UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 6 Metodi e Strumenti organizzativi della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2010-2011

2. Metodo della Medicina clinica tradizionale Metodo clinico diagnostico-terapeutico Metodo della Medicina di Comunità Metodo clinico-assistenziale-organizzativo-relazionale Metodologia Medica Modello Bio-Medico Modello Bio-Psico-Sociale

3. Metodo organizzativo della Medicina di Comunità Organizzazione, monitoraggio e verifica di Percorsi di Cura e Assistenza alla persona Scopo Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure Destinatari • Integrazione • Verticale (fra Ospedale e Servizi territoriali) • Orizzontale (fra servizi sanitari, fra servizi sanitari e sociali) • Coordinamento • di attività erogate da professionisti diversi di una stessa equipe • di attività erogate da equipe diverse • Alleanza terapeutica • Educazione Terapeutica di paziente e famiglia • Supporto dei servizi Principi Attività di equipes multiprofessionali Metodo • Procedure organizzative (Strumento della integrazione) • Responsabilità e Linee di Responsabilità (Strumenti del coordinamento) • Istruzioni operative (Strumenti della Educazione Terapeutica) Strumenti

4. Il metodo organizzativo della Medicina di Comunità si basa su attività di Equipes Multiprofessionali

5. Equipe MultiprofessionaleSignificato E’ l’insieme dei professionisti sanitari e/o sociali che in modo integrato e coordinato rispondono ai bisogni multidimensionali di salute dei pazienti complessi che richiedono contemporaneamente prestazioni diverse (diagnosi, cura, riabilitazione, assistenza tutelare, educazione sanitaria e terapeutica, informazione e counselling) Se il paziente è assistito a domicilio l’Equipe prevede anche i familiari e altre persone che forniscono aiuto (assistenti retribuiti, volontariato)

6. Equipe MultiprofessionaleScopo Realizzare un approccio integrato e unitario (= coordinato) al paziente complesso con presa in carico globale e continua nella rete dei servizi

7. Equipe MultiprofessionalePrincipi Linguaggio comune: i professionisti devono comunicare fra loro usando termini comuni, in riferimento a salute e bisogni di salute, offerta dei servizi, risultati, esiti di cure e assistenza Metodi e strumenti condivisi: ogni professionista deve usare metodi e strumenti del proprio specifico professionale e metodi e strumenti del lavoro di equipe Coordinamento: le varie prestazioni professionali devono essere coordinate sul paziente attraverso la identificazione di un coordinatore (operatore della Equipe identificato in modo flessibile sulla base della complessità del paziente e del carico prevalente, di competenze ed esperienza) Relazioni interpersonali: i professionisti devono sapere relazionarsi fra loro e con pazienti e famiglie adottando i principi della comunicazione (ascoltare, parlare), della fiducia, del reciproco aiuto, del rispetto di opinioni diverse

8. Equipe MultiprofessionaleTipologie a Attività Equipe del PUA (Punto Unico di Accesso ai servizi territoriali). E’ nel Distretto Operatori: Medico Distretto, Infermiere Territoriale, Assistente Sociale 1. Equipe organizzativa • Attività • riceve le segnalazioni dei pazienti (da H, Domicilio, Residenza) per l’accesso a servizi territoriali (AD, AR, SS). • Decide la attivazione dei servizi territoriali appropriati: UVG-UVM (per valutazione P) o Servizi AD o AR o SS (per assistere P)

9. Unità di Valutazione Geriatrica (UVG), Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM). Operatori: Medico (Geriatra, Psichiatra, Pediatra o MMG) + Infermiere Territoriale + Assistente Sociale del Comune di residenza del P 2. Equipe Valutativa • Attività: • si reca nel luogo di assistenza del paziente: H, Residenza, Domicilio • effettua VM + PAI • definisce il setting assistenziale più appropriato (domiciliare o residenziale) • Segnala al PUA il setting appropriato

10. Equipe di ADI Operatori: MMG, IT, OSS Attività: cura e assistenza con accessi individuali, programmati VM + PAI se non fatti in precedenza Equipe di Residenza Operatori: MMG o Medico di Residenza, Infermiere di Residenza, OSS di Residenza Attività: cura e assistenza con prestazioni individuali, programmate 3. Equipes operative

