INFEKSI CORONA VIRUS SARS & MERS -COV

1. Dr Irvan Medison SpP INFEKSI CORONA VIRUS SARS & MERS -COV

2. SARS • SARS adalah • penyakit infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus Corona, dengan sekumpulan gejala klinis yang berat. • Berpotensi menyebar sangat cepat, berimplikasi besar terhadap tenaga kesehatan • Jenis corona virus (CoV) yang menyebabkan outbreak pada tahun 2003 adalah virus baru

3. Perjalanan penemuan SARS • November 2002: • Wabah penyakit pernapasan misterius terjadi di Provinsi Guangdong, China, membuat ratusan sakit parah dan puluhan orang meninggal dunia. • Pertengahan Februari 2003: • Virus menyebar ke Vietnam dan Hong Kong; melalui perjalanan antar negara. • Pertengahan Maret: • Virus menyebar ke Singapura dan Kanada. • 15 Maret: • Seorang dokter Singapura melakukan perjalanan ke Jerman melalui New York, dalam perjalanan ia menderita sakit, ia didiagnosis SARS di Frankfurt. • 17 Maret: • Organisasi Kesehatan Dunia memfasilitasi kolaborasi dari 11 laboratorium di 10 negara untuk mengidentifikasi penyebab SARS. • 24 Maret: • Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit ( CDC) mengumumkan bahwa strain coronavirus menyebabkan SARS. • 29 Maret: • Dr Carlo Urbani, petugas WHO yang menagani kasus-kasus pada awal kejadia di Hanoi, meninggal SARS

5. SARS CoV - infectivity (MMWR 2003:52 (18): 405-11)

6. Sebagian besar kasus terjadi pada petugas kesehatan merawat pasien SARS dan anggota keluarga dekat dari pasien SARS. • Mortalitas keseluruhan 15%meningkat mortalitas dengan peningkatan usia (> 65 tahun - 50% kematian)

7. Kriteria Kasus SARS • SUSPECT CASE  • ADALAH SESEORANG SETELAH 1 FEBRUARI 2003 MENDERITA SAKIT DG. GEJALA : • DEMAM TINGGI (>38C), dengan satu atau lebih gejala gangguan pernafasan yaitu : batuk, nafas pendek, kesulitan bernafa, dengan satu atau lebih keadaan sebagai berikut : • dalam 10 hari terakhir sebelum sakit mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang yang didiagnosis sebagai penderita SARS atau dalam 10 hari terakhir sebelum sakit melakukan perjalanan ke “affected areas” 

8. DEFINISI KONTAK ERAT DAN “AFFECTED AREAS”  • KONTAK ERAT ADALAH ORANG YANGMERAWAT, TINGGAL SERUMAH, ATAU BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN CAIRAN SALURAN PERNAFASAN ATAU JARINGAN TUBUH PENDERITA SARS •  “AFFECTED AREAS” MENURUT WHO (14 April2003) ADALAH KANADA (TORONTO),SINGAPURA,CINA (GUANGDONG,SHANXI,BEIJING,HONGKONG,TAIWAN) DAN VIETNAM (HANOI)

9. PROBABLE CASE  ADALAH SUSPECT CASEDENGAN GAMBARAN FOTO THORAXMENUNJUKKAN TANDA-TANDA PNEUMONIA ATAU “RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME”   ATAU • SESEORANG YANG MENINGGAL KARENA PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN YANG TIDAK JELAS PENYEBABNYA DAN PADA PEMERIKSAAN AUTOPSI DITEMUKAN TANDA PATOLOGIS BERUPA “ RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME “ YANG TIDAK JELAS PENYEBABNYA

10. MERS Cov Definisi : MERS CoV : Penyakitsindrompernapasan yang disebabkanoleh virus Corona yang menyerangsaluranpernapasanmulaidariringansampaiberat (The Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses , May 2012) Kasuspertamadilaporkan April 2012 di Arab Saudi

