PEACE

1. PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education

2. Module8 : 地域連携 地域連携

3. シナリオ • 67歳　胃がん　術後再発　 • 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた • 化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた • 患者は2週間後に、病状の進行にともないADLが低下、通院が困難な状況になった

4. 臨床疑問 • どのように対処したらいいですか？ • 具体的にどんな療養方法がありますか？ • このような時、誰に相談したらよいですか？

5. メッセージ • いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、　地域連携は重要 • そのためには、以下のことが必要 • 地域のリソースを知っている • 顔の見える関係づくり

6. 目的 • いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことができるようになる • 患者家族の希望を聴く • 地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる

7. 背景 • 地域連携の構成要素

8. 「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合 一般集団2,481人（2003年）「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合 一般集団2,481人（2003年） 希望する療養場所 希望する療養場所 緩和ケア病棟 緩和ケア病棟 23% 50% 自宅 自宅 27% 59% 11% 23% 今まで通った病院 今まで通った病院 10% 33% がん治療病院 がん治療病院 3% 日本人が希望する療養場所　 • 治癒が見込めないがんで「痛みを伴う」場合、60%が療養場所として自宅を希望している • 死亡場所については、状態によって患者の意向は異なるため、個別の相談が必要

9. 解決方法 • 患者家族の意向を聴く • 地域のリソースを知る • 相談窓口を知っている • 地域で顔のみえる関係をつくっていく

10. 患者家族の意向を聴く • 面談の環境を整える • 患者に家族の同席を希望するか確認する • 看護師、ケアマネージャー、MSWなど、地域の事情に詳しいスタッフの協力を得る • 丁寧に率直にたずねる [質問例] 「今後は、どこでどのように療養していきたいと思っていらっしゃいますか？」 ＊場合によっては、患者と家族に分けて意向を聴く必要がある

11. 緩和ケアの医療資源 • わが国で利用できる緩和ケアのサービス • 在宅療養支援診療所 • 訪問看護ステーション • 緩和ケアチーム • 緩和ケア病棟　　　　　　　　など • 地域での詳細な情報は、がん診療連携拠点病院の相談支援センター（地域医療連携室）に問い合わせれば入手できる

12. 緩和ケアの医療資源在宅療養支援診療所 • 在宅療養支援診療所 • 定義：病院、診療所、訪問看護ステーション、介護サービスなどと連携して、がん患者の緩和ケアを含む、自宅療養への支援を提供する • 24時間の往診および訪問看護が可能な体制ができている （在宅療養支援診療所の届出数：2006年、全国で約9,500件）

13. 緩和ケアの医療資源訪問看護ステーション • 訪問看護ステーション • 定義：介護予防から在宅での看取りまで、小児から高齢者まで、幅広い在宅療養者に応じた看護を提供する • 介護保険・医療保険によって、利用料が定められる （2005年現在 5,310ヵ所）

14. 緩和ケアの医療資源緩和ケアチーム • 対象：一般病棟の患者 • チーム医療による苦痛やつらさの緩和を行う • 終末期のみではなく、化学療法などの治療中から行われる • 緩和ケアを必要とする患者の退院支援を行う • がん診療連携拠点病院：チームによる緩和医療の提供体制の整備が義務づけられている • 一定の基準を満たした緩和ケアチームは、緩和ケア診療加算が適用される （緩和ケア診療加算算定施設数：2006年、全国で約80病院）

15. 緩和ケアの医療資源緩和ケア病棟 • 対象：主にがん患者 • 目的：痛みや苦痛をとり、その人らしく療養することを可能にすること • 緩和ケア病棟で症状を緩和し、自宅に退院することも可能 • 医療費：定額制 • 高度療養費制度が適用されるため、個室料を除けば高額ではない

16. 地域の緩和ケアサービスのリソース • 在宅支援診療所 • （施設名 ： この地域の具体的施設名をいれる ） • （電話番号 ： 　　　　　　　 ） • 訪問看護ステーション • （施設名 ： ） • （電話番号 ： ） • 緩和ケアチーム • （施設名 ： ） • （電話番号 ： ） • 緩和ケア病棟 • （施設名 ： ） • （電話番号 ： ）

17. 在宅療養でできること • 以下のようなことも、在宅でできます • 看護師 一般状態の確認・服薬管理・清潔ケア・経静脈輸液・持続皮下注射・採血・痰の吸引・呼吸器管理・褥瘡処置 麻薬の持続投与 • ヘルパー 食事づくり・掃除・散歩などの身の回りの世話 • 理学療法士など リハビリテーション • 保険薬局 麻薬製剤の配達 ＊地域の事情により、行うことができる業務が異なります

18. 地域で顔の見える関係をつくるために • 退院前共同指導、カンファレンスを行って連絡をとりやすくする • 地域の緩和ケアを含む、色々なカンファレンスに積極的に参加する

19. 相談窓口 • がん診療連携拠点病院の相談支援センター　（地域医療連携室） • 病院のMSW • 訪問看護ステーション • 地域の緩和ケア病棟 • 病院の緩和ケアチーム

20. まとめ • いつでも、どこでも、「質の高いとぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことを行う • 患者家族の希望を聞く • 相談窓口を紹介する • 地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる • 地域で顔のみえる関係づくりをする

21. シナリオに戻ると・・・ • 67歳　胃がん　術後再発　 • 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた • 化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた • 患者は2週間後に、病状の進行にともないADLが低下、通院が困難な状況になった

22. 退院前カンファレンスって何ですか？ FAQ • 在宅での療養が円滑に行えるように、患者・家族・主治医・訪問看護師・MSWなどが集まり、情報の共有や緊急時の対応などを話し合うこと

23. 退院前カンファレンスって何ですか？ FAQ • 退院時共同指導料加算（2008年4月～） • 在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴くことができる • 在宅医（1000点/回・1回に限定） • 訪問看護師（600点/回・終末期の悪性腫瘍の患者に限って2回まで可能）

24. 病院から在宅へスムースに移すポイント FAQ • 患者や家族の希望を明らかにする • 患者をとりまく介護力（チーム力）を評価する • 家の構造・患者や家族の生活パターン・援助者の有無などの情報をえる • 入院中から在宅でも可能なシンプルな医療を行う 持続注射→経口・坐薬・皮下注射などへの変更 • 在宅へ戻ったときをイメージしながら、家族を交えて必要な介助方法を教育する 体位交換・清拭・移動介助・食事介助・服薬管理　など • ケアマネージャー・MSW・訪問看護師らと早期に連絡をとり合い情報を共有する