Le vieillissement de l’appareil digestif et les pathologies digestives fréquentes chez le patient âgé

1. Le vieillissement de l’appareil digestif et les pathologies digestives fréquentes chez le patient âgé Docteur A S ALZINGRE Service de Médecine Interne et Gériatrie BELFORT

2. PLAN DU COURS Introduction I La bouche -A modifications morphologiques -B troubles fonctionnels -C pathologies buccales II L’œsophage -A troubles fonctionnels -B pathologies oesophagiennes III L’estomac -A troubles fonctionnels -B pathologies gastriques et duodénales IV L’intestin grêle V Le colon et le rectum - A examens paracliniques - B pathologies colorectales Conclusion

3. Introduction • Le système digestif vieillit de façon moins perceptible que le système nerveux ou le cœur, mais il n’en est rien. • Les anomalies et maladies du tube digestif sont fréquentes, présentes chez 20 à 25 % de patients âgés hospitalisés. • Il paraît donc important pour bien prendre en soins de façon globale un patient âgé, de bien connaitre les principaux problèmes qui se posent en matière de pathologie digestive.

5. I La bouche • I.A Modifications morphologiques • La muqueuse buccale : s’atrophie avec l’âge, avec diminution de la régénération tissulaire. • La langue : • On observe une atrophie des papilles gustatives, une diminution des récepteurs du goût et des troubles de l’ouverture des pores gustatifs favorisés par les carences en zinc, en cuivre et en nickel, plus fréquentes chez le patient âgé. • Il peut même apparaitre des fissures liées à l’atrophie. • Les gencives, également appelées parodonte : elles s’atrophient également avec l’âge mais les pathologies à ce niveau sont le plus souvent liées à un défaut d’hygiène bucco-dentaire ou à des prothèses mal adaptées. • Les glandes salivaires : • La salive a un rôle essentiel dans la sensation de bien être d’un patient âgé et dans la protection de la muqueuse buccale. Elle permet la mastication et le bon déroulement de la première phase de la digestion. • Avec l’âge, la structure des glandes salivaires s’altère (sclérose, adipose, calcifications) et les sécrétions se modifient en quantité (baisse de sécrétions) et en qualité (baisse des IgA, diminution de l’amylase et des systèmes tampons). Le pH buccal est donc plus acide.

6. I La bouche (suite) • I.A Modifications morphologiques (suite) • Les dents : • Elles s’altèrent avec l’âge (caries, déchaussement, pertes) pouvant aboutir à une édentation plus ou moins complète. • Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte : la dégradation de l’état bucco-dentaire est responsable d’une insuffisance masticatoire imposant une alimentation monotone, mal équilibrée et peu appétissante. • Le brossage répété des dents et les contrôles dentaires réguliers permettent de prévenir ou de retarder les pertes dentaires. • En cas d’édentation partielle ou complète, des prothèses dentaires doivent être posées pour permettre une meilleure mastication et donc une meilleure alimentation. Elles doivent être adaptées pour éviter de blesser les gencives et régulièrement nettoyées pour une hygiène correcte.

7. I La bouche (suite) • I.B Troubles fonctionnels • La diminution du goût : • Cette diminution concerne tous les goûts (sucré, salé, acide et amer) mais est plus importante pour le goût acide et surtout le goût salé. • Elle s’observe après 60 ans. • Elle est liée à l’atrophie des papilles gustatives. • Associée à la diminution de l’odorat, elle concourt à la baisse du plaisir lié au goût et à une modification du rapport entre le plaisir et l’envie de manger qui peut aboutir à l’anorexie puis à la dénutrition, fréquentes dans le grand âge. • Ces difficultés sont encore aggravées par de nombreux médicaments qui perturbent l’activité sensorielle de manière transitoire ou durable (antibiotiques, anti-inflammatoires, psychotropes, diurétiques…) ou par des pathologies (déshydratation, maladie d’Alzheimer, confusion…). • Au niveau thérapeutique, pour limiter ces effets, il faut favoriser une bonne hydratation, éliminer tous les traitements non indispensables, ajouter des arômes et des épices … • La sécheresse buccale ou xérostomie : • Elle est peu gênante lorsqu’elle est liée au vieillissement simple mais le devient si elle est majorée par certains traitements (diurétiques, psychotropes…), par une déshydratation, la respiration bouche ouverte, une carence en vitamine A…