11. Tatalaksanan • Isolasi • Pengobatan suportif • Tidak ada pengobatan yang spesifik

13. Sequencing

14. Laporan WHO Situasi kasus MERS CoV mulai April 2012 – 4october 2013

15. Terjadinya kasus dari waktu ke waktu

16. Kasus dengan dugaan eksposur non-manusia

17. Analisis Situasi MERS-CoV • MERS-CoVpertama kali dilaporkanpadabulan September 2012 di Saudi Arabia • Sejak Sept 2012 s/d 20September 2013 jumlahkasus MERS-CoVygterkonfirmasisebanyak130kasusdanmeninggal58orang (CFR 44,6 %). • 9 negara terinfeksi : Perancis, Italia, Jordania, Qatar, Arab Saudi, Tunisia, Jerman, Inggris dan Uni Emirat Arab • Semua kasus berhubungan dg negara di Timur Tengah (Jazirah Arab), baik secara langsung maupun tidak langsung • Median usia 50 tahun (range 14 bulan - 94 tahun) • 61 % kasus laki – laki • Hinggasaatinibelumadalaporankasus di Indonesia. • Indonesia mengirimkan sekitar 169.000 jemaah haji, tahun 2013 sekiktar 750.000 jamaah Umrah, dan > 1 juta TKI ke Saudi Arabia setiap tahunnya  ada potensi masuknya MERS-CoV ke Indonesia

18. Cara penularan MERS-CoV • Virus ini dapat menular antar manusia secara terbatas, dan tidak terdapat transmisi penularan antar manusia yang berkelanjutan. Tidak diketahui secara pasti mekanisme penularan. • Kemungkinan penularannya dapat melalui : • Langsung : melalui percikan dahak (droplet) pada saat pasien batuk atau bersin. • Tidak Langsung : melalui kontak dengan benda yang terkontaminasi virus.

19. Gambaran klinis • ISPA • Sepertiinfeksipernapasan akut berat (severe acute respiratory infection/SARI • Pneumonia • Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), disertai gagal ginjal, perikarditis dan Disseminated Intravascular Coagulation(DIC). • Pada pasien immunocompromiseditemukangejalaawaldemam dan diare.

20. Deteksi danTatalaksana Dini Sebelum menentukan pasien suspek MERS CoV dilakukan : • Anamnesis: • demam suhu > 38 C, batuk dan sesak, ditanyakan pula riwayat bepergian dari negara timur tengah 14 hari sebelum onset • Pemeriksaan fisis: • sesuai dengan gambaran pneumonia • Radiologi: • Foto toraks dapat ditemukan infiltrat, konsolidasi sampai gambaran ARDS • Laboratorium: • ditentukan dari pemeriksaan PCR dari swab tenggorok dan sputum

21. Klasifikasi • "Kasus dalam penyelidikan"/Suspek • Kasus Probable • Kasuskonfirmasi

22. 1. Kasus dalam penyelidikan/suspek A.Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengantigagejaladibawahini: • Demam (≥38°C) atauadariwayat demam, • Batuk, • Pneumonia, ARDS berdasarkangejalaklinis atau gambaranradiologis yang membutuhkan perawatandirumah sakit. Perluwaspadapada pasiendengangangguan system kekebalantubuh (immunocompromised) karenagejaladantandatidakjelas.  • DANsalah satu darikriteria berikut: • Adanyaklasterpenyakit yang samadalam periode 14 hari, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecualiditemukan etiologi/penyebabpenyakit lain. • Adanya petugas kesehatan yang sakitdengangejalasamasetelahmerawat pasien ISPA berat (SARI / Severe Acute Respiratory Infection), terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecualiditemukan etiologi/penyebabpenyakit lain. • Seseorangyang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negaraterjangkit) dalam waktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi/penyebabpenyakit lain. Adanyaperburukanperjalananklinis yang mendadakmeskipundenganpengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecualiditemukan etiologi/penyebabpenyakit lain.

23. Kasus dalam penyelidikan/suspek (lanjutan) B.Seseorangyang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah atau negara terjangkit dalam waktu 14 hari sebelum mulai sakitselain ISPA (Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh kemungkinan tanda dan gejala tidak jelas) C. Seseorang dengan penyakit pernapasan akut denganberbagaitingkatkeparahan (ringan – berat) yang dalam waktu 14 hari sebelum mulai sakit, memilikiriwayatkontakeratdengan kasus konfirmasi atau kasus probable infeksi MERS-CoVyang sedang sakit Tidak perlu menunggu hasil tes untuk patogen lain sebelum pengujian untuk MERS CoV.

24. 2. Kasus Probable Definisidenganmenggunakankriteriaklinis, epidemiologis, danlaboratoris: • Seseorangdengan pneumonia atau ARDS denganbuktiklinis, radiologisatauhistopatologis DAN • Tidaktersediapemeriksaanuntuk MERS-CoVatauhasillaboratoriumnya negative padasatu kali pemeriksaanspesimen yang tidakadekuat. • DAN • Adanyahubunganepidemiologislangsungdengankasuskonfirmasi MERS Co-V.

25. Kasus Probable ( lanjutan) • Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis DAN • Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular). DAN • Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS Co-V.

26. 3. Kasus konfirmasi Seseorang menderita infeksi MERS-CoV dengan konfirmasi laboratorium ( PCR)

27. Perjalanan penyakit Infeksi Pernapasan akut (ISPA) • Demam > 38 C sakit tenggorokan, batuk, sesak/napas cepat • Kriteria napas cepat pada anak : • Usia < 2 bulan : 60 x/menit atau lebih • Usia 2-<12 bulan : 50x/menit atau lebih • Usia 1 - <5 tahun : 40 x/menit atau lebih Pneumonia berat Pasien remaja atau dewasa dengan demam, batuk, frekuensi pernapasan > 30 kali/ menit, gangguan pernapasan berat, saturasi oksigen (SpO2) <90%

28. Perjalanan penyakit Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) • Onset: akut dalam waktu 1 minggu dari timbulnya gejala klinis atau perburukan gejala respirasi, atau timbul gejala baru • Gambaran radiologis (misalnya foto toraks atau CT scan): opasitas bilateral, yang belum dapat dibedakan apakah karena efusi, kolaps paru / kolaps lobar atau nodul. • Edema paru: kegagalan pernafasan yang belum diketahui penyebabnya, apakah karena gagal jantung atau overload cairan

29. ARDS Tingkat hipoksemia: • ARDS ringan: 200 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg dengan PEEP atau CPAP≥ 5 cm H2O; • ARDS sedang: 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg dengan PEEP ≥ 5 cm H2O • ARDS berat: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg dengan PEEP ≥ 5 cm H2O Ketika PaO2 tidak tersedia, rasio SpO2/FiO2 ≤ 315 menunjukkan ARDS.

30. Perjalananpenyakit Sepsis • Terbukti Infeksi atau diduga infeksi, dengan dua atau lebih kondisi berikut: • suhu> 38 ° C atau <36 ° C, • HR> 90/min, RR> 20/min atau • Pa CO2 <32 mm Hg, • sel darah putih > 12 000 atau <4000/mm3 atau > 10% bentuk imatur Sepsis berat • Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi (asidosis laktat) atau hipotensi. • Disfungsi organ meliputi: oliguria, cedera ginjal akut, hipoksemia, transaminitis, koagulopati, trombositopenia, perubahan kesadaran, ileus atau hiperbilirubinemia. Syok septik • Sepsis yang disertai hipotensi (Sistole <90 mm ​​Hg) meskipun sudah dilakukan resusitasi cairan adekuat dan terdapat tanda hipoperfusi.

31. Pemeriksaanlaboratorium Bahanpemeriksaan : • Spesimen dari saluran napas atas (hidung, nasofaring dan/atau swab tenggorokan) • Spesimensaluran napas bagian bawah (sputum, aspirat endotracheal, kurasan bronkoalveolar) Tempatpemeriksaan : Laboratorium Badan Litbangkes RI Jakarta Ambil spesimen serial dari beberapa tempat dalamwaktu beberapa hari (setiap 2-3 hari) untuk melihat Viral shedding

32. Pemeriksaanlaboratorium Jenispemeriksaan: • Kultur mikroorganisme sputum dan darah • Pemeriksaan virus influenza A dan B, virus influenza A subtipe H1, H3, dan H5 (di negara-negara dengan virus H5N1 ditemukan pada unggas), RSV, virus parainfluenza, rhinoviruses, adenonviruses, metapneumoviruses manusia, dan corona virus baru • Pemeriksaan spesimen coronavirus baru dilakukan dengan menggunakan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)

33. Pemeriksaanlaboratorium Dilakukan juga: • pemeriksaan darah untuk menilai viremia, • swab konjungtiva jika terdapat konjungtivitis, • urin • tinja • cairan serebrospinal jika dapat dikerjakan Data selama ini menunjukkan bahwa spesimen saluran napas bawah cenderung lebih positif daripada spesimen saluran napas atas.