11. Equipe di Reparto ospedaliero Operatori: MO, CS, OSS Attività: Attuali: cura, assistenza infermieristica, tutelare Richieste: VM + PAI (per DOP) 3. Equipes Operative

12. Le equipes multiprofessionali consentono di sviluppare iPercorsi di Cura e Assistenza

13. Percorso di Cura e Assistenza (PCA) Insieme delle attività clinico-assistenziali-organizzative appropriate a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente nelle diverse fasi di malattia (esordio, fase acuta, fase post-acuta, cronicizzazione, riacutizzazioni, fase terminale) erogate da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.

14. Caratteristiche di un Percorso di Cura e Assistenza • Scaturisce dalla valutazione multidimensionale di bisogni effettuata in equipe nei nodi della rete in cui il paziente viene visto (ambulatori, domicilio, residenze, ospedale) • E descritto dal Piano Assistenziale Individuale (PAI) steso in equipe a vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale (intensivo, estensivo, di lungoassistenza) • Prevede la costante sorveglianza clinico-assistenziale del paziente nelle varie fasi della malattia secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) e nei vari settings assistenziali attivati • Prevede il coordinamento delle attività erogate dai singoli professionisti di ogni equipe (Coordinatore di equipe) e dell’intero PCA (Coordinatore del PCA) • Prevede l’ accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative e linee di Responsabilità fra equipe diverse • Prevede verifica periodica della appropriatezza del PAI, dei risultati di servizio (risorse utilizzate, processi attuati, costi sostenuti) ed esiti su paziente e famiglia (salute, autonomia, qualità di vita, soddisfazione)

15. Percorsi di Cura e AssistenzaEsempi • Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP) • Percorsi di Cura e Assistenza nelle patologie croniche: • Patologie croniche neurologiche e osteo-oarticolari con disabilità progressiva • Patologie dismetaboliche ed endocrine • Disturbi psichici • AIDS • IRC e BPCO • Cardiopatia cronica e scompenso cardiaco • Esiti di ictus cerebrale • Esiti di fratture del femore

16. 1. Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP) E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

17. La DOP richiede una buona organizzazione 1. Servizi in Rete • Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali • E’ definito da Procedura organizzativa DOP: documento che definisce: • Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) • responsabilità e linee di responsabilità • Strumenti di comunicazione Buona organizzazione 2. Attività di Equipes multiprofessionali • Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS • Equipe valutativa: ospedaliera o territoriale: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) • Equipe territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS

18. Procedure organizzative di Continuità Assistenziale da Ospedale Segnalazione a Reparti (Modulo) Paziente dimissibile da Reparto per acuti Richiesta del MO (Modulo) Segnalazione a PUA Distretti (Modulo UVG,UVM) Trasferimento in Lungodegenza Segnalazione al MMG (Lettera di dimissione) Segnalazione a PUA Distretti (Modulo ADI) Dimissione con accesso a Presidi e Ausili Dimissione e accesso a RSA, RP, Hospice Dimissione e accesso ad ADI Dimissione con accesso a Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb. Scompenso..) DOP

19. Modello organizzativo DOP sperimentale Distretto di Modena Ospedale di Baggiovara Struttura PUA di H PUA di Distretto Procedura Pianificazione della “probabile dimissione difficile” da parte di un Case Manager Infermieristico ospedaliero

20. Modello DOP sperimentale PUA di Ospedale Risorse: 1 Infermiere Case Manager (proveniente dal Distretto di Modena) + 1 AS (in ospedale del Comune di Modena) Funzioni: ricezione delle segnalazioni dei “Pazienti a rischio di dimissione difficile” (segnalati dai Reparti: MO + CS) e coordinamento dei percorsi per la DOP Strumento: BRASS Index (Scheda Informatizzata) Basso Medio Rischio Alto • Esempi di Paziente ad Alto Rischio di “dimissione difficile”: • Pazienti tracheostomizzati (eleggibili per RSA ad elevata Intensità assistenziale) • Pazienti con ictus o frattura (eleggibili per RSA riabilitativa) • Pazienti non autonomi con famiglia che non garantisce la sostenibilità dell’ADI (eleggibili per RP) • Pazienti con polipatologia a rischio di riacutizzazione (eleggibili per LDG/DPA)

