MALADIE CHRONIQUE D COMPENS E

4. D�TERMINER UNE ORIENTATION �TIOLOGIQUE � Interrogatoire du patient ou des proches - ant�c�dents - anamn�se � Examen clinique � Radiographie pulmonaire au lit ��Gaz du sang � NFS, iono Sg � ECG

5. EXAMEN CLINIQUE � Temp�rature, FC, PA, FR � Inspection signes de gravit� recherche distension thoracique � Palpation � Auscultation � Recherche de signes d�IVD ��Percussion

6. SIGNES RESPIRATOIRES - INSPECTION Dyspn�e : anomalie ventilatoire ressentie par le malade comme une sensation p�nible d'essoufflement. Tachypn�e ou bradypn�e. Signes �vocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension �rythrose du visage et des t�guments. Signes �vocateurs d'hypox�mie : cyanose. Elle signe un taux d'h�moglobine r�duit (d�soxyg�n�e) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'an�mie. Mouvements respiratoires anormaux :

7. SIGNES AUSCULTATOIRES Diminution du murmure v�siculaire : faisant �voquer un pneumothorax, un �panchement pleural, une at�lectasie, ou une consolidation pulmonaire R�les cr�pitants : fines cr�pitations de fin d'inspiration qui signent la pr�sence d'un �d�me alv�olaire Ronchus : gros r�les inspiratoires sugg�rant une pathologie bronchique Souffle tubaire : survient aux 2 temps de la respiration mais plus net durant la phase inspiratoire. Il indique une consolidation pulmonaire (pneumonie, at�lectasie, infarctus). Souffle pleur�tique : moins intense que le souffle tubaire, plus net � l'expiration. Il signe l'existence d'un �panchement pleural de faible abondance.

8. SIGNES NEUROLOGIQUES Perturbation de l'humeur et du comportement avec �tat d'agitation, inversion du rythme nycth�m�ral, et au maximum coma. L'ast�rixis est �galement un signe que l'on peut rencontrer. SIGNES CIRCULATOIRES Signes d'insuffisance cardiaque droite Pr�sence d'un pouls paradoxal Troubles du rythme SIGNES DIGESTIFS Il peut s'agir de troubles du transit associ�s ou non � des douleurs abdominales.

9. SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PLEURALES Pneumothorax : hyperclart� entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire d�limit�e par une ligne bordante, associ�e ou non � une d�viation oppos�e du m�diastin en fonction du caract�re compressif ou non compressif du pneumothorax. Epanchement liquidien : c'est une hyperdensit� diffuse, homog�ne et d�clive, d�limit�e par une ligne bordante, qui s'accompagne d'un effacement de la coupole et d'une hyperdensit� entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire. Parfois, il ne s'agit que d'une hyperdensit� diffuse d'un des deux poumons chez un patient en position allong�e.

12. SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PLEURALES Pneumothorax : hyperclart� entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire d�limit�e par une ligne bordante, associ�e ou non � une d�viation oppos�e du m�diastin en fonction du caract�re compressif ou non compressif du pneumothorax. Epanchement liquidien : c'est une hyperdensit� diffuse, homog�ne et d�clive, d�limit�e par une ligne bordante, qui s'accompagne d'un effacement de la coupole et d'une hyperdensit� entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire. Parfois, il ne s'agit que d'une hyperdensit� diffuse d'un des deux poumons chez un patient en position allong�e.

16. SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES At�lectasie C'est une opacit� homog�ne r�tract�e � limites nettes et concaves qui s'accompagne d'un pincement intercostal et d'une d�viation homolat�rale des structures m�diastinales. Distension pulmonaire - une augmentation du nombre d�espaces intercostaux visibles - une augmentation de la clart� r�trosternale - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques - une augmentation de la taille des espaces intercostaux

18. SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES At�lectasie C'est une opacit� homog�ne r�tract�e � limites nettes et concaves qui s'accompagne d'un pincement intercostal et d'une d�viation homolat�rale des structures m�diastinales. Distension pulmonaire - une augmentation du nombre d�espaces intercostaux visibles - une augmentation de la clart� r�trosternale - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques - une augmentation de la taille des espaces intercostaux

21. SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES Syndrome alv�olaire : C'est l'ensemble des signes radiologiques indiquant une l�sion du parenchyme pulmonaire : Il est caract�ris� par des opacit�s: - � limites floues, - ayant une tendance � la confluence, - ayant une �volution rapide dans le temps, - associ�es � la pr�sence d'un bronchogramme a�rique. Leur r�partition peut �tre : - Syst�matis�e : lobaire ou segmentaire. Tout effacement du bord m�diastinal traduit une localisation ant�rieure de l�atteinte alv�olaire (signe de la silhouette) - Non syst�matis�e en ailes de papillon.