34. Terapi Terapi oksigen pada pasien ISPA berat /SARI • Berikan terapi oksigen pada pasien dengan tanda depresi napas berat, hipoksemia ( SpO2 <90%) atau syok. • Mulai terapi oksigen dengan 5 L / menit lalu titrasi sampai SpO2 ≥ 90% pada orang dewasa yang tidak hamil dan SpO2 ≥ 92-95% pada pasien hamil. • Pulse oximetri, oksigen, selang oksigen dan masker harus tersedia di semua tempat yang merawat pasien ISPA berat/SARI . JANGAN membatasi oksigen dengan alasan ventilatory drive terganggu.

35. Terapi Berikan antibiotik empirik untuk mengobati Pneumonia Pada pasien pneumonia komuniti (CAP) dan diduga terinfeksi MERS CoV, dapat diberikan antibiotik secara empirik secepat mungkin sampai tegak diagnosis, kemudian disesuaikan berdasarkan hasil uji kepekaan. Gunakan manajemen cairan konservatif pada pasien ISPAberat/SARI tanpa syok Pada pasien ISPA berat/SARI harus hati-hati dalam pemberian cairan intravena, karena resusitasi cairan secara agresif dapat memperburuk oksigenasi, terutama dalam situasi terdapat keterbatasan ventilasi mekanis.

36. Terapi • Jangan memberikan kortikosteroid sistemik dosis tinggi atau terapi tambahan lainnya untuk pneumonitis virus diluar konteks uji klinis • Pemantauan secara ketat pasien dengan ISPA berat/SARI bila terdapat tanda-tanda perburukan klinis, seperti gagal nafas, hipoperfusi jaringan, syok dan memerlukan perawatan intensif (ICU)

37. Pencegahan dan Pengobatannya • Belum ada vaksin yang tersedia. • Pengobatan yang bersifat spesifik belum ada, dan pengobatan yang dilakukan tergantung dari kondisi pasien. • Pencegahan dengan PHBS, menghindari kontak erat dengan penderita, menggunakan masker, menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan dengan sabun dan menerapkan etika batuk ketika sakit.

38. Pencegahandanpengendalianinfeksi • Sama dengan pencegahan infeksi pada penyakit flu burung dan Emerging Infectious Disease lain yang mengenai saluran napas (Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya : Kementerian kesehatan RI) • Penerapan kewaspadaan standard, kewaspadaan droplet kewaspadaan airborne

39. Pencegahandanpengendalianinfeksi • Pencegahan transmisi droplet. • Pencegahan standar pada setiap pasien yang diketahui atau dicurigai memiliki infeksi pernafasan akut, termasuk pasien dengan dicurigai, probable atau terkonfirmasi MERS-CoV dimulai dari triase pada pasien dengan gejala infeksi pernapasan akut yang disertai demam. • Pengaturan ruangan dan pemisahan tempat tidur minimal 1 meter antara setiap pasien yang tidak menggunakan APD. • Pastikan triase dan ruang tunggu berventilasi cukup. • Terapkan etika batuk. • Pencegahan airborne digunakan untuk prosedur yang menimbulkan penularan aerosol (intubasi trakea, pemasangan ventilasi non-invasif, tracheostomi dan bantuan ventilasi dengan ambu bag sebelum intubasi)

40. Kewaspadaan standar • Kebersihan tangan dan penggunaan alat pelindung diri (APD) untuk menghindari kontak langsung dengan darah pasien, cairan tubuh, sekret (termasuk sekret pernapasan) dan kulit lecet atau luka. • Kontak dekat dengan pasien yang mengalami gejala pernapasan (misalnya batuk atau bersin) pada saat memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata karena semprotan sekresi dapat mengenai mata. • pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam, • pengelolaan limbah yang aman; pembersihan dan disinfeksi peralatan serta pembersihan lingkungan

41. Pencegahan droplet • Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter dari pasien. • Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok dengan diagnosis penyebab penyakit yang sama. • Jika diagnosis penyebab penyakit tidak mungkin diketahui, kelompokkan pasien dengan diagnosis klinis yang sama dan berbasis faktor risiko epidemiologi yang sama dengan pemisahan minimal 1 meter. • Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai masker medis saat berada di luar kamar.

