1 / 25

Přehled jednotlivých imunomodulátorů v léčbě SM , jejich aplikace a nežádoucí účinky

Přehled jednotlivých imunomodulátorů v léčbě SM , jejich aplikace a nežádoucí účinky. Olga Zapletalová, FN Ostrava Škola sclerosis multiplex I.ročník Starý Smokovec 4.4.-5.4. 08 . Definice SM Ostrava FN.

ray
Download Presentation

Přehled jednotlivých imunomodulátorů v léčbě SM , jejich aplikace a nežádoucí účinky

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Přehled jednotlivých imunomodulátorů v léčbě SM , jejich aplikace a nežádoucí účinky Olga Zapletalová, FN Ostrava Škola sclerosis multiplex I.ročník Starý Smokovec 4.4.-5.4. 08

  2. Definice SM Ostrava FN • Autoimunitní, demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění postihující především CNS • Autoimunitní zánět,neurodegenerace imunitní reakce namířena proti nervovému systému • Léze axonů, neuronů -myelin, oligodendroglie • Onemocnění je disseminované v prostoru (CNS) a v čase • Genetická disposice, expozice k neznámému patogennímu faktoru z prostředí, rozvoj imunitní agrese proti nervovým strukturám

  3. Léčba • Ideální léčba–vyléčit,odstranit příčinu není –(bude !?) • Ideální léčba (přítomnost) – kombinace účinků imunomodulačních, neuroprotektivních, imunosupresivních • Prevence axonální degradace • Chránit oligodendrocyty a jejich myelin , remyelinisace • Redukce zánětu –ovšem pozor !!!!!!! složka destruktivní a protektivní • Opačné pochody - současné, vlastní obranné mechanizmy X DMD X imunosupresvní • Léčba kombinační – snaha příznivě ovlivnit vše • Kombinace žádoucích i nežádoucích účinků

  4. Kombinační imunosupresivní terapie a DMD

  5. Léčba - kategorie • Farmakologická nefarmakologická • psychosociální edukace • Co konkrétně léčíme – léčba ataky, chronická léčba, relativní kontraindikace, optimalizace léčby , terapeutická odpověď, běžné vedlejší reakce, vážné vedlejší projevy léků, co je nutno sledovat……………..

  6. DMD – léčba • Imunosupresivní a imunomodulační terapie • Neuroprotektivní strategie - prevence degenerativního poškození • Remyelinisační strategie • CNS regenerace cestou kmenových buněk • Protizánětlivá léčba – v atakách, pulsní • Basální, membránu stabilizující dávka • Redukovat zánět, relapsy, progresi postižení neurologického a při tom podporovat vlastní obranné mechanizmy a neškodit celkově

  7. Kortikosteroidy od 1960 • ACTH, Hydrocortisone, Dexamethason, Methylprednisolon, Prednison • Standardní léčba relapsu, pulsní kůry, léčebná schemata co 3 –4 měsíce malý puls • Protizánětlivý, antiedematosní účinek • Vliv na zpomalení rozvoje mozkové atrofie • Hypotéza: • Indukuje remyelinizaci • Prevence axonální ztráty

  8. Vedlejší účinky • Změny váhy , rozložení tuku, cusch.tvář • Dyspepsie, pyrhosis, gastritis,esofag.,ulcus • Nadměrné ochlupení, hirsutismus, strie,akne • Myopatie, slabost pletenců, bolest hlavy • Osteoporosa, patologické fraktury, hypertenze • Zvýšená vnímavost k zánětům, pancreatitida • Steroidní diabetes, změny iontů, hypokalemie • Katarakta, glaukom, uveitida, dysmenorea • Psychické změny až amentně-delirantní stavy • Nespavost, zvýšená dráždivost,

  9. Léčba zaměřená na imunitu • Léčba dlouhodobá se snahou zasáhnout do autoimunitních procesů • IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA - DMD • Kortikoidy – protizánětlivé, imunomodulační • Glatirameracetate • Interferony Beta- 1a, 1b • Intravenosní imunoglobuliny • Monoklonální protilátky - Tysabri… • IMUNOSUPRESIVA

