PARALYSIE DES COUPOLES Diaphragmatiques

1. PARALYSIE DES COUPOLES Diaphragmatiques Melle BARROSO Laura Melle SOYMIE Alice IDE Clinique Ambroise Paré, Neuilly sur Seine

2. Plan • Introduction • Anatomie physiologie • Cause de la paralysie • Diagnostic • Rôle de l’IDE • Le traitement • Rôle du kinésithérapeute • Devenir du patient • Conclusion

3. INTRODUction Depuis plusieurs années dans notre établissement, nos chirurgiens cardiaques pratiquent des pontages aorto-coronariens grâce au prélèvement des artères mammaires.

4. introduction • Depuis cette pratique, nous avons constaté que certains de ces patients développaient une paralysie des coupoles diaphragmatiques en post-chirurgie  .

5. Anatomie physiologie • Le diaphragme ● Est un muscle digastrique qui sépare le thorax de l'abdomen. ● Est une cloison mince, large et mobile, formée de 2 coupoles et traversée par des éléments vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice versa. ● Est le principale muscle de la respiration

6. Mouvement du Diaphragme

7. ANATOMIE PHYSIOLOGIE • Le nerf phrénique ● Se situe entre la troisième et la cinquième vertèbre cervicale. ● Descend le long du thorax pour innerver la plèvre médiastinale qui enveloppe les poumons et le péricarde, avant de rejoindre le diaphragme. ● Au nombre de deux: -droit descend entre la plèvre et le péricarde -gauche contourne l'apex du cœur. Favorise la contraction et la décontraction du diaphragme

8. Anatomie physiologie

9. anatomie physiologie • Artères mammaires

10. cause de la paralysie • Lésions du nerf: ●Section lors du prélèvement des artères mammaires ●Etirement dû aux écarteurs ●Utilisation de la glace pilée pour la cardioplégie pendant la CEC (de – en – utilisé)

11. DIAGNOSTIc ● Asymptomatique en cas de paralysie unilatérale ● Post op immédiat sans difficulté: - Extubation post op sans complication - Pas de signe clinique - Patient stable ● Décompensation à J1/J3

12. DIAGNOSTIC • SIGNES CLINIQUES ●Dyspnée: +/- d’effort ●Tachypnée ●Orthopnée ●Signes d’hypercapnie: sueurs, agitation ou légère somnolence ●Respiration avec les muscles intercostaux (muscles accessoires): balancement thoraco-abdominal. ●Désaturation ( +/- franche)

13. diagnostic • Gaz du sang ●Hypercapnie PCO2: supérieure à 40 mm hg ●Hypoxémie PO2: inférieure à 60 mm hg

14. DIAGNOSTIC • Imagerie ●Radio thorax Surélévation des coupoles : unilatérale ou bilatérale ●Radioscopie des coupoles (peu pratiquée)

15. RADIO THORACIQUE H+4

16. Radio thoracique J+2

17. DIAGNOSTIC ● Echographie des coupoles diaphragmatiques :Amplitude , degré de la paralysie

18. ECHOGRAPHIE COUPOLE DROITE

19. Echographie coupole gauche

20. Rôle de l’infirmier • Identifier les premiers signes évoquant une paralysie • Informer l’équipe médicale afin d’établir le diagnostic • Mettre en œuvre le traitement et mise en place de la collaboration avec les kinés

21. RÔLE INFIRMIER • Signes cliniques: ● Sueurs,agitation,somnolence avec réponse à la stimulation verbale ● Asthénie ● Ressenti du patient: « ne pas pouvoir respirer à fond » ● Dyspnée d’effort ● Encombrement bronchique • GDS ●Surveillance Po2 et PCo2

22. RÔLE INFIRMIER • Amélioration de l’état général du patient ●Mettre le patient assis le plus longtemps et le plus souvent possible ●Sevrage de l’oxygène ●Mise en place de la BIPAP ●Kiné respiratoire importante

23. Le traitement • La BIPAP ●Matériel de ventilation non invasive

24. TRAITEMENT : BIPAP • Sur prescription médicale: -PEP (pression expiratoire positive) entre 5 et 7. -AI (aide inspiratoire) selon la tolérance du patient. • Prestation et réglage de la machine fait par une société extérieure. • Education thérapeutique faite par le prestataire en collaboration avec les infirmiers.

25. Traitement : bipap et patient • Patient/BIPAP ●Bonne tolérance ●Pas de sécheresse nasale, ni buccale car présence d’humidificateur ●Machine silencieuse

26. TRAITEMENT : bipap ● Matériel adapté à la morphologie du patient Pas de fuite Pas d’escarre

27. RÔLE DU KINe • Exercice respiratoire pour récupérer une meilleure amplitude respiratoire et travailler les muscles du diaphragme. - Exercice de la « bouteille » - Exercice qui consiste à lever et baisser les bras afin de mobiliser le diaphragme. - Décubitus latéral afin de stimuler une coupole diaphragmatique (en fonction de la tolérance du patient due à la chirurgie cardiaque)

28. Devenir • Récupération complète ou semi complète en fonction de l’étirement du nerf. ≈1cm/mois • Généralement 6 mois. • Départ en convalescence. • Suivi de la machine et du prestataire après l’hospitalisation.

29. devenir • Récupération semi complète en cas de section unilatérale du nerf: Dyspnée d’effort

30. DEVENIR • Aucune récupération en cas de section totale du nerf: ● VNI et non BIPAP ●Trachéotomie ± définitive ●Pneumopathie induite par la ventilation invasive(incapacité à expectorer) ●Transfert du patient vers des établissements capable d’améliorer la ventilation ou décès du patient.

31. Conclusion • La paralysie des coupoles peut rallonger le temps d’hospitalisation du patient en fonction de l’atteinte nerveuse et peut induire des modifications des actes de la vie quotidienne. • Très peu d’étude sur le sujet

32. ETUDE ●La clinique Ambroise Paré a vu le nombre de CEC augmenter de 42% en moins de dix ans. En 2005:671 CEC EN 2013:954 CEC Etude en cours par nos internes

33. MERCI DE VOTRE ATTENTION