8. I La bouche (suite) • I.B Troubles fonctionnels (suite) • La sécheresse buccale ou xérostomie (suite) • Associée à l’acidité buccale, elle favorise les caries et les mycoses. • Son traitement associe l’arrêt des médicaments responsables, l’hydrataion par voie orale, les soins de bouche (éventuellement avec du bicarbonate qui alacalinise la muqueuse, neutralisant ainsi l’acidité) et l’utilisation de gels hydratant les muqueuses (Bioxtra). • I.C Les pathologies buccales • La principale pathologie rencontrée au niveau buccal est la candidose : mycose à levure du genre Candida. • Les facteurs favorisants la candidose : • Facteurs généraux : dénutrition, déshydratation, diabète, antibiotiques, corticoïdes, chimiothérapies anticancéreuses • Facteurs locaux : xérostostomie, prothèses dentaires, mauvaise hygiéne bucco-dentaire, tabagisme, consommation de sucres en excès • Plusieurs formes sont possibles : muguet, stomatite érosive, glossite, langue noire villeuse, perlèche commissurale. • Le traitement : soins de bouche locaux (bains de bouche au bicarbonate) et traitement antifongique par voie locale (Daktarin gel, Fungizone…) ou générale si il existe une candidose oesophagienne associée (Triflucan ).

10. II l’oesophage • II.A Troubles fonctionnels • La coordination de la déglutition et du transit oesophagien se fait moins bien chez le sujet âgé : • Au niveau du sphincter supérieur : mauvaise qualité de la relaxation du sphincter qui en plus ne s’adapte plus à la consistance du bol alimentaire (répond de façon identique à un contenu solide ou liquide). • Au niveau du corps oesophagien : • - l’amplitude des contractions diminue • - la vitesse de propagation se ralentie • - les contractions spontanées anarchiques sont plus nombreuses. • Au niveau du sphincter inférieur : relâchement inadapté à l’origine d’un reflux gastro-oesophagien.

11. II l’oesophage • II.B Pathologies oesophagiennes • II.B.1 : les troubles de la déglutition (dysphagies bucco-pharyngées) • Ils découlent des troubles fonctionnels. Les aliments sont acheminés vers l'estomac grâce au péristaltisme engendré par la contraction des muscles lisses présents dans la paroi de l'œsophage. Le dysfonctionnement des muscles oesophagiens et des sphincters supérieurs et inférieurs sont à l’origine des troubles de la déglutition. • Les troubles de la déglutition provoquent des douleurs (odynophagies), des sensations de gêne pharyngée (dysphagie), des reflux de liquide par le nez et surtout des toux pendant l’alimentation témoignant du passage de l’alimentation dans le larynx voir les bronches communément appelé « fausse route ».

13. II l’oesophage • II.B Pathologies oesophagiennes • II.B.1 : les troubles de la déglutition (dysphagies bucco-pharyngées) • Les causes sont nombreuses : • - générales : AVC (déficit de l’innervation de la musculature oro-pharyngée et/ou altération de la commande neurologique), Parkinson… • - locales : stomatites, candidoses oesophagiennes, oesophagite, diverticule de Zencker (diverticule du haut œsophage). • Le traitement : • - une alimentation lisse et épaissie : régime mouliné • - proscrire les liquides : eau épaissie ou gélifiée • - traiter les mycoses, oesophagites, et assurer des soins de bouche de qualité • - dans les cas très graves, sonde naso-gastrique puis gastrostomie par voie endoscopique si l’alimentation entérale doit se prolonger.

14. II l’oesophage • II.B Pathologies oesophagiennes (suite) • II.B.2 : la hernie hiatale • C’est la protrusion de la partie haute de l’estomac à travers l’orifice oesophagien du diaphragme. • Elle est très fréquente chez le patient âgé : 75 % des sujets de plus de 70 ans. • Elle entraine : • - la remontée de liquide acide gastrique dans l’œsophage : c’est le reflux gastro-oesophagien ou RGO • - ce RGO peut se compliquer d’oesophagite peptique de reflux qui peuvent entrainer une sténose de l’œsophage, des microsaignements locaux voir des hémorragies digestives.