21. Età 0= 55 anni o meno 1= 56-64 anni 2= 65-79 3= 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nell’uso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale …………………………………………………… BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score (Blaylock 1992)

22. Indice di rischio

23. Schema attuale per DOP Identificazione del paziente eleggibile per DOP e segnalazione al Servizio preposto Chi: MO + CS Dove*: a Servizio di H o di Distretto Come**: rilevazione criticità, invio Scheda segnalazione • *Dove: ogni Azienda ha la sua organizzazione • Nei grossi H: servizio DOP • In ogni Distretto: PUA Valutazione Paziente Chi: UVM di H o di Distretto Dove: in Reparto Come: colloquio con F + VM + PAI • **Come: • Scheda Brass (sperimentale) • criteri medici non standardizzati Scelta e Attivazione ST Chi: UVM Distretto Dove: NODO,RSA, RP Come: telefono Chi: MO Dove: domicilio ,RSA, RP Come: lettera di dimissione DOP

24. Note • Nella RER la attivazione della UVM/UVG dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/CP o per NODO • I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. Fatta eccezione per la sperimentazione di Baggiovara non viene seguita una Scheda guida per la rilevazione delle criticità • Se il paziente va in ADI (non NODO), la valutazione viene fatta a domicilio dal team domiciliare

25. Schema appropriato per DOP Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM (Checklist ICF) Segnalazione del Paziente Chi: CS Dove: a Servizio di H o PUA di Distretto Come: invio Scheda segnalazione delle criticità Valutazione Paziente Chi: UVM di H o di Distretto Dove: in Reparto Come: colloquio con F + VM + PAI Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono Chi: MO Dove: ADI, RSA, RP Come: Scheda PAI DOP

26. Scheda di segnalazione del paziente al servizio DOP

27. Note E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano competenze per: • Rilevare i bisogni multidimensionali • Individuare le criticità e segnalarle al Servizio DOP (secondo Procedura aziendale) • Stendere il PAI alla dimissione (concordato con UVM) come allegato o sostituzione alla tradizionale Lettera di Dimissione

28. 2. Percorso di Cura e Assistenza (PCA) (es. Demenza) Insieme delle attività clinico-assistenziali-organizzative-relazionali appropriate a rispondere ai bisogni multidimensionali di salute del Paziente con Demenza e della sua Famiglia nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (domicilio, residenza, semiresidenza, ospedale)

29. Fasi della demenza • Fase prodromica/preclinica/esordio: • è la fase in cui le manifestazioni cliniche sono sfumate • I primi disturbi a comparire sono deficit cognitivi di memoria con difficoltà nel ricordare eventi recenti (amnesia) o i nomi delle persone o di cose familiari (anomia) • Le rimanenti funzioni cognitive sono inizialmente normali, poi via via compaiono anche incapacità a riconoscere persone od oggetti (agnosia), difficoltà a tradurre il pensiero in linguaggio (afasia), difficoltà ad eseguire movimenti finalizzati (aprassia), difficoltà a scrivere (agrafia), ad eseguire compiti complessi (rallentamento psicomotorio) • A questi disturbi cognitivi si aggiungono disturbi emozionali (ansia, depressione) • I disturbi cominciano a compromettono le attività lavorative e sociali complesse e solo lievemente le attività della vita domestica e di cura della persona. Usualmente vengono abbandonati hobby e interessi

30. Fasi della demenza • Fase diagnostica: • è la fase in cui viene fatta la diagnosi clinica di demenza sulla base dei criteri del DSM IV: presenza di deficit cognitivi (amnesia) e di almeno un’altra funzione cognitiva (agnosia, aprassia, afasia, anomia…), di entità tale da compromettere le attività della vita quotidiana, lavorativa, sociale e di relazione, con peggioramento significativo rispetto al livello di funzionamento acquisito