  10. Klasická imunosupresiva, potlačení buňkami zprostředkované imunity • CYTOSTATIKA -imunosuprese - nutná, ale nespecifická. Ovlivňuje imunitní okruhy, neselektivní, nežádoucí účinky, pozor !!!!! na přidružená onemocněním, kontraindikace !!!!!! • Azathioprin- mercaptopurin, trombocytopenie, anorexie, leukopenie deprese k.dřeně, krvácení , alopecie, váhový úbytek, lymfadenopatie, risk malignit,(kožní, Hodgkin). hepatopatie, renální insuficience, hypersensitivní reakce-mylagie,artralgie • Methotrexat- antifolikum-nukleové kyseliny. hepatotoxicita, deprese kostní dřeně, perforace střev, stomatitidy a záněty, encefalopatie, záchvaty, alopecie hyperurikemie, intersticiální pneumonitis, hemoragie, vnímavost k infektům, cystitidy

  11. Klasická imunosupresiva 2 • Cyclophophamid- alkylační léčiva- DNA alopecia, kardiální selhání, nekrosa, útlum kostní dřeně, hemoragická cystitida, myokarditida, stomatitidy, anorexie, průjmy, bolesti hlavy, pulmonální fibrosa, syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu, sekundární malignity • Mitoxantron: kumulativní dávka-kardiotoxicita- selhání srdce, pokles ventrikulární ejekční frakce, myelosuprese, infekce - především urosepse, krvácení, dyspepsie, stomatitis, mucositis, intersticiální pneumonitis, amenorea, modrozelené sklery a moč • Cyclosporin, cladribin, Cell-cept

  12. DMD - 1 • Interferony Beta lb,a -mechanismus účinku: • Redukce prozánětlivých cytokinůTNF,IFNga • Vzestup sekrece protizánělivých cytokinů, Interleukin 10…….další • Inhibice proliferace lymfocytů-podpora supresorů • Potlačení prezentace antigenů, nutných pro lymfocytární aktivaci • Redukce přestupu aktivovaných T buněk do CNS přes HEB • Souhrnně: imunomodulační efekt redukující přestup aktivovaných T buněk přes HEB.

  13. Nežádoucí účinky • Lokální kožní reakce 8x více ženy • Flu-like sy-,myalgie, artralgie • Zvyšující se spasticita po aplikaci • Únava, epizodická slabost po aplikaci • Bolest hlavy, migrena, indukovaný Uhtohofův f. • Změny nálady, deprese, suicidita (7,5xvíce) • Laboratorní abnormity, anemie,lymfopenie, hepatopatie, thyreopatie, jiné autoimunitní nemoci –MG ??,TCP purp. • Sensitivní projevy, bolest.parestesie, Lhermitteův příznak • Granulomatosní dermatitidy,Raynaudův fenomen, purpura trombocytopenická, kožní vaskulitidy,sy kapilárních def. • Tvorba neutralizačních protilátek, klinický dopad- ztráta kontroly nad průběhem SM, zhoršení disability frekvence atak, MR nálezů

  14. Vysvětlení hypotéza • Příma vazba IFN na hypothalamické neuro-receptory, hormony(únava,teploty,flu-like) • Prozánětliví lokální činitelé–cytokiny,IFNg. • Idea uspání symptomů , ale v noci větší spasmy, močení časté, spasmus detrusory, zvýšená produkce moče – zvýšený venosní návrat • Únava i daná flu-like sy – hypothalamus • Bolest hlavy, migrena autoimunitní??