15. La hernie hiatale

16. II l’oesophage • II.B Pathologies oesophagiennes (suite) • II.B.3 : le R G O (reflux gastro-oesophagien) • - les manifestations cliniques sont très variées, moins fréquentes et moins intenses chez le sujet âgé. • - ce sont classiquement des brûlures épigastriques à irradiation haute, vers le cou et les mâchoires qui peuvent s’accompagner de régurgitations acides appelées pyrosis. • - les symptômes peuvent être beaucoup plus trompeurs : dysphagie, vomissements, anorexie, hoquet, hypersialorrhées, asthme, toux, anémie, perte de poids…. • - il faut y penser devant tous ces signes et le diagnostic devra être confirmée par une endoscopie digestive haute (gastroscopie) • - le traitement : • - règles hygiéno-diététiques : rester assis au moins 30mn après le repas, fractionner les repas, surrélever la tête du lit, réductions des aliments gras, de l’alcool, du tabac, du café. • - médicamenteux : inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral, Inipomp…), qui peuvent être associés à des alginates (Gaviscon).

17. Oesophagite peptique

18. II l’oesophage • II.B Pathologies oesophagiennes (suite) • II.B.4 : les oesophagites , autres que peptiques • - les oesophagites infectieuses : candidoses oesophagiennes +++ • - les oesophagitesradiques: liées à un traitement par radiothérapie, surtout dans les cancer de la sphère ORL . • - les oesophagites médicamenteuses, liées à la stase du comprimé dans l’œsophage et à son action locale, notamment avec les AINS, le potassium (Diffu K), certains antibiotiques…qui provoquent des ulcérations localement. Il faut privilégier les formes galéniques liquides ou oro-dispersibles ou piler les médicaments chez les patients présentant des difficultés à avaler pour éviter cette complication.

19. Iii l’estomac • III.A troubles fonctionnels • Diminution de l’acidité gastrique (hypochloridie) : elle est liée à la diminution du nombre et de capacités fonctionnelles de cellules pariétales gastriques sécrétant l’acide chlorhydrique. Ces atteintes sont liées à l’existence d’une gastrite chronique atrophiante, présente chez 50 à 70% des personnes de plus de 80 ans. • Ralentissement de la vidange gastrique : les causes sont multiples (diabète, hypothyroïdie, médicaments, inflammation chronique, syndrome parkinsonien…) • Hypochlorydie + ralentissement de la vidange gastrique peuvent être à l’origine d’une pullulation microbienne, elle-même responsable de malabsorption, surtout pour la vitamine B12, le calcium et le fer.

20. Iii l’estomac • III.B pathologies gastriques et duodénales • III.B.1 : les ulcères gastro-duodénaux • Les symptômes : • classiquement ce sont des douleurs épigastriques à type de brûlures, calmées par la prise alimentaire, se répétant quotidiennement. • vomissements, nausées, anorexie, anémie… • Le diagnostic est endoscopique : la fibroscopie oesogastroduodénale permet • de mettre en évidence l’ulcère, de préciser son siège, sa taille, son aspect (creusant ou non) et de faire des biopsies pour rechercher le présence d’HélicobacterPylori, bactérie responsable d’une hypersécrétion acide faisant le lit de l’ulcère (95% des UD chez le sujet âgé sont liées à une infection à HP) • de rechercher une autre pathologie plus ou moins associée : oesophagite, tumeurs, lymphomes, gastrites.. • Les complications : elles nécessitent un traitement chirurgical en urgence ! • - les hémorragies • - les perforations qui entrainent une péritonite • Le traitement : • - les inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral, Inipomp…) • - un traitement antibiotique si les biopsies montrent la présence d’HélicobacterPylori • - arrêt des AINS et de l’aspirine, fréquemment en cause chez le patient âgé.