42. Pencegahan airborne • Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD (sarung tangan, baju lengan panjang, pelindung mata, dan respirator partikulat (N95 atau yang setara)) ketika melakukan prosedur tindakan yang dapat menimbulkan aerosol. • Bila mungkin, gunakan satu kamar berventilasi adekuat ketika melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol.

43. Dari data kasus konfirmasi yang dilaporkan ke WHO terdapat penularan pada petugas kesehatan yang merawat kasus MERS CoV, petugas kesehatan merupakan salah satu orang yang rentan terhadap penularan MERS CoV. • Diperlukan pengawasan petugas kesehatan yang merawat pasien suspek MERS CoV apabila mengalami gejala dalam kurun waktu 14 hari setelah merawat pasien MERS CoV agar diperlakukan seperti suspek MERS CoV

44. Tatalaksana Depresi Napas Berat,Hipoksemia dan ARDS Kenali kasus yang berat tidak cukup hanya oksigen saja Meskipun oksigen yang diberikan sudah tinggi pasien dapat terus mengalami work of breathing atau hipoksemia ventilasi mekanis secara dini Pertimbangkan NIV pada pasien imunosupresi, ARDS ringan tanpa gangguan kesadaran atau gagal jantung (pada fasilitas terbatas tetapi petugas terlatih untuk NIV)pantau pasien secara ketat di ICU, jika NIV tidak berhasil jangan menunda intubasi endotrakeal untuk ventilasi mekanik

45. Tatalaksana Depresi Napas Berat,Hipoksemia dan ARDS • Gunakan lung protective strategy ventilation (LPV) untuk pasien dengan ARDS • Untuk mencapai target LPV, dimungkinkan permisif hypercapnia. • gunakan PEEP adekuat untuk mengatasi hipoksemia. • Double triggering, bentuk umum dari asynchrony, dapat diatasi dengan meningkatkan aliran inspirasi, memperpanjang waktu inspirasi, suction trachea, membuang air dari tabung ventilator, dan mengatasi kebocoran sirkuit. • Tingkat kedalaman sedasi harus dipertimbangkan jika tidak dapat mengendalikan volume tidal. • Gunakan kateter in-line untuk suction • Minimalkan transportasi.

46. Tatalaksana Depresi Napas Berat,Hipoksemia dan ARDS • Pada pasien dengan ARDS berat, pertimbangkan terapi ajuvan awal, terutama jika gagal mencapai target LPV • Pemberian blokade neuromuskular 48 jam pertama berhubungan dengan peningkatan kelangsungan hidup dan peningkatan waktu bebas ventilator tanpa menyebabkan kelemahan otot yang signifikan. • Posisi prone pada pasien dapat meningkatkan oksigenasi dan kelangsungan hidup tetapi perlu perawatan khusus saat mengubah posisi pasien dengan aman • Lung Recruitment Manuver dan PEEP yang tinggi dapat meningkatkan oksigenasi dan mengurangi kebutuhan terapi lainnya • Gunakan strategi tatalaksana cairan konservatif untuk pasien ARDS yang tidak shock

47. Tatalaksana Syok Sepsis • Kenali syok sepsis yaitu ketika pasien mengalami hipotensi (SBP <90 mm Hg) yang menetap setelah challenge pemberian cairan atau tanda-tanda hipoperfusi jaringan (konsentrasi laktat darah> 4 mmol / L) dan mulai resusitasi • Berikan cairan infus kristaloid secara dini dan cepat untuk syok sepsis • Resusitasi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan pernapasan. • Jangan memberikan cairan hipotonik • Jangan gunakan balans cairan sebagai panduan untuk mengelola atau mengurangi volume pemberian loading cairan. • Gunakan vasopressor ketika syok tetap berlanjut meskipun resusitasi cairan telah diberikan secara adekuat Pemberian vasopresor diberikan pada dosis minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi (SBP> 90 mm Hg) guna mencegah efek samping. Pertimbangkan pemberian hidrokortison intravena (sampai 200 mg / hari) atau prednisolon (sampai 75 mg / hari) pada pasien dengan syok persisten

48. Pencegahan Komplikasi

49. Pencegahan Komplikasi

50. Pencegahan Komplikasi