31. Fasi della demenza • Fase di stato • è la fase in cui si osserva una progressione dei disturbi cognitivi con perdita grave della memoria, difficoltà a riconoscere le persone anche familiari, perdita del linguaggio • Si accentuano i disturbi comportamentali e relazionali con alterazioni dell’umore (ansia, depressione, euforia, labilità emotiva), disturbi psico-motori (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico), agitazione (aggressività verbale o fisica), alterazioni della personalità (apatia, disinibizione, irritabilità) • Si osserva compromissione di varie funzioni con comparsa di disturbi vari (inappetenza, insonnia, alterazioni ritmo sonno-veglia, incontinenza urinaria e intestinale) • Si osserva progressiva perdita della autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento ed il rischio di cadute è elevato

32. Fasi della demenza • Fase delle complicanze e della morte: • è la fase in cui il paziente è totalmente non autonomo e incontinente, per lo più allettato, incapace di comunicare, talora in stato vegetativo • In questa fase compaiono disidratazione e malnutrizione che richiedono alimentazione artificiale, piaghe da decubito ed infezioni cutanee, urinarie, polmonari frequentemente responsabili del decesso

33. In ogni fase della malattia si deve adottare l’approccio bio-psico-sociale • Rilevazione dei bisogni multidimensionali di paziente e famiglia • Stesura del PAI • Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia • Erogazione degli interventi integrati e continui

34. 1. Rilevazione dei bisogni di P/Fa. Aspetti ambientali

35. 1. Rilevazione dei bisogni di P/Fb.Menomazioni e Limitazioni (legati alle varie fasi della demenza)

36. 1.Rilevazione dei bisogni di P/Fb. Menomazioni e Limitazioni (legati alle varie fasi della demenza)

37. 1. Rilevazione dei bisogni di P/Fb. Menomazioni e Limitazioni (legati alle varie fasi della demenza)

38. 1. Rilevazione dei bisogni di P/Fb. Menomazioni e Limitazioni(legati alle varie fasi della demenza)

39. 2. Stesura del PAI (es. Fase di stato della Demenza)

40. Partecipazione Paziente Mantenere il più possibile le attività della vita quotidiana e la partecipazione alla vita sociale Mantenere il più possibile le attività cognitive di base (lettura, scrittura, calcolo), la memoria (oggetti personali, foto) Attuare un approccio psicologico e relazionale positivo: dimostrare affetto, non richiedere fretta Stimolare interessi, stimolare la comunicazione Partecipazione Famiglia Conoscere la Famiglia Informare la Famiglia sulla malattia e sui bisogni che scaturiscono dalla malattia Ascoltare i bisogni del Caregiver Responsabilizzare il Caregiver Concordare il self-care Formare al self-care (educazione terapeutica) Attribuire empowerment Creare alleanza terapeutica 3. Attivazione della Partecipazione di Paziente e FamigliaObiettivi

41. Aspetti di self-care nella Demenza • Somministrazione dei farmaci • Trattamenti vari sanitari • Controllo di parametri vitali e funzioni • Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti • Gestione della mobilità • Gestione delle attività della vita quotidiana • Gestione degli aspetti cognitivo-comportamentali • Gestione della sicurezza • Gestione di aspetti psicologici nella relazione di cura • Accesso e rapporti con i servizi • Prevenzione e gestione dello stress del caregiver

42. Riconoscimento di eventi sentinella Es. Confusione mentale acuta Il caregiver deve essere addestrato a: • conoscere i sintomi e i segni: cambiamenti del comportamento abituale (agitazione, disturbi del linguaggio, disorientamento, sopore ad insorgenza acuta e durata generalmente breve) • creare un ambiente favorevole: rassicurare, fare compagnia, ridurre i rumori, tenere l’ambiente illuminato, non sedare in modo autonomo • rilevare i parametri vitali e contattare i servizi territoriali competenti

43. Gestione della sicurezza

44. Prevenzione e gestione dello stress del caregiver

45. 4. Erogazione degli interventi integrati e continui • Attivare le risorse (operatori e forniture come indicato nel PAI): Responsabile: Coordinatore delle singole equipe dei luoghi di cura • Visitare il paziente: Responsabili: singoli operatori dei luoghi di cura. E’ loro compito: • controllare lo stato di salute (singolarmente) • rilevare nuovi bisogni (singolarmente) • ridefinire il PAI (in equipe): per intensità e luogo di cura • Supportare il Caregiver (singolarmente): supporto psicologico e operativo