22. Iii l’estomac • III.B pathologies gastriques et duodénales • III.B.2 : le cancer de l’estomac • Assez fréquent (3ème cancer digestif en France) • Favorisé par des « états précancéreux » : les gastrites chroniques, les ulcères gastriques, les polypes • Les symptômes : • signes généraux +++ : amaigrissement, anorexie, asthénie • signes fonctionnels : douleurs ulcéreuses atypiques, nausées, vomissements, dyspepsie • examen clinique le plus souvent normal • complications au moment du diagnostic : hémorragie digestive, métastases… • Le diagnostic : fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsies • Le traitement : • curatif : chirurgical par gastrectomie totale ou sub-totale avec curage ganglionnaire associé à une chimiothérapie selon le stade • alternatives : radiothérapie, chimiothérapie seule, laser, traitement palliatif.

23. IV l’intestin grêle • Il y a peu de variations significatives avec l’âge. • Les principales pathologies rencontrées chez le patient âgé sont : • - l’ischémie mésentérique (colite ischémique) : l’oblitération des artères (athérome) ou des veines (thrombose) vascularisant l’intestin cause la nécrose de la paroie intestinale, une occlusion puis peut aboutir à une perforation et donc à une péritonite. Il existe des formes aigües et des formes chroniques (angor mésentérique). Il faut y penser devant des douleurs abdominales post-prandiales chez un patient polyvasculaire ainsi que devant des rectorragies. • - les angiodysplasiesgrêliquessont plus fréquentes chez le patient âgé. Il s’agit de dilatation des vaisseaux de l’intestin grêle responsables d’hémorragies digestives basses (rectorragies, mélena). Le diagnostic est difficile nécessitant un abord chirurgical avec entéroscopieperopératoire.

24. V le colon et le rectum • V.A Les examens paracliniques • L’abdomen sans préparation : c’est une radiographie simple de l’abdomen. Il permet de dépister un syndrome occlusif, un fécalome haut, un pneumopéritoine (air dans le péritoine lors d’une perforation digestive)… Il est de réalisation facile et rapide. • Le scanner abdominal : c’est l’examen de choix chez le patient âgé, permettant de diagnostiquer la majorité des pathologies digestives et notamment coliques. L’injection de produit de contraste iodé améliore la qualité des images mais nécessite une fonction rénale normale. Une insuffisance rénale sévère est une contre-indication à l’injection de produit de contraste (risque d’aggravation de l’insuffisance rénale). • L’entéroscanner et le coloscanner : c’est un scanner abdominal associé à l’ingestion d’eau par voie orale et d’un lavement par voie rectale. • La coloscopie : elle permet d’examiner l’ensemble du côlon et de l’iléon terminal. Elle nécessite une anesthésie générale et une préparation rigoureuse.(régime sans fibre, ingestion de PEG). C’est l’examen de référence du côlon. Elle permet de faire des biopsies et parfois des gestes thérapeutiques (polypectomie, geste d’hémostase…) • Le lavement baryté : il est de réalisation difficile chez le patient âgé car nécessite une tonicité du sphincter anale suffisante pour pouvoir retenir le lavement. Il est maintenant peu utilisé.

25. V le colon et le rectum • V.B : la pathologie colo-rectale • V.B.1 : la constipation • La constipation est une pathologie banale et fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge (.> 50 % chez les patients institutionnalisés). • Lesconséquences chez le patient âgés peuvent être graves : syndrome confusionnel, sub-occlusion, anorexie, apathie…C’est pourquoi sa prise en charge doit être précoce et active. • Définition : moins de 2 selles par semaine et/ou selles dures d’exonération difficile. • 2 types de constipation : • constipation haute ou de transit : progression anormalement lente des selles le long du cadre colique. Le rythme des défécations est ralenti et les selles sont volontiers déshydratées, dures. • constipation basse ou terminale : accumulation de selles plus ou moins dures dans le rectum. Au maximum, c’est un fécalome. Le toucher rectal est l’examen simple qui permet le diagnostic. • l’association des 2 types de constipation est fréquente : la stase terminale et le « bouchon » qu’elle occasionne entraine un ralentissement du transit en amont, source de constipation haute. Réciproquement, le ralentissement du transit est responsable d’une déshydratation des selles qui lorsqu’elles arrivent dans l’ampoule rectale ont un volume insuffisant pour déclencher un besoin.

26. V le colon et le rectum • V.B : la pathologie colo-rectale • V.B.1 : la constipation (suite) • Causes de constipation haute (ralentissement du transit) • Causes hygiéno-diététiques +++ : déshydratation, consommation de fibres alimentaires insuffisante, alitement, immobilité. • Effets secondaires des médicaments : opiacés (morphine), psychotropes, anti-acides, fer, anti-hypertenseurs. • Troubles métaboliques : hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie. • Maladies neurologiques : Parkinson, démences • Causes anatomiques : cancers colorectaux, qui doit être éliminé devant toute constipation inhabituelle ou rebelle. • Diagnostic : • Constatation de l’absence de selles depuis plusieurs jours, douleurs abdominales • Attention aux fausses diarrhées qui peuvent être le témoin d’une constipation sévère avec fécalome ! • Toucher rectal : permet de faire rapidement le diagnostic • ASP : en cas de constipation haute pour visualiser la stase stercorale sur le cadre colique.

27. V le colon et le rectum • V.C : la pathologie colo-rectale • V.C.1 : la constipation (suite) • Le traitement : • non médicamenteux : en premier ! • Éliminer si possible les médicaments responsables de la constipation • Assurer une bonne hydratation : 1.5 l/j • Apporter des fibres alimentaires • Pratiquer une activité physique quotidienne • Préférer les toilettes ou la chaise percée au bassin : la position couchée n’est pas adaptée à une défécation physiologique et aisée • Favoriser une exonération à heure fixe • Aider le patient à se déplacer jusqu’aux toilettes si sa mobilité est réduite pour éviter une constipation uniquement dûe à des difficultés de locomotion. • médicamenteux, si nécessaire : • Laxatifs osmotiques en premier (Forlax, Duphalac…) : ils permettent l’absorption d’eau dans le rectum pour ramollir les selles qui seront ainsi plus facilement évacuées. • Laxatifs lubrifiants (Lansoyl, Paraffine…) : facilitent la progression des selles par « glissement » • Laxatifs irritants (Huile de Ricin ) : à éviter !

28. V le colon et le rectum • V.C : la pathologie colo-rectale • VI.C.1 : la constipation (suite) • Le traitement (suite) : • Les laxatifs par voie rectale : pour les constipations basses • Suppositoires (Eductyl, suppositoire de glycérine..) • Lavements (Normacol, Microlax…) • Le fécalome : c’est l’accumulation de selles dans le rectum puis dans tout le cadre colique. Il peut atteindre plusieurs kilos de matières dures voir pierreuses. Il doit être évacué par lavements, nécessitant parfois un grand lavement à l’eau tiède et huile de paraffine.

29. V le colon et le rectum • V.C : la pathologie colo-rectale • V.C.2 : l’incontinence fécale • C’est la perte du contrôle de l’élimination des selles. • Elle est moins fréquente que l’incontinence urinaire, à laquelle elle peut s’associer. • Avec l’âge il existe une diminution de la compliance du rectum et un abaissement de la pression du canal anal et de la tension du sphincter strié volontaire qui favorisent cette incontinence mais ne l’expliquent pas entièrement. • 2 grands types d’étiologies : • Causes fonctionnelles : constipation chronique et diarrhée • Causes organiques : • locales : ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne, multiparité et traumatismes obstétricaux chez la femme, cancer de la prostate chez l’homme, radiothérapie pelvienne, rectocèle, fissures anales… • Générales, neurologiques : AVC, Parkinson, démences… • Le traitement dépend de la cause : • Causes fonctionnelles : régularisation du transit • Causes organiques : • Locales : chirurgie si elle est possible • Neurologiques : rééducation (renforcement musculaire)

