La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).

1. La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Définitions. Historique. Probabilité diagnostique et Application pratique. Thérapeutiques. Suivi. H.Boulet H. BOULET - VALENCE

2. Définitions et étymologie : • Se rallier au langage anglo-saxon : • DVT (deepvenousthrombosis) ou TVP : thrombose veineuse profonde. • SVT (superficial V. T.) ou TVS : thrombose veineuse superficielle. • Bannir les termes de phlébite et pire de paraphlébite : • le modèle physiopathologique n’est pas chaque fois inflammatoire, qu’on le mette dans ou autour de la veine. • Incidence : = Nombre de nouveaux cas dans 1 population. • Prévalence : Nombre des cas existants, englobant les nouveaux. H. BOULET - VALENCE

3. Historique : • Henri VIII, TVP décrite, en rapport avec l’évolution de la chaise. • EP décrite sur autopsie au XIX ème siècle par R. VIRCHOW : • > Triade : stase, altération pariétale, hypercoagulabilité. • EPs décrites chez des personnes confinées dans les abris anti-aériens à Londres pendant la guerre 39-45. • Études anatomopathologiques : • Malmö : 1957-87, 97 à 77% des autopsies réalisées révélaient une TVP et/ou une EP chez 1/3 des patients. • Hôpital Boston : Goldhaber retrouve sur autopsies 54 EP massives, 1/3 n’ont été évoquées avant le décès, souvent masquées par une pneumopathie et/ou une insuffisance cardiaque. • Étude de Framingham, PIOPED, retrouvent les mêmes résultats. H. BOULET - VALENCE

4. Les données épidémiologiques : • Incidence : 1/1000 dont 1/3 sont des récidives, avec 2TVP / 1EP, x 2 tous les 10ans, l’EP est la principale cause de décès à 3 mois avant le Kc : 17,5% (Étude ICOPER) , l’hypokinésie du VD (40%) choc cardiogénique (5%) constitue LE facteur péjoratif: x2 la récidive et la mortalité. • Le diagnostic précoce améliore le pronostic. • Le diagnostic de TVP aujourd’hui dépasse le nombre de phlébographies effectuées il y a 10 ans. • Les données statistiques : • TVP symptomatique, Ambulatoire : Proximale / Distale : 50-50% • TVP symptomatique, Hôpital : 80-20%. • sur 100 TVP : 50 EP (sympto-Asympto). H. BOULET - VALENCE

5. Suite : • TVS (isolée) : 10-30% donnent une EP, autant de TVP associées. • La migration est la même si TV aux MI ou aux MS, les rechercher dans le bilan d’EP. Première cause : les VVC (70%). • L’EP reste la 1ère cause de décès maternels de suite de couche. • 25% des TVP distales ont une extension proximale dans les 10 jours, c’est le principal intérêt d’un examen de contrôle veineux précoce. • La récidive MTEV est plus élevée si idiopathique ou si le facteur de risque est persistant, dont idiopathique. • 5% des EP développeront une HTAP. • 50% une IVC post thrombotique sans contention, versus 2% sous contention élastique. H. BOULET - VALENCE

6. La probabilité du Diagnostic : • Circonstances de survenue : très important, cf. les statistiques, les mentionner !! : FRVV. • Antécédents : sont ils documentés ?, chirurgie récente, Kc, Varices, surpoids, Insuff. Cardiaque, respiratoire, rénale décompensée ou Aiguë, immobilisation (plâtre, AVC récent), post partum, Oestro-Progestatifs, Antécédents familiaux (thrombophilies primaires, maladies de système), FIV…. • Examen clinique : Préexistence d’une IVC ?, la grader voire mieux, la décrire, depuis quand, elle peut être le témoin de TV(s) ancienne(s). • En cas de 1er épisode, douleur ?, dilatation veineuse sous-cutanée persistante en position couchée, gros mollet, grosse cuisse ?, cyanose ? mais elle est ni sensible ni spécifique et non corrélée à l’importance de la MTEV (TVP comme EP). Mais elle est NÉCESSAIRE !!!! Diagnostic alternatif ? H. BOULET - VALENCE

7. Pourquoi établir un score de probabilité clinique : • Comparer et standardiser les dossiers, s’évaluer dans des stratégies validées, s’améliorer, évoluer dans la qualité, mesurer le coût humain et financier, se protéger sur le plan médico légal. • Étape indispensable car elle influence directement la valeur des tests utilisés quels qu’ils soient : Biologiques (DDimères), Scintigraphie pulmonaire, Angioscanner, Echo-cardiaque et l’examen US : théorème de BAYES où les valeurs prédictives sont corrélées à la sensibilité et la spécificité elle mêmes corrélées à la prévalence de l’évènement dans la population étudiée. H. BOULET - VALENCE

