Démarche pluridisciplinaire vers le référencement de nouveaux antibiotiques

1. Démarche pluridisciplinaire vers le référencement de nouveaux antibiotiques Florence Lieutier, CHU de Nice 6 décembre 2007 Marseille

4. Vers le référencement d’un nouvel antibiotique… • Quelle classe d’antibiotique ? • Quel spectre d’action ? • Quelles indications ? • Place dans la stratégie thérapeutique ? • Quel impact économique ?

5. Nouveaux antibiotiques • Anti Gram + • daptomycine (Cubicin*) • Large spectre • ertapénem (Invanz*) • tigecycline (Tygacil*)

6. daptomycine CUBICIN • Premier représentant d’une nouvelle classe d’antibactériens: lipopeptides cycliques, bactéricide • Spectre: uniquement bactéries Gram (+), et particulièrement sur les Staphyclococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) • Indication: traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous • Posologie 4 mg/kg 1 dose / 24h en perfusion IV de 30 minutes • Non recommandé avant 18 ans

7. daptomycine CUBICIN • Excellente activité in vitro contre les bactéries Gram-positif, en particulier SARM et ERV • Nouveau mode d'action • Action bactéricide in vitro rapide • Faible potentiel d’émergence de résistances tant in vitro que pendant l’utilisation clinique • Demi-vie relativement longue, permettant une administration uniquotidienne • Faible potentiel d’interaction médicamenteuse • Facilité d’administration

8. daptomycine CUBICIN • Nombre prévisionnel de patients concernés / an dans l’établissement : moins de 10 • Prix de revient moyen par patient : 88 €/ jour pour un patient de 70 kg, soit 616 € pour 7 jours

9. daptomycine CUBICIN Avis d’experts Dr Thierry Fosse, microbiologiste (CHU de Nice) « La cubicin est un antibiotique à spectre étroit (Gram +) dont le mécanisme d’action est proche de celui des glycopeptides. Cependant ce produit reste actif sur les souches de S.aureus de sensibilité réduites aux glycopeptides (GISA). Hormis cette indication le produit n’a pas d’avantage microbiologique sur les produits concurrents plus anciens et moins coûteux. En particulier des échecs thérapeutiques ont été décrits dans des cas d’endocardite à S.aureus. En raison de la fréquence très faible des GISA ce produit doit être réserver à de rares observations après avis d’expert et réalisation d’une CMI. »

10. ertapénème INVANZ • Famille des carbapénèmes • Bactéricide • Spectre large • Indications AMM  • infections intra-abdominales • pneumonies communautaires • infections gynécologiques aigues • infections de la peau et des tissus mous du pied chez le diabétique. • Adulte et adolescent > 13 ans 1 g IV une fois par jour

11. ertapénème INVANZ • Type de patients concernés : patients requérant un traitement par voie IV, en cas d’infections à bactéries BLSE sensibles à l’ertapenème et notamment lorsqu’il n’existe aucune alternative thérapeutique •  Hospitalisés et ambulatoires • Posologie 1 g /jour • Prix de revient moyen par patient 40€ par jour, soit 280€ pour 7 jours

12. ertapénème INVANZ • Avis d’experts • Dr Thierry Fosse, microbiologiste (CHU de Nice) • « L’ertapénème a un spectre d’activité proche de l’imipénème mais avec des limitations (entérocoque, P.aeruginosa..). La sensibilité à l’ertapénème ne peut être simplement extrapolée à partir d’un autre carbapenéme. • Ce produit semble actif sur les entérobactéries BLSE de type E.coli et Klebsiella mais l’activité est plus limitée sur Enterobacter sp. Produit intéressant sur le plan microbiologique en raison de l’augmentation importante des E.coli BLSE. • Produit à utiliser préférentiellement sur documentation bactériologique ou en première intention selon les indications AMM si l’écologie bactérienne montre une proportion importante d’entérobactéries résistantes. • Dans ce dernier cas une ré-évaluation médico-économique est nécessaire. »

13. tigécycline TYGACIL • 1ere glycylcycline dérivé semi-synthétique des tétracyclines • bactériostatique • Spectre large couvrant des germes à Gram + et à Gram -, aérobies et anaérobies, incluant des bactéries multirésistantes: SARM et entérobactéries BLSE • Espèce naturellement résistante : Pseudomonas aeruginosa

14. Indications thérapeutiques • Tygacil est indiqué depuis mai 2006 dans : • Les infections compliquées de la peau et des tissus mous • Les infections intra-abdominales compliquées • En développement dans : • Les pneumonies communautaires et nosocomiales

15. tigécycline TYGACIL • Posologie : 100 mg en dose de charge, puis 50 mg toutes les 12 heures pendant 5 à 14 jours • Réservé aux hôpitaux • Prix indicatif  • 49 € HT par flacon • CTJ est de 98€ HT

16. tigécycline TYGACIL • Avis d’experts • Dr Thierry Fosse, microbiologiste (CHU de Nice) • La tigécycline est une molécule qui a un mécanisme d’action relativement proche des cyclines mais qui n’est pas ou peu sensible aux mécanismes de résistance touchant cette famille. • spectre très large touchant la plupart des bactéries à Gram + et à Gram – y compris les bactéries multirésistantes (SARM et entérobactéries BLSE). Cependant des résistances ont été décrites et ce produit n’est pas actif sur P.aeruginosa. De plus à l’exception des GRAM+ ou l’activité est relativement constante, la sensibilité sur les GRAM- multirésistants (Klebsiella, Enterobacter..) doit être confirmé par une CMI. • Produit intéressant sur le plan microbiologique mais dont les indications doivent être limités aux cas documentés après avis d’expert en 2ème intention.

17. Modalités de dispensation des nouveaux antibiotiques  Ordonnance antibiotique avec avis CIAI  Indications spécifiques : réservé aux patients requérant un traitement par voie IV, en cas d’infections à bactéries multi-résistantes sensibles et notamment lorsqu’il n’existe aucune alternative thérapeutique  Suivi spécifique prévu: traçabilité des prescriptions et actions dans le dossier patient informatisé

18. Ordonnance nominativeAntibiotiques surveillés :avis CIAI systématique pour 10 antibiotiques de réserve

20. Infectiologue itinérant • Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du • prescripteur • pharmacien • Ou microbiologiste Pharmacien - validation des prescriptions - adéquation avec les données microbiologiques • CELLULES INTERVENTIONNELLES • ANTI-INFECTIEUX • ET ANTIFONGIQUES • Pharmacologue Pharmacovigilance • Mise à disposition de dosages médicamenteux • Conseils d’expert • Microbiologiste • mise à disposition de documentation microbiologique • Alertes BMR • - conseil et intervention d’expert Hygiéniste Respect des règles d’hygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO