Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido

1. Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido UNIDAD V Embarazo de Riesgo: Riesgos y Asistencia de Enfermería Profesor Jorge Montero

2. OBJETIVOS • Reconocerá los riesgo del embarazo. • Identificará los signos y síntomas del embarazo de alto riesgo. • Analizará el cuidado de enfermería de las condiciones de alto riesgo.

3. TEMAS • Diabetes Mellitus • Cardiopatía • Hiperémesis Gravídica • Trastornos Hemorrágicos • Enfermedades de Transmisión Sexual • Hipertensión gestacional • Pre eclampsia • Eclampsia • Signo de HELLP

4. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo: • Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%. • Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%. • Aproximadamente un 4% (rango 1-14%) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que varía según la población. La asociación entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con el paso de los años a nivel mundial. La incidencia de DM y embarazo aumenta con la edad. • La diabetes gestacional complica del 2% al 10% de los embarazos, dependiendo la población estudiada.

5. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • Durante el primer trimestre existe aumento en la secreción de insulina producto de la hiperplasia de las células β del páncreas (por efecto de la progesterona y estrógenos). Con esto aumenta la acción periférica de la insulina y aumenta la utilización de glucosa. • El segundo trimestre de embarazo, fisiopatológicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilización de los depósitos de glucosa. Principalmente por la secreción de hormonas placentarias (lactógeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia periférica a la insulina (RI).

6. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • I. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional (DMPG) • La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-resistente). El pronóstico perinatal de la DM depende del estadío de la enfermedad. ,y desde el punto de vista perinatal, depende fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional. • Riesgos Fetales: • Malformaciones (hiperglicemia: glicosilación de proteínas y DNA): las más relevantes son las malformaciones cardiacas y del SNC. • Complicaciones metabólicas. • Riesgos Maternos: • Pre-eclampsia (40-50%). • Complicaciones metabólicas propias de la diabetes.

7. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • II. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) • Definición: intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeño grupo que tenía diabetes previa pero no se les había hecho el diagnóstico y, por lo tanto, no se había controlado.

8. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • Intervenciones de enfermería: • Debe incluir la dieta, insulina (si la dieta no controla los niveles de glucosa), ejercicios y control de los niveles de glucosa para mantener los niveles de glucosa entre 65 a 130 mg/dl. • Observar por síntomas de hiperglicemia, glucosuria, ketonuria e hipoglicemia. • Monitorear el peso. • Incrementar las calorías como ha sido prescrita, con una adecuada terapia de insulina.

9. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO • Monitorear signos de complicación materna, tales como preclamsia (edema, proteinuria y edema). • Monitorear signos de infección. • Instruir al paciente por si presentan quemazón y dolor al orinar, flujo y picazón vaginal u otros signos de infección. • Monitorear el estado fetal o de signos de compromiso fetal.

10. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen cifras entre 0,2 y 3,7%). • La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado perinatal. • La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción.

11. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad).

12. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • Los cambios hemodinámicos del embarazo, imitan signos y síntomas de enfermedad cardiaca. • Fatiga. • Ortopnea. • Palpitaciones. • Edema. • Hipotensión. • S3 y soplos por hiperflujo (pulmonar, mamario, yugular).

13. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • Son signos y síntomas anormales: • Disnea severa, DPN. • Angor o disnea de esfuerzo. • Desmayo con ejercicios. • Hemoptisis. • Cianosis. • Soplos sistólicos obstructivos severos. • Soplos diastólicos significativos. • Arritmias sostenidas.

14. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • Intervenciones de enfermería: • Antes del parto • Monitorear signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y condición del feto. • Limitar las actividades físicas y el estrés; así como promover el reposo. • Monitorear por síntomas de estrés cardiaco o descompensación. • Animar para una adecuada nutrición para prevenir la anemia, aumentar las fibras para evitar la constipación; adicionalmente, dieta baja en sal para evitar retención de líquidos y algún fallo cardiacos. • Evitar la excesiva ganancia de peso.

15. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO • Durante el parto: • Monitorear los signos vitales frecuentemente. • Situar en la paciente un monitor tanto para sus latidos cardiacos como los del feto. • Mantener el reposo en cama sobre un lado, preferentemente el izquierdo, y los hombros elevados. • Administrar oxigeno y medicación para el dolor como se ha prescrito.

16. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA • En medicina se denomina hiperémesis gravídica a náuseas y vómitos presentes en mujeres embarazadas, que evolucionan de manera severa, producen deshidratación, pérdida de peso mayor del 5 %, cetonuria y desequilibrio metabólico y electrolítico. • Al igual que las náuseas y vómitos muy comunes en la embarazada, la hiperémesis aparece alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20 y, por lo general, previene que la mujer afectada coma alimentos y líquidos adecuadamente.

17. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA • La causa de las náuseas del embarazo permanece aún desconocida, pero las principales teorías especulan que se trata de una reacción adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular suele ser atribuida a los elevados niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG), ya que es más común en los embarazos múltiples y en la enfermedad trofoblástica gestacional. • También se ha relacionado con los niveles altos de progesterona y estradiol, que normalmente presentan las embarazadas

18. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA • Las mujeres con hiperémesis gravídica suelen bajar de peso, normalmente más del 5-10% de su peso corporal habitual y a menudo refieren sentirse cansadas y mareadas. Pueden también referir una disminución en la frecuencia urinaria habitual. Por ese motivo, el peligro es la deshidratación. • La deshidratación puede causar síntomas que incluyen dolor de cabeza, palpitaciones y confusión. También existe el riesgo de deficiencias nutricionales.

19. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA • Intervenciones de enfermería: • Tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas están indicadas hasta el uso se fluidos intravenosos. • Monitorear los signos vitales, ingresos y egresos, peso, conteo de calorías. • Monitorear cualquier desequilibrio de líquidos y electrolitos mediante los resultados del laboratorio. • Monitorear las cetonas en la orina.

20. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA • Monitorear la frecuencia, actividad y crecimiento fetal. • Estimular a la ingesta de pequeñas cantidades de alimentos (bajas en grasa, carbohidratos de fácil digestión como cereales arroz y pasta) • Líquidos deberían ser tomados entre las comidas para prevenir la distención del estomago provocando el vomito. • Estimular al paciente a sentarse en posición vertical después de las comidas.

21. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 1. Aborto • Es la interrupción y finalización prematura del embarazo. La Medicina entiende por aborto toda expulsión del feto, natural o provocada, en el período no viable de su vida intrauterino, es decir, cuando no tiene ninguna posibilidad de sobrevivir. Si esa expulsión del feto se realiza en período viable pero antes del término del embarazo, se denomina parto prematuro, tanto si el feto sobrevive como si muere. • Tipos: • Espontaneo. • Inducido (succión, succión y curetaje, cesárea y envenenamiento salino).

22. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Cuando la muerte es producto de alguna anomalía o disfunción no prevista, ni deseada por la madre. El aborto espontáneo (AE) es la complicación más frecuente del embarazo (ocurre en el 10 al 15% de las gestaciones). • La mayor parte de los abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre, o sea, en las primeras 12 semanas de embarazo. • Algunos especialistas creen que hasta el 50% de todos los embarazos acaban en abortos espontáneos, puesto que algunas pérdidas ocurren antes de que la mujer se de cuenta de que está embarazada.

23. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Tanto las anomalías cromosómicas como las uterinas ocupan la mayoría de las causas de los abortos espontáneos. • Síntomas: El sangrado vaginal, acompañado o no de dolor intermitente. Sin embargo, 1/4 parte de las mujeres gestantes tienen pequeñas pérdidas de sangre durante las fases precoces del embarazo, y de éstas el 50% llevan el embarazo a término.

24. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Intervenciones de enfermería para el cese del embarazo: • Instruir acerca de los signos que hay que informar (aumento de hemorragias, aumento de los dolores abdominales y eliminación de coágulos o restos). • Proporcionar los analgésicos o antieméticos prescritos. • Canalizar vía IV, si procede. • Administrar medicación prescrita (prostaglandinas, • oxitócica, etc.).

25. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Animar al ser querido a que apoye a la usuaria antes, • durante y después del aborto, si se desea. • Observar si se producen hemorragias o retortijones. • Administrar gammaglobulina AntiD en caso de madre • Rh negativo.

26. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 2. Placenta Previa • La placenta previa es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta—de manera total o parcial—en la porción inferior de útero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino. • Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede también suceder en la última parte del primer trimestre. • La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a través del canal del parto por obstrucción a este nivel.

27. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • No se ha encontrado aún una causa específica para la placenta previa, pero la principal hipótesis está relacionada con una vascularización anormal del endometrio, la capa interna del útero, por razón de una cicatrización o atrofia causada por traumatismos previos, cirugía o infección. • Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal súbito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separación placentaria aumenta.

28. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado después de las 24 semanas de gestación. El examen abdominal por lo general se encuentra con un útero no doloroso y relajado. • Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en una situación oblicua, transversa o presentación de nalgas como consecuencia de la posición anormal de la placenta.

29. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Intervenciones de enfermería: • Valorar la evolución clínica de la gestante. • Mantener a la paciente en reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo. • Vigilancia maternofetal estricta y valoración del sangrado. • Control de los parámetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presión arterial, para detectar posibles alteraciones. • Registrar la suministración y la eliminación de líquidos. • Valorar examen obstétrico y registrar la frecuencia cardíaca fetal. • Proporcionar medios de recreación. • Mantener la interrelación con la familia para aliviar sus temores.

30. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Placenta Previa

31. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 3. Abrupto Placentae o desprendimiento prematuro de placenta: • El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestación tras la placenta previa. • El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.

32. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como: los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensión arterial crónica), la edad materna avanzada, multiparidad, el consumo de cocaína o tabaco, factores mecánicos (traumatismo directo, cordón umbilical corto, pérdida de líquido amniótico), causas de útero sobre distendido (incluyendo gestación múltiple, polihidramnios), choque materno, nutrición inadecuada e infecciones.

33. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • La sintomatología es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta: • Sangrado oscuro no abundante (sin correlación entre gravedad y sangrado). • Dolor abdominal. • Hipertonía uterina. • Rigidez o distensión abdominal "en tabla". • Diestrés fetal o muerte fetal, evidenciado por disminución o ausencia de latidos cardíacos fetales.

34. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Intervención de enfermería: • Administrar líquidos por vía IV y sangre total para restituir la pérdida, según prescripción médica. • Vigilar concentración de fibrinógeno. • Vigilar presión arterial, pulso, respiración y foco fetal, para descubrir choque inminente y valorar el estado del feto. • Vigilar hemorragia vaginal y la altura del fondo para descubrir hemorragias ocultas activas. • Administrar líquidos o sangre según prescripción. • Vigilar foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto.

35. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Proporcionar oxigenoterapia si está prescrito. • Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos. • Prepararla para parto inmediato: vaginal si el desprendimiento es leve y el cuello está dilatado; cesárea más a menudo, porque permite el parto inmediato. • Conservar a la paciente y la pareja informados de lo que está sucediendo y del programa de atención médica. • Reforzar los aspectos positivos del estado de la mujer sin dar falsas esperanzas; hacer que la pareja escuche el foco fetal. • Explicar los procedimientos que pudieran ser necesarios.

36. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

37. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 4. Embarazo Ectópico • Un embarazo ectópico es una complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (lo más frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del útero se le conoce como embarazo eutópico. • El embarazo ectópico se produce por un trastorno en la fisiología de la reproducción humana que lleva a la muerte fetal, y es la principal causa de morbilidad infantil y materna en el primer trimestre con 2 o 3 semanas del embarazo.

38. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Hay una serie de factores que predisponen a los embarazos ectópicos. A pesar de ello, en una tercera parte o hasta la mitad de los embarazos ectópicos no se identifican factores de riesgo predisponentes. En teoría, cualquier cosa que dificulte la migración del embrión hacia la cavidad endometrial podría predisponer a las mujeres a la gestación ectópica. • Enfermedad pélvica inflamatoria • Antecedentes quirúrgicos • Antecedentes ectópicos • Antecedentes etarios • Tabaquismo

39. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Síntomas: • Usted puede sentir síntomas iniciales de embarazo, como sensibilidad mamaria o náuseas. Otros síntomas pueden ser: • Sangrado vaginal anormal. • Lumbago. • Cólico leve en un lado de la pelvis. • Ausencia de períodos. • Dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis.

40. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Si el área alrededor del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar: • Sensación de desmayo o realmente desmayarse • Presión intensa en el recto • Presión arterial baja • Dolor en el área del hombro • Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen

41. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Intervención de enfermería: • Obtener los signos vitales. • Monitorear el sangramiento e iniciar medidas para prevenir la ruptura y el shock. • Administrar los medicamentos según orden medica (methrotexate o cualquier antagonista del acido fólico). • Preparar a la paciente para una laparotomía y terminar con la gestación o reparar o quitar la trompa. • Administrar medicamentos para infección y/o RhoGAM si existe la posibilidad de un conflicto Rh.

42. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 5. Incompetencia Cervical • La incompetencia cervical se define como la incapacidad del cérvix uterino para mantener el embarazo hasta el término por un defecto estructural o funcional. • Se caracteriza por la expulsión repetida del contenido uterino en el segundo trimestre o principios del tercero, sin dolor, contracciones o hemorragia y se acompaña generalmente de la rotura de membranas o protrusión de las membranas fetales en la vagina.

43. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Nadie sabe con seguridad qué causa el cuello uterino incompetente, pero estas cosas pueden aumentar el riesgo de una mujer para desarrollarlo: • Estar embarazada con más de un bebé (mellizos, trillizos). • Tener un cuello uterino incompetente en un embarazo anterior. • Tener un desgarro del cuello uterino en un parto anterior. • Tener antecedentes de abortos espontáneos en el cuarto mes o más adelante. • Tener antecedentes de abortos tardíos. • Tener un cuello uterino que no se desarrolló normalmente. • Tener antecedentes de conización cervical debido a citologías vaginales anormales.

44. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Intervenciones de enfermería: • Proveer descanso, hidratación y tocolíticos como se ha indicado. • Prepara al cuello cervical para el cerclaje (de 10 a 14 semanas). • Después del cerclaje cervical se le dice a la paciente que se abstenga de relaciones sexuales y se debe evitar permanecer de pie mucho tiempo y levantar pesos pesados. • El cerclaje cervical puede ser removido a las 37 semanas o dejado un lugar y se realiza un parto por cesárea. Si es removido, repetirlo en los próximos embarazos. • Después del proceder, monitorear por contracciones, ruptura de membranas y signos de infección. • Instruir a la paciente para notificar cualquier sangramiento posterior al proceder.

45. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

46. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • 6. Rotura Prematura de Membranas • La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes del trabajo de parto. La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer período del parto o período de dilatación. • La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infección bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amniótico, el útero o cérvix y también por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU).

47. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • En algunos casos, la ruptura se puede curar espontáneamente, pero en la mayoría de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infección en el recién nacido.

48. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Síntomas: • El mayor signo a vigilar es el escape de líquido de la vagina. Éste puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros. Algo del líquido se pierde cuando se rompe fuente. La membrana puede continuar presentando escapes. • Algunas veces cuando el líquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con orina. Si observa fugas de líquido, use un protector para absorber algo de éste. Obsérvelo y huélalo. El líquido amniótico normalmente no tiene color y no huele a orina (tiene un olor mucho más dulce).

49. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • NANDA: • Posible choque relacionado con hemorragia. • Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (fetal) relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria • Ansiedad relacionada con el resultado incierto, modificaciones en los planes del parto. • NIC: • Administrar líquidos por vía IV y sangre total para restituir la pérdida, según prescripción médica. • Vigilar concentración de fibrinógeno. • Vigilar presión arterial, pulso, respiración y foco fetal, para descubrir choque inminente y valorar el estado del feto.

50. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS • Vigilar hemorragia vaginal y la altura del fondo para descubrir hemorragias ocultas activas. • Administrar líquidos o sangre según prescripción. • Vigilar foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto. • Proporcionar oxigenoterapia si está prescrito. • Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos. • Prepararla para parto inmediato: vaginal si el desprendimiento es leve y el cuello está dilatado; cesárea más a menudo, porque permite el parto inmediato.