8. H. BOULET - VALENCE

9. Le principal score utilisé est celui de WELLS : • Pour la TVP : Faible : < 1 Moyenne : 1-2 Forte : >3 H. BOULET - VALENCE

10. WELLS suite : • Pour l’EP : Faible : 0-1 Moyenne : 2-6 Forte : > 7 H. BOULET - VALENCE

11. Les examens para cliniques : • Doivent être effectués en fonction du score obtenu ci-dessus. • Respecter leur faisabilité…. • Lesquels ? • D Dimères. • Echographie-Doppler : Veineuse, Cardiaque. • Scintigraphie V/P adossée à la RP. • Angioscanner. • Angiopulmonaire. H. BOULET - VALENCE

12. Les D Dimères : • Préférer la méthode ELISA, VN < 500µg / l. • n’ont été validés pour une population donnée : 20 – 70 ans, au-delà la spécificité passe de 70 à 25%...Leur sensibilité reste élevée. • Vérifier les conditions requises : infection, hyperthermie, atteinte hépatique, grossesse (les VN augmentent), traumatisme, post-opératoire, alitement > 24h. • N’ont qu’une valeur prédictive négative (VPN). • Si la probabilité clinique est élevée, leur VPN est MAUVAISE. • DD < 500 n’écarte pas une TVP distale. • DD ne sont présents que si il existe une fibrinolyse. • Efficaces en ambulatoire, beaucoup moins à l’hôpital… H. BOULET - VALENCE

13. L’examen ultrasonique : • Doit rappeler les éléments cliniques, la conclusion après la description évoque un diagnostic sur vraisemblance, concordance ou apporte un diagnostic différentiel et modifie la probabilité post Test. • Décrire les réseaux examinés, l’hémodynamique (obstruction et si besoin reflux veineux, profond ou superficiel), repérer les défauts de compression, les mesurer, si possible, donner la localisation et la définition anatomique ou leur rapport avec un réseau contingent. • Être bilatéral, intérêt comparatif, mais aussi des TV bilatérales. • Donner la qualité de l’échogénicité surtout si elle est mauvaise. • Dans la recherche d’EP ne pas oublier les Membres Sup. et les veines jugulaires internes. • Si positif, prévoir un examen de contrôle final à l’arrêt des anticoagulants : • statut hémodynamique, séquelles ? Les décrire. (MPTV) H. BOULET - VALENCE

14. TVP poplité H. BOULET - VALENCE

15. TVPs Tibiales Post. H. BOULET - VALENCE

16. Phlegmatia Coerulea Dolens H. BOULET - VALENCE

17. L’échographie cardiaque : • A réaliser devant un tableau d’EP que l’on suspecte être importante : • > Évident en cas de choc cardiogénique (TAs < 100 mmHg). • Signes électriques avec S1Q3T3, BBD (transitoire), ondes T< 0 enV1-V4. • Auscultation : claquement au foyer pulmonaire, souffle d’IT. • Les signes : • Thrombus des cavités. • Dilatation du VD (Vol Télédiastolique > 30 mm, ou Volume du VD > VG), Septum paradoxal. Si positif, la mortalité est x3 à 1 an, la thrombolyse n’améliore pas la survie (à confirmer). H. BOULET - VALENCE

18. La scintigraphie pulmonaire : * Le rapport de vraisemblance est obtenu en effectuant le quotient des taux de vrais et de faux positifs H. BOULET - VALENCE

19. L’angioscanner : • Évaluation évolutive, liée à l’installation des multibarettes, plus performants, mais la multiplication des coupes risque de générer des faux positifs d’interprétation. • Limités pour les atteintes sous segmentaires pour les scanners anciens. • Le suivi des atteintes sous segmentaires de petite taille montre une bonne sécurité avec un taux de récidive à 3 mois très faible, les traiter c’est majorer le risque hémorragique. H. BOULET - VALENCE

20. Les performances diagnostiques de chaque examen : H. BOULET - VALENCE

21. Les stratégies diagnostiques dans la TVP-TVS : H. BOULET - VALENCE

22. Les stratégies diagnostiques de l’EP : Scinti. H. BOULET - VALENCE

23. Les stratégies diagnostiques de l’EP suite : scan. H. BOULET - VALENCE

24. Les stratégies diagnostiques de l’EP suite : Echo. H. BOULET - VALENCE

25. Les thérapeutiques • Historique : • HNF(IIaI) : Mc Lean et Howell 1916-20. Application clinique : années 40. • Sels calciques : années 70. • HBPM(XaI) : années 80. • années 90 : avènement des molécules de synthèse, Hirudines (Orgaran, Réfludan, Revasc(IIaD)) • années 2000 : les pentasaccharides Fondaparinux (Arixtra), (Xi)Mélagatran (Exanta(IIaD)). • A venir : on explore sur le VII. H. BOULET - VALENCE