30. V le colon et le rectum • V.B : la pathologie colo-rectale • V.B.3 : la diarrhée • Elle est définie par l’émission de selles trop nombreuses (> 3/j) et/ou trop liquides. • Les causes sont les mêmes que chez le sujet jeune : infectieuses (bactériennes, virales ou mycosiques), parasitaires, motrices, inflammatoires, liées à une malabsorption… • Le retentissement est souvent plus sévère car le patient âgé est plus fragile : la déshydratation et les troubles ioniques peuvent rapidement venir altérer le pronostic vital, sa prise en charge est donc une urgence ! • Les particularités gériatriques : • Éliminer en 1er une fausse diarrhée sur fécalome • Éliminer les diarrhées liées à l’abus de laxatifs irritants • Penser aux diarrhées de cause iatrogène, liées aux médicaments : digitaliques, colchicine, AINS • Rechercher systématiquement une diarrhée à Clostridium difficile si le patient est traité par antibiotique : un prélévement de selles avec recherche de toxine de Clostridium permet de faire le diagnostic. Ce germe peut entrainer une colite pseudomembraneuse, grave et potentiellement mortelle chez le sujet âgé. • Penser systématiquement à l’hyperthyroïdie

31. V le colon et le rectum • V.B : la pathologie colo-rectale • V.B.4 : la diverticulose colique • Les diverticules sont des hernies de la muqueuse au travers de déhiscences de la musculeuse. Le terme de diverticulose désigne la présence de diverticules non compliqués. • La présence de diverticules est banale : + de 50% après 80 ans. Les diverticules ne se cancérisent jamais. • Le diagnostic se fait par la coloscopie ou le lavement baryté (images en pile d’assiettes). • Symptômes : aucun en l’absence de complication ou simples troubles fonctionnels intestinaux (douleurs abdominales, troubles du transit). • Les complications : • La sigmoïdite diverticulaire : c’est l’infection d’un diverticule au niveau du colon sigmoïde qui peut aboutir à une péritonite et un choc septique. Le traitement est d’abord médical (antibiothérapie, mise au repos de l’intestin) puis chirurgical selon les cas (colectomie). • Les hémorragies diverticulaires (côlon D ++) : elles peuvent s’arrêter spontanément mais nécessitent en cas d’hémorragie abondante ou récidivantes un traitement par colectomie après avoir localisé l’origine du saignement par coloscopie.

33. V le colon et le rectum • V.B : la pathologie colo-rectale • V.B.5 : les polypes ou adénomes coliques • Ce sont des tumeurs bénignes développées à partir de l’épithélium de la muqueuse colique. • La fréquence des polypes augmente avec l’âge : ils sont exceptionnels avant 20 ans (sf pour la polyposeadénomateuse familiale). • On distingue les adénomes tubuleux, villeux et tubulo-villeux. • Le risque est la dégénérescence cancéreuse : un polype peut évoluer vers un cancer colique (adénocarcinome). Le risque pour un adénome de 1 cm est estimé à 8 % à 10 ans. • Le diagnostic est fait par la coloscopie au cours de laquelle les polypes peuvent être enlevés (polypectomie endoscopique) pour éviter l’évolution vers le cancer. • Chez les patients présentant des antécédents familiaux de cancer colique, une coloscopie doit être réalisée tous les 5 ans pour dépister précocement les polypes et éviter les cancers.

34. conclusion • Les pathologies digestives sont fréquentes chez le patient âgé. • Elles présentent des caractéristiques qu’il est important de connaitre pour pouvoir les prendre en charge correctement. La symptomatologie étant souvent beaucoup plus frustre, et le patient fréquemment polypathologique, l’infirmier doit être attentif à tous les signes cliniques qui pourraient évoquer une pathologie digestive. • La constipation est certainement la plus banale et la plus fréquente mais ses conséquences peuvent être graves et donc sa prise en charge doit être préventive, curative et toujours active. • De même, les soins de bouche, sont un élément très important qui permettent de garder une hygiène bucco-dentaire correcte, permettant l’alimentation, nécessaire à la guérison du patient et à la prévention de la dénutrition. • Ainsi la prise en soins du patient âgé doit toujours être globale, et les petites attentions seront le garant d’une prise en soins de qualité.