  15. DMD - 2 • Glatirameracetate – mechanismus účinku • Kopolymér 4 aminokyselin-glutamát, lysin, tyrosin, alanin • Vazba na lymfocyty- jsou GA specifické, vstupují přes HEB, produkují protizánětlivé cytokiny za HEB • Th2 buněčná odpověď mírní zánět namířený proti dalším antigenům-bystander supression • Schopnost produkovat BDNF( brain derived neurotrophic factor) • Regenerace – remyelinisace - axony

  16. Nežádoucí účinky • Lokální kožní reakce–erytém, hrudky bolestivé, svědění, otok mapovitý • Lipoatrofie, dolíčky, ploché kožní deprese • Lymfadenopatie, zvětšené uzliny, teplota • Celková reakce – tlak na hrudníku,krátký dech, bušení srdce, mdloba, neschopnost myslet, tíseň, střídání tepla, blednutí, červenání, anxieta, panická ataka – idiosynkratická reakce • Alergická adverzní reakce - otoky, Quinckeho edém, dušnost, hypotenze, astmatické stavy

  17. Intravenosníimunoglobuliny-IgG • Mechanismus účinku: regulace imunitní sítě, vyráběn z plazmy 10 000 až 100 000 dárců • Antiidiopatické protilátky neutralizují autoprotilátky na T buněčných receptorech • Inhibice protilátek B buněk • blokáda Fc receptorů • Podpora CD8 supresorických T-buněk • Neutralizace superantigenů, patogenních toxinů • Modulace produkce cytokinů • Inhibice komplementu

  18. Vedlejší účinky • Všeobecné: Bolesti hlavy, nausea, zvracení, teploty, třesavky, bolesti zad, na hrudníku • Neurologické: Aseptická meningitida, migrena, CMP, reversibilní encefalopatie-intrakran.spasmy • Anafylaktická reakce, hemolytická anemie, artritida imuokomplex, hypersensitivní myokarditida. • Renální komplikace: akutní renální selhání • Kardiovakulární reakce: hypertenze, tachykardie, • Tromboembolické příhody, vasospasmy • Uveitis, alopecie, hypotermie

  19. TYSABRI • Natalizumab- antagonista alfa integrinu, selektivně inhibuje jeho vazbu na adhezivní molekuly 1 vaskulárního endotelu – VCAM-1, tato je důležitá pro leukocyto-endoteliální adhezi a migraci leukocytů přes hematoencefalickou bariéru. • Inhibice leukocytů do mozku, redukce zánětu • Blokuje odchod T buněk do nezasažených částí • Zprostředkuje interakci mezi buňkami kostní dřeně a vznikajícími B buňkami -zrání

  20. Vedlejší účinky • Časté : infekce- močový systém, naso-faryngitida, • Cefalea, závratě, zvracení, nausea, artralgie, pyrexie, únava • Hypersensitivita, kožní reakce, nausea, • Protilátky proti Natalizumabu ( 6%) • Zvýšené riziko PML, 2 pac. zemřeli, kombinace s IFN Beta la

  21. Léčba v souladu, vyvážená kombinační

  22. Závěry • Léčba SM má svoje jednoduchá pravidla se složitou problematikou. Zacházíme s účinnými léky, často jsou ve svých důsledcích nebezpečné • Imunosuprese , imunomodulace je nutná, ale kombinace léků může vytvořit velmi složité propletence účinků, jeden preparát může snižovat nebo až anulovat účinek, potencovat vedlejší nežádoucí projevy. • Protichůdné procesy , ohled na již probíhající regenerační pochody. • Strategie léčby – dynamický proces, individuální plán, který musíme měnit podle průběhu nemoci, reaktivity pacienta.

  23. Závěry • Máme kriteria léčby nejenom zdravotnická, ale i omezení ekonomická daná dohadovacím řízením pojišťovnami. • Strategie léčby – dynamický proces, plán individuální, který musíme měnit podle průběhu nemoci, reaktivity pacienta. • Výběr preparátu je nutno podřídit povaze, zaměření nemocného , schopnosti spolupracovat. • Benefit musí převážit nežádoucí účinky. • Nemocní jsou vzdělaní, znalosti z internetu konfrontují s odpovědí lékaře, kontrolují u sester, srovnávají se spolupacienty.

  24. Děkuji za pozornost

More Related