26. _ _ Voie endogène Voie exogène HNF HBPM Agissent par l’intermédiaire de l’AT Antithrombine Va Xa Thrombine (IIa) II Fibrinogène Fibrine H. BOULET - VALENCE

27. _ Voie endogène Voie exogène Les Hirudines : Revasc, Refludan La bivalirudine L’argatroban Ximelagatran : Exanta Va Xa Thrombine (IIa) II Fibrinogène Fibrine H. BOULET - VALENCE

28. Les thérapeutiques : • TVP : HBPM ont supplanté l’HNF, recul de 20ans : supériorité de 35% en terme de récidive, hémorragie grave, décès, 50% pour l’extension. • Nouvelles molécules : Hirudines (Revasc), Inhibiteurs de la Thrombine (Mélagatran), Fondaparinux, …. • EP non massive : Innohep a été la 1ère admise, pourquoi pas les autres?, en sachant que 50% des TVPs sont EP > 0 ? L’individualisation de ces sous groupes et leur suivi a montré l’absence de différence significative de morbi-mortalité pour le Lovenox (Mismeti 2004)  AMM accordée. • Contrôle des plaquettes 2 fois/semaine !!... Fonction Rénale Correcte ? • Le relais AVK peut être débuté à J0-J1. • Seul l’INR doit être suivi (recommandation AFSSAPS), élevée à l’ISI. • Conseils diététiques, penser aux interactions Médicamenteuses. H. BOULET - VALENCE

29. Dénomination Lieu de synthèse 1/2 vie (h) Facteurs 100-150 50-120 12-36 4-6 10-16 24 36-48 40-80 50-70 150-300 35 150 50-70 6-8 Non Connu Fibrinogène Prothrombine Proaccélérine Proconvertine Facteur anti-hémophilique A Facteur anti-hémophilique B Facteur Stuart Facteur Rosenthal ou PTA Facteur Hageman Facteur stabilis. de la fibrine Prékallicréine Kininogène de haut poids mol. Antithrombine Protéine C Protéine S Foie Foie + vitamine K Foie Foie + vitamine K Foie Foie + vitamine K Foie + vitamine K Foie Foie Foie Foie Foie + vitamine K Foie + vitamine K I II V VII VIII IX X XI XII XIII PK KHPM Inhibiteurs AT PC PS H. BOULET - VALENCE

30. Les thérapeutiques suite : • Respecter l’objectif INR (2-3) et le chevauchement Héparine - AVK de 5 jours. • Le risque hémorragique est moindre sous HBPM, mais hors AMM. • AVK interdits entre 6 – 12ème semaine de grossesse, la Coumadine peut être prescrite en cas d’allaitement maternel. • La Contention élastique : • Chaussettes force 2 si TVP surale, force 3 si proximale, bas jarret ou bas cuisses. Souvent pour plusieurs années dans les TVPs extensives. C’est la SEULE prévention de la MVPT qui a son origine dans la dévalvulation et non l’oblitération !! H. BOULET - VALENCE

31. Les thérapeutiques suite : • 60% des TVPs sont traitées en ambulatoire, = 60% moins cher / hospitalisation… • Les interruptions Caves ont 2 indications aujourd’hui bien définies : • > Contre indication absolue des anticoagulants. • > Récidive de l’EP sous traitement médical bien conduit. • Les angioplasties (+/- stent) iliaques veineuses sont en évaluation, faites à distance de l’épisode Aigu, sous entente multidisciplinaire, chez les patients symptomatiques +++ ( CI veineuse ). H. BOULET - VALENCE

32. Le suivi : • Surveillance INR.C’est la première cause d’hospitalisation pour iatrogénie, c’est 4000 décès / an…. • Statut hémodynamique veineux post thrombotique et les séquelles Echo pour les distinguer formellement en cas de nouvel épisode. • Le suivi d’une TVP traitée par contention seule ( réanimation, post traumatique avec risque hémorragique). • L’adaptation de la contention élastique, la décision de l’arrêt. • Le bilan étiologique : • Thrombophilie constitutionnelle : de préférence 4-6 semaines après l’arrêt des AVK. Elle implique une attestation de consentement. Si >0 , arrêt des OP. H. BOULET - VALENCE

33. Le suivi suite : • Thrombophilie acquise : • 1) : Néoplasies ( poumons, prostate, colon, pancréas, estomac, vésicule, lymphomes, hémopathie ). • Examen clinique. • Radio pulmonaire, NFS, VS, SGOT-PT, mammographie, gynécologie, PSA, Ph Alc, les autres examens si orientés par la clinique, • Si < 0, réévaluer à 6 mois, le taux de diagnostic serait meilleur. • 2) : Autres : Syndrome inflammatoire, SAPL, …. H. BOULET - VALENCE

34. Faim !!! H. BOULET - VALENCE