée de la femme enceinte • d’une utilisation prudente de l’ocytocine

18. Les cas particuliers • Utérus cicatriciel • Parfois nécessaire en cas d’indication médicale • Nécessite une information de la patiente sur le risque accru de rupture utérine • RR • Ramification des villosités • Minimiser le risque en sélectionnant les patientes ayant une forte probabilité d’accouchement et en évitant les PG

19. Information aux patientes • Nécessité d’une information claire et loyale si possible accompagnée d’une note d’information • Date de la remise de la note précisée dans le dossier médical • Les éléments de l’information : • Définition: qu’est-ce que le déclenchement artificiel du travail ? • Motifs: quelles sont les indications du déclenchement artificiel du travail ?

20. Information aux patientes • Grossesse prolongée • Présenter les risques du dépassement de terme • En l’absence d’anomalie pas de déclenchement impératif tant que le terme n’est pas dépassé de plus de 6 J • RPMb • Présenter les risques de cette situation • Préciser qu’après ATBQ il est déconseillé d’attendre plus de 2 J

21. Information aux patientes • Déclenchement sans indication médicale • Préciser les conditions • Après 39 SA • Col favorable • Marge de manœuvre de la patiente : changement d’avis possible • Possibilité de refus de l’équipe médicale si les conditions de sécurité ne sont pas réunie • La liberté qu’à la patiente de refuser sans que cela retentisse sur la qualité des soins

22. Information aux patientes • Informer sur le déroulement • Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs inconvénients • Informer sur les inconvénients • Monitorage continu • Possibilité de contractions de forte intensité plus douloureuses qu’un début de travail spontané • Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant l’ALR • Informer sur les risques • Les risques identiques à ceux d’un accouchement spontané (contractions excessives, arrêt de dilatation)

23. Conclusion (1) • Des recommandations destinées à lutter contre une trop forte « banalisation » du déclenchement. • Indications admises • Méthodes possibles • Avantages et inconvénients • Utilisation large des prostaglandines • Information aux patientes privilégiées

24. Conclusion (2) • Des questions persistent en 2009 • Déclenchement en « externe » (outpatient labor induction) • Possibilité de maturation avant déclenchement • Place du misoprostol (recommandations frileuses dans ce domaine) • Problème des mauvaises répondeuses aux prostaglandines