25. ALTERATIONS GAZOMETRIQUES : LE SYNDROME HYPOX�MIE-HYPERCAPNIE Atteintes centrales et neuromusculaires. L�hypox�mie : Elle est due � l�hypercapnie. Elle est mod�r�e et facilement corrig�e par un faible enrichissement de l�air en oxyg�ne. L'hypercapnie : Elle traduit une hypoventilation alv�olaire. Elle peut r�sulter�: � d�une baisse de la ventilation minute : alt�rations de la commande centrale ou lors des atteintes neuro-musculaires. � d�une augmentation de l�espace mort physiologique : BPCO, les emphys�mes ou le syndrome de d�tresse respiratoire aigu. Le taux de bicarbonates sanguins permet de distinguer les hypercapnies aigu�s (datant de moins de 24 heures) et les hypercapnies chroniques (datant de plus de 24 heures). Il n�existe pas de ��sur-compensation�� r�nale : en cas d�acidose respiratoire, le pH sera toujours l�g�rement acide (pH < 7,38) si le patient n�est pas ventil� et ne re�oit pas de bicarbonates.

26. ALTERATIONS GAZOMETRIQUES : LE SYNDROME HYPOX�MIE-HYPOCAPNIE On distingue deux grandes causes d'hypox�mies Hypox�mie par effet shunt � mauvaise diffusion de l�oxyg�ne dans l�alv�ole du fait d�un obstacle bronchique. � crises d�asthme, encombrements bronchiques, embolie pulmonaire et emphys�me centro-lobulaire. � Correction apr�s une �preuve d�hyperoxie de 20 minutes. Hypox�mie par shunt vrai � territoires alv�olaires perfus�s mais non ventil�s. � m�lange de sang d�soxyg�n� provenant de ces territoires, avec du sang bien oxyg�n� provenant des territoires bien ventil�s. � Pas de correction en oxyg�ne pur.

27. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE :GDS � L�AIR AMBIANT [PaO2 + PaCO2] > 120 mmHg

28. LA RAPIDITE DE MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT D�PEND DE L�EXISTENCE DE SIGNES DE GRAVIT� Sueurs (stress sympathique li� � l� hypercapnie) Cyanose (moindre si an�mie, augment�e si polyglobulie) Tachypn�e ou bradypn�e Mouvements respiratoires anormaux Signes neurologiques (de l�agitation au coma) Signes d�insuffisance ventriculaire droite

30. OXYG�NOTH�RAPIE TR�S FAIBLE D�BIT (<1L/MIN) FAIBLE D�BIT D�BIT �LEV�

31. VENTILATION M�CANIQUE Epuisement du patient bradypn�e, voire apn�e Agitation extr�me ou coma alt�ration de l���tat de conscience Encombrement majeur Marbrures, �tat de choc ou bradycardie qui pr�c�dera de quelques minutes l'arr�t cardiaque Hypox�mie s�v�re persistant malgr� l��oxyg�ne � fort d�bit Autre pathologie justifiant la ventilation

32. CONDUITE � TENIR (1) R�UNIR L��QUIPE PARA-M�DICALE PR�PARER Le mat�riel pour une voie veineuse Le d�tendeur � oxyg�ne L�aspiration Le plateau d�intubation (laryngoscope, Magil, guide) Les drogues s�datives + curares

33. CONDUITE � TENIR (2) FAIRE Installer la voie veineuse Installer le monitoring ECG (scope) Installer dynamap et saturom�tre Enlever le mat�riel dentaire

34. CONDUITE � TENIR (3) FAIRE Pr�oxyg�nation de 4 minutes S�dation Ventilation manuelle au ballon Intubation oro-trach�ale V�rification du bon positionnement de la sonde Ventilation m�canique Mettre en place d��une sonde gastrique