Coiffe de l’épaule et Médecine expertale

1. Aspects médico-légaux de la pathologie de l’épauleAPPLICATION À LA MÉDECINE AGRÉÉEAubagne le 22 juin 2013 Coiffe de l’épaule et Médecine expertale Gérard ORST - 22 Juin 2013

2. Médecine statutaire et Médecin agréé 1 - Accident de service 2 - Maladie contractée en service (cf. MP 57 A)

3. LES FONDAMENTAUX • Pathologie traumatique rare (5% à 10%) mais le traumatisme toujours mentionné • Pathologie dégénérative (état antérieur) : - l’épaule vieillit par ses tendons, - lésion d’usure … par conflits • Multiples facettes (nb entités ) • Absence de parallélisme anatomo-clinique

5. L ’ACCROCHAGE Conflit sous acromio-coracoïdien (NEER- 1972) Acromioplastie

6. Acromion « agressif » Classification BIGLIANI

7. Autres ACCROCHAGES conflit ou impingement G. Walch C.Berger

8. TABLEAU N° 57 : Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : 9 novembre 1972Dernière mise à jour : 7 septembre 1991

9. Décret 2012-237 du 01/08/2012 : Abduction 60 ° - 1 mois / 6 mois / 1 an

10. Entités anatomo-cliniques • Raideur: capsulite (rétraction) et bursite (adhésive) • Calcifications : plusieurs types • Tendinopathies partielles non transfixiantes : profondes, superficielles, intra tendineuses, du sous-scapulaire • Lésions transfixiantes et omarthrose • Pathologie du long biceps

11. Tendinopathies pures et calcifiantes (exclusion MP 57) Lésions parcellaires intra tendineuse articulaire acromiale

12. Lésions transfixiantes « zone critique » USURE Pas de cicatrisation tendineuse spontanée Infiltration graisseuse + atrophie du corps musculaire

13. Les lésions transfixiantes extension AP rétraction

14. Longue portion du biceps

15. SLAP IV Complexe labrobicipital

16. Long biceps « en sablier » d ’après Pascal Boileau

17. IMPUTABILITE MEDICALE • =/= Imputabilité administrative • =/= Causalité juridique • Muller et Cordonnier (1923) et Simonin • Barrault et Nicourt : topo, chrono, science

18. Méthode en 3 temps 1 – Fonctionnelle (humaine) 2 – Lésionnelle (technique) 3 – Thérapeutique (pragmatique) … une solution parmi d’autres

19. Approche fonctionnelle (1) • Impotence fonctionnelle douloureuse • Mobilité active et passive • Tests etc. … avant tout allait bien !

20. D’où vient la douleur ? • Origine tendineuse (aggravation, bursite, ténosynovite biceps) • Origine musculaire (fibres Cendrillon) • Origine nerveuse (syndrome canalaire) • Origine ostéoarticulaire (arthropathie) • Processus psychosociologique

21. Approche lésionnelle (2) • Du mécanisme aux lésions : activité sport et professionnelle, mécanisme direct, indirect, position du membre etc. • Catégoriser une entité lésionnelle • Datation des lésions par l’imagerie +++

22. Radiographies Distance acromio-humérale > 7 mm (face en RN)

23. Radiographies

24. Omarthrose FUKUDA

25. Echographie

26. Arthrographie

27. Arthrographie

28. Arthrographie

29. ARTHRO SCANNER GOUTALLIER BERNAGEAU

30. Datation des lésions ? • Goutallier (1994) : IG si lésion > 6 mois • Walch et Melis (2000): - stade 2 => 2,5 ans - stade 3 et 4 => 4 ans

31. I.R.M.

32. I.R.M.

33. Arthro- I.R.M.

34. Approche thérapeutique (3) • Valeur fondamentale du CRO … • Deux sortes de gestes : - chirurgie palliative, à visée antalgique - chirurgie réparatrice de l’état dégénératif antérieur

35. Taux d’IPP • Raideur épaule modérée, moyenne, serrée : 15, 20, 30 % (côté dominant) + 10/15 % selon importance douleur • Tendinopathie et syndrome de la coiffe des rotateurs : 0 à 7 %

36. Quelques cas particuliers • Rachis cervical et coiffe • Nerfs de l’épaule et coiffe • Lésions itératives

37. Rachis cervical et coiffe 1/ Capsulite: NCB cause classique, 2/ en l’absence de NCB • perturbation vasculaire • douleur scapulaire référée

38. Coiffe et nerfs de l’épaule • Nerf spinal (branche lat. du nerf accessoire): chute moignon épaule et abduction scapula par atteinte trapèze supérieur et SCM • Nerf du grand dentelé (nerf thoracique long): décollement bord médial de la scapula (pompe contre le mur) • Nerf supra scapulaire (syndrome canalaire)

39. XI Spinal : branche latérale de l’accessoire Chute du moignon de l’épaule, atrophie du SCM et perte fixation scapula

40. Nerf thoracique long (grand dentelé)  scapula alata

41. Rupture itérative Eventualité fréquente corrélée au nombre de tendons réparés : - 10 à 30 % si rupture isolée du sus-épineux, - 40 à 60 % si deux tendons - 50 à 90 % si trois tendons

42. Conclusion : plan fonctionnel Douleur avec ses composantes: positionnelle, d ’horaires ... , éliminer les autres causes de douleurs : rachis C5-C6, acromio, nerfs (SS GD) etc. Mobilité active: élévation antérieure dans le plan de l ’omoplate, rotation externe R1 et R2, rotation interne main dans le dos, Constant (intérêt en expertise ?) Mobilité passive: EA et RE

43. Conclusion : plan lésionnel • mécanisme • sidération avec perte mobilité active immédiate • ecchymoses + hématome satellite à l’écho • pas de stigmate radiologique • peu de rétraction • infiltration graisseuse et atrophie • œdème sous chondral si IRM • épaule controlatérale…

44. Evaluer le retentissement et le traitement dans 3 cas de figure Cas 1 : lésion sur coiffe fragilisée Cas 2 : extension lésion préexistante Cas 3 : rien d’objectif ou lésion ancienne

45. Merci de votre attention